血栓彈力圖對腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險評估及指導(dǎo)治療的臨床價值分析

鄭志東，馮 凱

血栓彈力圖對腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險評估及指導(dǎo)治療的臨床價值分析

鄭志東，馮 凱

目的 分析腦梗死復(fù)發(fā)或初發(fā)采用血小板藥物單抗或雙抗治療對血小板抑制效果的影響，復(fù)發(fā)與初發(fā)對藥物抵抗的影響，評價血栓彈力圖對腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險評估以及指導(dǎo)作用的價值。方法 以2014年2月—2016年2月收治的神經(jīng)內(nèi)科腦梗死病人作為研究對象，入選174例，初發(fā)腦梗死病人72例納入初發(fā)組，復(fù)發(fā)腦梗死病人102例納入復(fù)發(fā)組；單獨應(yīng)用阿司匹林腸溶片治療92例(初發(fā)者42例、復(fù)發(fā)者50例)，采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷聯(lián)合治療82例(初發(fā)者30例，復(fù)發(fā)者52例)。在梗死后10 d～14 d進行血栓彈力圖檢查，進行對比研究，分析梗死危險因素。結(jié)果 單抗治療復(fù)發(fā)組與初發(fā)組R、K、α、CI、AA抑制率值水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，復(fù)發(fā)組MA值水平低于初發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；復(fù)發(fā)組發(fā)生阿司匹林抵抗發(fā)生率44.00%(22/50)，高于初發(fā)組11.90%(5/42)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；雙抗治療，復(fù)發(fā)組與初發(fā)組阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗、完全抵抗發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，雙抗治療復(fù)發(fā)組R水平低于初發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，雙抗治療復(fù)發(fā)組與初發(fā)組K、α、MA、CI、AA抑制率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示阿司匹林抵抗[OR=2.676，95%CI(1.104～6.103)，P=0.024]為獨立危險因素。結(jié)論 腦梗死復(fù)發(fā)與阿司匹林抵抗有關(guān)；血栓彈力圖可用于評價抗血小板治療效果，及早發(fā)現(xiàn)阿司匹林抵抗，指導(dǎo)雙抗治療，從而使病人獲益，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。

腦梗死；復(fù)發(fā)；血栓彈力圖；疾病管理

腦血管病是人類死亡三大病因之一，我國因人口老齡化，急性腦血管病發(fā)病率居高不下，且仍呈快速上升趨勢[1]。腦梗死占腦卒中的60%～80%，發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高，已成為人類死亡的首位病因。腦梗死發(fā)病機制較復(fù)雜，與動脈粥樣硬化、脂質(zhì)斑塊脫落、血小板激活、血栓形成等因素有關(guān)，及時有效地糾正血液高凝狀態(tài)、抗血栓與抗纖維蛋白是治療腦梗死的關(guān)鍵措施[2-3]。循證研究顯示，卒中單元、溶栓、抗血小板、抗凝是治療腦梗死有效方法，技術(shù)逐步成熟[4]。但并非所有的病人都能從以上療法中獲益，部分病人可能出現(xiàn)藥物抵抗，影響抗血小板治療效果。血栓彈力圖(TEG)是檢測抗血小板藥物抵抗的重要方法，本次研究擬評價血栓彈力圖對腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險評估以及指導(dǎo)作用的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年2月—2016年2月神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診，急性起病，存在局灶性神經(jīng)功能缺損；②癥狀體征持續(xù)24 h以上；③存在責(zé)任缺血病灶；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性卒中；1周內(nèi)使用非甾體類消炎藥物(除阿司匹林外)、華法林、低分子肝素等影響血小板聚集功能的藥物；有房顫病史，心源性腦栓塞病史；近3個月重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)史；合并其他可能導(dǎo)致凝血功能、出血傾向疾病病人；危重癥，高死亡率風(fēng)險；存在阿司匹林或氯吡格雷禁忌癥；血液病、惡性腫瘤、嚴(yán)重高血壓；合并其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，如慢性心律失常。共入選病人174例，其中男103例，女71例；年齡45歲～81歲(67.1歲±5.3歲)。合并高血壓病103例，糖尿病44例，冠心病43例，吸煙56例，飲酒62例。按照腦梗死發(fā)生次數(shù)，初發(fā)腦梗死72例納入初發(fā)組，復(fù)發(fā)腦梗死102例納入復(fù)發(fā)組。無論是復(fù)發(fā)還是初發(fā)，都給予抗血小板治療。其中選擇單獨應(yīng)用阿司匹林腸溶片治療92例(初發(fā)者42例、復(fù)發(fā)者50例)，采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷聯(lián)合治療82例(初發(fā)者30例、復(fù)發(fā)者52例)。

