128層螺旋CT血管成像技術(shù)在主動(dòng)脈夾層中的臨床應(yīng)用

侯建平，趙 杰

128層螺旋CT血管成像技術(shù)在主動(dòng)脈夾層中的臨床應(yīng)用

侯建平1，趙 杰2

目的 探討128層螺旋CT血管成像(CTA)在診斷主動(dòng)脈夾層中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2014年1月—2016年12月臨床懷疑主動(dòng)脈夾層的病人34例。所有病例均選用容積再現(xiàn)(VR)、多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(CPR)等技術(shù)進(jìn)行分析。結(jié)果 CTA可以清晰顯示主動(dòng)脈夾層類型、累及范圍、破口位置、受累血管等，為臨床提供詳細(xì)、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)；本組34例病例中，Stanford A型3例，Stanford B型21例，陰性10例。結(jié)論 128層螺旋CT血管成像檢查是一種有效的檢查方法，對(duì)于主動(dòng)脈夾層的診斷及治療計(jì)劃的選擇有著重要的應(yīng)用價(jià)值。

主動(dòng)脈；夾層動(dòng)脈瘤；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

主動(dòng)脈夾層又稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是一種特殊類型的動(dòng)脈瘤，其發(fā)病迅速，在最初起病的48 h內(nèi)，每小時(shí)的死亡率高達(dá)1.4%[1]，嚴(yán)重威脅著病人的生命安全，需要早診斷、早治療，但長期以來由于對(duì)主動(dòng)脈夾層的診治缺乏足夠的重視，加之基層醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)不足、設(shè)備更新緩慢，故經(jīng)常漏診、誤診。128層螺旋CT具有掃描速度快、層厚薄、檢查時(shí)間短、獲取的影像有較高的時(shí)間和空間分辨率等優(yōu)點(diǎn)，并可以通過VR、MPR、MIP等多種技術(shù)較好顯示病變，其在主動(dòng)脈夾層的診斷及治療中的應(yīng)用越來越廣泛。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月—2016年12月臨床懷疑主動(dòng)脈夾層的病人，排除因呼吸運(yùn)動(dòng)偽影、無法移除的金屬偽影、循環(huán)異常等造成圖像質(zhì)量較差者，選取圖像質(zhì)量較佳者共34例，其中男性20例，女性14例，年齡33歲～65歲，平均47.3歲。主要臨床癥狀表現(xiàn)為突發(fā)胸背痛17例，胸憋氣短4例，腹痛2例，惡心嘔吐伴腹痛1例。

1.2 128層螺旋CT檢查方法 采用Philips Ingenuity Family 64排128層螺旋CT機(jī)。病人取仰臥位，雙手上舉，連接單筒高壓注射器。囑病人平靜呼吸，注意跟隨錄音做憋氣動(dòng)作。首先掃定位像以確定掃描范圍(上自胸廓入口處，下至雙側(cè)股動(dòng)脈上段)，然后選取升主動(dòng)脈為感興趣區(qū)，采用高壓注射器以5.0 mL/s的流率在肘前靜脈注入90 mL非離子型對(duì)比劑。注射對(duì)比劑的同時(shí)在升主動(dòng)脈監(jiān)測CT值，當(dāng)CT值超過100HU時(shí)，自動(dòng)觸發(fā)掃描。掃描方向自上而下，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mAs。

1.3 圖像的后處理方法 重建層厚1.0 mm，將重建薄層圖像調(diào)入分析軟件，主要觀察軸位圖像，并輔助以冠狀位、矢狀位及斜位圖像，應(yīng)用VR、MPR、MIP等技術(shù)進(jìn)行圖像后處理，重點(diǎn)觀察主動(dòng)脈夾層破口位置、累及范圍及大分支受累情況，如為Standford B型，測量破口至左鎖骨下動(dòng)脈開口的距離，見圖1①；另外需測量雙側(cè)股淺動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈的內(nèi)徑，以便輔助臨床醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)的選擇。

2 結(jié) 果

CTA可以清晰顯示主動(dòng)脈夾層類型、累及范圍、破口位置、受累血管以及相關(guān)血管內(nèi)徑等，為臨床提供詳細(xì)、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。本組34例病例中，Stanford A型3例，見圖1②，Stanford B型21例，陰性10例；累及腹主動(dòng)脈22例，單純累及胸主動(dòng)脈2例；累及雙側(cè)髂總動(dòng)脈15例，右側(cè)髂總動(dòng)脈3例，左側(cè)髂總動(dòng)脈6例；累及腹腔干2例，腸系膜上動(dòng)脈1例，見圖1③，右側(cè)腎動(dòng)脈2例，左側(cè)腎動(dòng)脈3例，見圖④。

