社 區(qū) 護(hù) 理 學(xué)

王志穩(wěn)

(北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100083)

·講 座·

社 區(qū) 護(hù) 理 學(xué)

王志穩(wěn)

(北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100083)

社區(qū)護(hù)理； 疼痛； 呼吸困難

Community nursing; Pain； Dyspnea

社區(qū)常見癥狀護(hù)理

2 疼痛

2.3 判斷是否需要轉(zhuǎn)診 對(duì)病情危急或原因不明的疼痛病人，可安排病人進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

2.3.1 病情危急 例如腦血管病變、顱內(nèi)感染、心肌梗死、氣胸、急腹癥等，應(yīng)盡快安排病人轉(zhuǎn)診。

2.3.2 可疑為腫瘤 例如顱內(nèi)占位性病變、肺癌、食管癌、腹腔內(nèi)腫瘤等，應(yīng)建議病人到腫瘤專科醫(yī)院做進(jìn)一步檢查。

2.3.3 原因不明的頭痛 應(yīng)建議病人到上級(jí)醫(yī)院做進(jìn)一步檢查，以尋找病因。

2.4 社區(qū)對(duì)癥處理 對(duì)病因明確或無潛在疾病危險(xiǎn)的疼痛，尤其是慢性疼痛病人，可在遵醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)因治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)情況聯(lián)合使用藥物和非藥物止痛措施。

2.4.1 非藥物止痛措施 適用于輕度疼痛，也可作為藥物止痛法的輔助療法。

2.4.1.1 物理療法 可使用冷敷、熱敷等措施。例如牙痛、軟組織扭傷或挫傷早期(48 h內(nèi))，可使用冷敷；慢性腰背痛、關(guān)節(jié)痛等，可使用熱敷。

2.4.1.2 針灸療法 根據(jù)疼痛的部位，針刺不同的穴位以達(dá)到止痛目的，尤其對(duì)神經(jīng)痛效果好。

2.4.1.3 分散注意力 (1)參加有興趣的活動(dòng)：如聊感興趣的話題、唱歌、看喜歡的電視、下棋等。對(duì)兒童來說，家長(zhǎng)的愛撫、微笑，有趣的故事、玩具等都能有效地轉(zhuǎn)移注意力。(2)音樂：優(yōu)美的旋律對(duì)緩解疼痛、減輕焦慮等有很好的效果。應(yīng)注意根據(jù)病人的不同特點(diǎn)和喜好，選擇不同類型的音樂。(3)深呼吸：指導(dǎo)病人進(jìn)行有節(jié)奏的深呼吸，用鼻深吸氣，然后慢慢從口將氣呼出，反復(fù)進(jìn)行。(4)有節(jié)律按摩：囑病人雙眼凝視一個(gè)定點(diǎn)，引導(dǎo)病人想象物體的大小、形狀、顏色等。同時(shí)在病人疼痛部位或身體某一部分皮膚上作環(huán)形按摩。(5)松弛療法：指導(dǎo)病人集中注意力，放松全身肌肉，可減輕疼痛強(qiáng)度，增加對(duì)疼痛的耐受力。有規(guī)律的放松對(duì)于慢性疼痛引起的疲倦和肌肉緊張效果明顯。(6)誘導(dǎo)性想象：指導(dǎo)病人集中注意力，想象一個(gè)意境或風(fēng)景，并想象自己身處其中，也可在磁帶誘導(dǎo)下一步步進(jìn)行，可起到松弛和減輕疼痛的作用。

2.4.1.4 促進(jìn)舒適 根據(jù)疼痛的部位，協(xié)助病人采取恰當(dāng)?shù)淖藙?shì)，適時(shí)變換體位或適當(dāng)活動(dòng)；此外，保持環(huán)境安靜，避免大聲開關(guān)門、腳步聲、電視聲等噪音；防止房間內(nèi)光線過強(qiáng)。

2.4.1.5 心理安慰 有些病人擔(dān)心別人對(duì)自己在疼痛時(shí)的行為反應(yīng)不理解，或不能接納他的困境，從而引起不安和焦慮，加重疼痛程度。應(yīng)對(duì)病人的疼痛表示理解和關(guān)心，鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛的感受。

2.4.2 藥物止痛措施 是目前解除疼痛的重要措施之一。對(duì)于輕、中度疼痛，可使用阿司匹林、布洛芬等藥物止痛。對(duì)于癌癥疼痛，目前普遍使用WHO所推薦的三階梯止痛方案。(1)第一階段：主要針對(duì)輕度疼痛?？蛇x用非阿片類藥物，如阿司匹林、布洛芬。(2)第二階段：主要針對(duì)中度疼痛。若用非阿片類藥物止痛無效，可選用弱阿片類藥物，如可待因。(3)第三階段：主要用于重度和劇烈疼痛?？蛇x用強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡、哌替啶。(4)輔助用藥：在癌痛治療中，常采取聯(lián)合用藥的方法，即加用一些輔助藥以減少主藥的用量和副作用。常用輔助藥有：非甾體抗炎藥，如阿司匹林類；弱安定類，如地西泮、艾司唑侖；強(qiáng)安定類，如氯丙嗪；抗抑郁藥，如阿米替林。