1.2 方法 兩組均給予抗血小板聚集治療，在治療后10 d～14 d檢測血小板功能狀態(tài)，在接受規(guī)范的抗血小板治療后7 d，也就是距離發(fā)病10 d～14 d內(nèi)，抽取空腹靜脈血，肝素抗凝管、枸櫞酸鈉抗凝管各3 mL，混勻。送實驗室檢查，進行血栓彈力圖(TEG)檢查。檢測采用Haemonetics公司提供的TEG血小板圖系統(tǒng)，采用配套的血小板試劑盒檢測?？诜⑺酒チ趾骉EG花生四烯酸(AA)聚集率>50%，即AA抑制率<50定義為阿司匹林抵抗(AR)，AA抑制率>50%定義為阿司匹林敏感(AS)，口服雙藥治療TEg花生四烯酸(AA)抑制率<50%定位為阿司匹林抵抗(AR)，腺苷二磷酸(ADP)抑制率<30%定義為氯吡格雷抵抗(CR)，同時滿足則定義為血小板完全抵抗。檢測指標(biāo)包括：凝固時間(K)，a角(反映纖維蛋白原水平)，MA最大振幅(反映血凝塊強度的纖維蛋白、血小板水平)，綜合凝血指數(shù)(CI)。

2 結(jié) 果

2.1 阿司匹林單獨治療初發(fā)及復(fù)發(fā)與TEG參數(shù)、生化阿司匹林抵抗的相關(guān)性 單抗治療復(fù)發(fā)組與初發(fā)組R、K、α、CI、AA抑制率值水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，復(fù)發(fā)組MA值水平低于初發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。復(fù)發(fā)組生化阿司匹林抵抗發(fā)生率44.00%(22/50)，高于初發(fā)組11.90%(5/42)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 復(fù)發(fā)組與初發(fā)組TEG參數(shù)水平對比(±s)

2.2 聯(lián)合用藥初發(fā)及復(fù)發(fā)與TEG參數(shù)、抗血小板藥物抵抗的相關(guān)性 復(fù)發(fā)組與初發(fā)組聯(lián)合用藥阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗、完全抵抗發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 雙抗治療復(fù)發(fā)組與初發(fā)組抗血小板藥物抵抗發(fā)生情況 例(%)

雙抗治療復(fù)發(fā)組R水平低于初發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，雙抗治療復(fù)發(fā)組與初發(fā)組K、α、MA、CI、AA抑制率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 雙抗治療復(fù)發(fā)組與初發(fā)組TEG參數(shù)水平(±s)

2.3 多因素Logistic回歸分析 以性別、年齡、高血壓病、糖尿病、冠心病、吸煙、飲酒、阿司匹林抵抗作為自變量，是否為腦梗死復(fù)發(fā)作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示阿司匹林抵抗[OR=2.676，95%CI(1.104～6.103)，P=0.024]成為獨立危險因素。