注：①為主動(dòng)脈夾層破口至左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口的距離；②為Standford A型夾層累及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈；③為主動(dòng)脈夾層累及腸系膜上動(dòng)脈；④為主動(dòng)脈夾層累及左側(cè)腎動(dòng)脈 ⑤為主動(dòng)脈心包積液；⑥為VR技術(shù)示主動(dòng)脈夾層累及腎動(dòng)脈

圖1 螺旋CT血管成像成像圖

3 討 論

3.1 主動(dòng)脈夾層的臨床特征及誤診分析 主動(dòng)脈夾層是指由于各種原因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變，血液通過內(nèi)膜破口進(jìn)入內(nèi)膜與中膜間，致內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在主動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔，從而導(dǎo)致一系列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。主動(dòng)脈夾層發(fā)病急、進(jìn)展迅速、死亡率高，未經(jīng)治療的主動(dòng)脈夾層病人中，約74%的病人在2周內(nèi)死于并發(fā)癥[2]。

由于主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且可同時(shí)累及多個(gè)血管、器官，其并發(fā)癥同時(shí)存在，更增加了診斷的難度，容易導(dǎo)致誤診、漏診。其典型表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”疼痛，有瀕死感，常伴有大汗、惡心等，有時(shí)可出現(xiàn)暈厥；而不典型AD則表現(xiàn)隱匿，需要與多種急癥進(jìn)行鑒別：①急性心肌梗死。主動(dòng)脈夾層的胸痛多為突發(fā)劇痛，持續(xù)不緩解，與急性心肌梗死時(shí)的胸痛呈進(jìn)行性加重不同，其往往有遷移的特征，提示夾層進(jìn)展的途徑。②主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。目前認(rèn)為其發(fā)病原因可能系夾層造成瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累，或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致，易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。③心包炎。當(dāng)病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起心包積液，見圖⑤或主動(dòng)脈夾層短暫破裂、滲漏造成心包積血時(shí)，臨床上可能會(huì)誤診為心包炎。⑤腦血管意外。當(dāng)夾層累及無名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如神志異常、昏迷、偏癱、截癱、抽搐等，需要與動(dòng)脈粥樣硬化引起的腦血管意外相鑒別。⑥腎血管性高血壓、腎衰。若主動(dòng)脈夾層累及腎動(dòng)脈引起相應(yīng)癥狀時(shí)，需要與腎動(dòng)脈狹窄性高血壓相鑒別,見圖1⑥。此外，由于夾層累及血管不同，還可能出現(xiàn)其他多種表現(xiàn)。如聲音嘶啞、上呼吸道阻塞、吞咽困難、咳血或嘔血等。

3.2 主動(dòng)脈夾層的影像學(xué)檢查方法 目前臨床上用于檢查主動(dòng)脈夾層的方法有DSA、CTA、MRA、彩超等。過去DSA一直作為診斷主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性和特異性為88%和95%[3]，但由于DSA是一項(xiàng)侵襲性檢查，存在一定的危險(xiǎn)性，現(xiàn)一般作為治療方法。彩超雖然價(jià)格相對(duì)較低、操作簡便且沒有損傷，但其靈敏度及特異性均較低，尤其在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情況下，其診斷的準(zhǔn)確性更低；近年來，血管內(nèi)超聲(IVUS)發(fā)展迅速，其能夠確定病變主動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層分離范圍，特異性和敏感性均接近100%，對(duì)夾層真假腔的分辨率及內(nèi)膜破口的檢出率均高于DSA[4]；但費(fèi)用較高，準(zhǔn)備時(shí)間較長，使其應(yīng)用受限。MRA無創(chuàng)，可任意角度顯示病變，特異性和敏感性均接近100%，但其檢查耗時(shí)較長，有特殊器械植入者為禁忌，需要病人很好的配合，且搶救設(shè)備無法進(jìn)入，臨床應(yīng)用受限。

MSCTA由于其實(shí)現(xiàn)了容積掃描，掃描速度快、輻射劑量少，圖像質(zhì)量提高很多，并且創(chuàng)傷小，已經(jīng)得到了臨床醫(yī)生認(rèn)可，成為可替代DSA的首選無創(chuàng)檢查手段，而且CTA能顯示主動(dòng)脈夾層類型、累及范圍、破口位置、受累血管以及相關(guān)血管內(nèi)徑等，也能顯示病變與周圍組織的關(guān)系，為臨床的診斷及治療提供更多的信息。