使用藥物止痛措施時(shí)，應(yīng)注意下列問題：(1)在診斷未明確前，不宜使用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋癥狀，貽誤診治。(2)對(duì)慢性疼痛者，應(yīng)掌握疼痛發(fā)作的規(guī)律，最好在疼痛發(fā)生前給藥，這比疼痛發(fā)生后給藥效果好、用量小。(3)應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)、按量使用鎮(zhèn)痛藥物，指導(dǎo)家屬了解各類止痛藥的副作用，并學(xué)會(huì)觀察。(4)使用藥物止痛法時(shí)，注意輔以非藥物止痛法。(5)用藥后20～30 min評(píng)估止痛效果。(6)當(dāng)疼痛緩解時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥，避免耐受性和成癮。

3 呼吸困難

呼吸困難(dyspnea)指病人感到空氣不足、呼吸費(fèi)力?？陀^表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力，可伴有呼吸頻率、深度和節(jié)律異常，重者可出現(xiàn)端坐呼吸、鼻翼扇動(dòng)、張口呼吸、發(fā)紺等。呼吸困難嚴(yán)重者可危及生命。因此，社區(qū)護(hù)士應(yīng)識(shí)別呼吸困難的常見病因和危重程度，盡快給予急救和緩解措施，并做好適時(shí)轉(zhuǎn)診。

3.1 評(píng)估呼吸困難的發(fā)作特點(diǎn)和程度 呼吸困難的發(fā)作急緩、持續(xù)時(shí)間、危重程度、發(fā)作的誘發(fā)因素、伴隨癥狀等信息有助于明確病因，并為進(jìn)一步采取處理措施和轉(zhuǎn)診提供依據(jù)。

3.1.1 發(fā)作急緩和持續(xù)時(shí)間 若在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生的呼吸困難，很可能是支氣管哮喘、肺水腫、氣胸等引起；數(shù)天或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)的呼吸困難，常與心力衰竭、胸腔積液等有關(guān)；持續(xù)時(shí)間超過數(shù)月或數(shù)年，常與慢性阻塞性肺疾病、肺動(dòng)脈高壓等有關(guān)。

3.1.2 呼吸困難的程度 一般通過呼吸困難對(duì)日常生活活動(dòng)的影響來評(píng)估。

3.1.2.1 輕中重分類法 即分為輕、中、重三度。(1)輕度：中度和重度體力活動(dòng)時(shí)才引起呼吸困難。(2)中度：輕度體力活動(dòng)時(shí)引起呼吸困難。(3)重度：休息時(shí)也出現(xiàn)呼吸困難。

3.1.2.2 五度分類法 見表1。

表1 呼吸困難程度與日常生活活動(dòng)關(guān)系的五度分類法

3.1.2.3 發(fā)作誘因 詢問呼吸困難與活動(dòng)、體位的關(guān)系；有無呼吸道感染、吸入花粉或特殊氣體、勞累等誘因；有無呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病等。

3.1.2.4 伴隨癥狀與體征 (1)胸痛：呼吸困難伴胸痛，可見于大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、肺梗死等。(2)發(fā)熱：呼吸困難伴發(fā)熱，常見于呼吸道感染性疾病。(3)咳嗽、咳痰：呼吸困難伴咳嗽、咳痰，可見于慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、急性左心衰竭、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。(4)意識(shí)障礙：呼吸困難伴意識(shí)障礙，可見于腦出血、腦膜炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、急性中毒等。

3.2 分析呼吸困難的病因 呼吸困難可由多種病因引起。常見的有肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、血源性呼吸困難、神經(jīng)源性呼吸困難、精神因素所致呼吸困難。

3.2.1 肺源性呼吸困難 由呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣和(或)換氣障礙，導(dǎo)致缺氧和(或)二氧化碳濃度增高，而引起呼吸困難。可分為三種類型。

3.2.1.1 吸氣性呼吸困難 表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力，重者因呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增大，吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，稱為“三凹征”，可伴有高調(diào)吸氣性哮鳴音。見于因炎癥、水腫、腫瘤、異物等引起的喉、氣管、支氣管狹窄或阻塞，如急性喉炎、喉水腫、喉癌、氣管腫瘤、氣管異物等。

3.2.1.2 呼氣性呼吸困難 表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力，呼氣相延長(zhǎng)，常伴有哮鳴音。主要由小支氣管狹窄或痙攣、肺泡彈性減弱所致。見于慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘等。

3.2.1.3 混合性呼吸困難 表現(xiàn)為吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸變淺、頻率增快，常伴有呼吸音減弱或消失。主要因肺部廣泛病變或胸腔病變壓迫肺組織，導(dǎo)致肺呼吸面積減少，影響換氣功能所致。見于大面積肺炎、彌漫性肺纖維化、大量胸腔積液、氣胸等。

(待續(xù))

王志穩(wěn)(1976-)，女，博士，副教授，研究方向：老年護(hù)理，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)與政策，心理能力評(píng)估

R473.2

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.001