3 討 論

抗血小板治療是腦梗死治療的重要方法，目前可供選擇的藥物為阿司匹林、氯吡格雷等，兩者均被廣泛用于抗血小板治療，適應(yīng)證包括PCI術(shù)、急性心肌梗死、腦梗死[5]。阿司匹林是一種歷史悠久的非甾體類抗炎藥物，療效肯定，價格低廉，病人認(rèn)知程度較高，許多病人仍長期服用阿司匹林，但近年來有關(guān)其不良反應(yīng)的報道越來越多，與消化道出血、腦出血關(guān)系密切[6-7]。氯吡格雷是一種新型的噻吩吡啶類衍生物，半衰期短，可選擇性、不可逆性抑制二磷酸腺苷與血小板受體結(jié)合，抗血小板作用強。臨床通過采用單獨應(yīng)用阿司匹林雙聯(lián)治療，雙聯(lián)治療會增加出血并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，增加費用負(fù)擔(dān)[8-9]。合理應(yīng)用兩種藥物非常必要。本研究顯示，阿司匹林抵抗[OR=2.676，95%CI(1.104～6.103)，P=0.024]成為腦梗死復(fù)發(fā)的獨立危險因素，故排除費用因素考慮，準(zhǔn)確的預(yù)測阿司匹林抵抗是合理應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷的關(guān)鍵。

研究顯示，單抗治療復(fù)發(fā)組與初發(fā)組R、K、α、CI、AA抑制率值水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，復(fù)發(fā)組MA值水平低于初發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示MA可能在復(fù)發(fā)預(yù)測方面具有一定的意義。MA反映血凝塊的強度，與血小板水平關(guān)系密切，提示復(fù)發(fā)病人的血小板水平相對偏低。需注意的是，無論是復(fù)發(fā)還是初發(fā)者，在治療后各項指標(biāo)都處于正常水平，凝血、纖溶系統(tǒng)功能處于正常水平，無需進行常規(guī)抗凝治療，這可能與排除了心源性梗死等特殊類型梗死病人有關(guān)。對于普通的腦梗死病人給予抗血小板治療可滿足需求。復(fù)發(fā)組生化阿司匹林抵抗發(fā)生率44.00%(22/50)，高于初發(fā)組11.90%(5/42)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。復(fù)發(fā)組的阿司匹林抵抗因素較復(fù)雜，目前關(guān)于阿司匹林的抵抗機制研究較多，普遍認(rèn)為年齡、遺傳易感性、環(huán)境因素可能起到獨立因素，劑量不足，生物利用率低，服藥依從性差，相關(guān)基因改變，其他途徑激活血小板都可能引起阿司匹林抵抗，如潛在的血管性損傷，有報道顯示應(yīng)激反應(yīng)可增加 TXA2生成，影響抗血小板治療效果[10-11]。對腦梗死病人而言，使用血栓彈力圖有助于直接分析阿司匹林抗血小板效果，消除其他干擾因素的影響，指導(dǎo)用藥[12]。當(dāng)然，即使未發(fā)生阿司匹林抵抗也不可忽視，阿司匹林抵抗是動態(tài)變化的過程中，其并無明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)，血小板抑制率的影響因素較多。雙抗治療也可能存在完全抵抗，血栓彈力圖有助于及早發(fā)現(xiàn)完全抵抗，調(diào)整治療策略，通過更換或加用其他類型的抗血小板制劑，控制治療合并癥，使病人獲益，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險[13-15]。

腦梗死復(fù)發(fā)與阿司匹林抵抗有關(guān)；血栓彈力圖可用于評價抗血小板治療效果，及早發(fā)現(xiàn)阿司匹林抵抗，指導(dǎo)抗血小板治療，從而使病人獲益，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。

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(本文編輯王雅潔)

北京市順義區(qū)醫(yī)院(北京 101300)，E-mail：medzheng@163.com

信息：鄭志東，馮凱.血栓彈力圖對腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險評估及指導(dǎo)治療的臨床價值分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1921-1923.

R743.3 R255.2

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10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.037

1672-1349(2017)15-1921-03

2017-05-17)