隨著計(jì)算機(jī)硬件及軟件技術(shù)的更新，CT掃描速度提高，范圍加大，使得CTA受呼吸偽影的影響越來越小，對(duì)主動(dòng)脈夾層的分析更加精準(zhǔn)；在掃描中采用了團(tuán)注自動(dòng)監(jiān)測技術(shù)，更準(zhǔn)確的把握延遲時(shí)間，在主動(dòng)脈達(dá)到峰值時(shí)采集圖像。而多種后處理方式可以滿足從各方面了解目標(biāo)血管：MIP應(yīng)用最廣泛，可清晰地顯示出破口位置及數(shù)量、累及范圍，其缺點(diǎn)是無法觀察管壁的改變，缺乏血管間的三維空間關(guān)系，三維立體感不強(qiáng)；VR技術(shù)三維立體效果好，見圖1⑥，旋轉(zhuǎn)后方向感強(qiáng)，可以三維立體顯示主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂部位，具有處理速度快、圖像質(zhì)量高的優(yōu)勢， 已成為觀察血管病變的主要后處理技術(shù)，缺點(diǎn)是對(duì)一些小病灶容易漏診，且無法完成對(duì)病變的精確測量，誤差較大；MPR技術(shù)可以隨意調(diào)整顯示角度，彌補(bǔ)了橫斷層面觀察的局限性，對(duì)于尋找破口位置并進(jìn)行精確測量有重要價(jià)值，非常適合用來指導(dǎo)主動(dòng)脈夾層的手術(shù)方式選擇。

3.3 主動(dòng)脈夾層的CTA表現(xiàn) 主動(dòng)脈夾層在CTA中的表現(xiàn)為升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈根部(Standford A型)、主動(dòng)脈弓后部降主動(dòng)脈以遠(yuǎn)(Standford B型)處的撕脫內(nèi)膜片，并向下延伸，軸位圖像上可見主動(dòng)脈內(nèi)分隔為真、假兩腔，假腔一般密度等于或低于真腔密度，而真、假兩腔的大小則取決于二者的壓力差；若內(nèi)膜有鈣化斑塊的，可見隨內(nèi)膜移位至中心部位；在上端破口之外，下方的內(nèi)膜亦可見內(nèi)膜局部斷裂，真、假兩腔局限性相通。隨著發(fā)病時(shí)間的延長，假腔密度逐漸減低，甚至形成血栓，表現(xiàn)為低密度影完全填充。

通過VR、MIP、MPR等后處理技術(shù)的應(yīng)用，可以更加直觀的觀察到主動(dòng)脈的真、假兩腔以及旋轉(zhuǎn)走行的內(nèi)膜片影，同時(shí)顯示多處內(nèi)膜破口及受累血管。另外CTA可以顯示主動(dòng)脈周圍的情況，近年來發(fā)現(xiàn)，腹主動(dòng)脈瘤慢性滲漏可表現(xiàn)出主動(dòng)脈周圍間隙的廣泛纖維化與粘連，下腔靜脈、輸尿管可受壓牽扯狹窄，但其沒有強(qiáng)化的纖維腫塊存在，與特發(fā)性腹膜后纖維化不同[5]。

128層螺旋CT血管成像作為一種相對(duì)無創(chuàng)、安全可靠的血管檢查技術(shù)可以直觀、立體地顯示血管情況， 并能運(yùn)用各種后處理技術(shù)對(duì)主動(dòng)脈夾層進(jìn)行多角度分析， 能清晰顯示主動(dòng)脈夾層類型、累及范圍、破口位置、受累血管以及相關(guān)血管內(nèi)徑等，為臨床提供詳細(xì)、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，是一種有效的檢查方法，對(duì)于主動(dòng)脈夾層的診斷及治療計(jì)劃選擇有著重要的應(yīng)用價(jià)值。

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(本文編輯王雅潔)

1.山西省河津市人民醫(yī)院(山西河津043300)；2.山西省人民醫(yī)院

趙杰，E-mail:zhaojiexiesi@163.com

信息：侯建平，趙杰.128層螺旋CT血管成像技術(shù)在主動(dòng)脈夾層中的臨床應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1949-1951.

R817.4 R543.1

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.049

1672-1349(2017)15-1949-03

2017-06-03)