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    經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖在隱源性缺血性腦卒中病人檢測卵圓孔未閉的應(yīng)用價(jià)值

    2017-09-03 10:28:44胡新玲李天亮張曉麗司雪霏白鴻暉陳慶常
    關(guān)鍵詞:房間隔圓孔食道

    胡新玲,李天亮,張曉麗,司雪霏,白鴻暉,陳慶常

    經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖在隱源性缺血性腦卒中病人檢測卵圓孔未閉的應(yīng)用價(jià)值

    胡新玲,李天亮,張曉麗,司雪霏,白鴻暉,陳慶常

    目的 探討經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)在隱源性缺血性腦卒中(CS)檢測卵圓孔未閉(PFO)的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析我院神經(jīng)內(nèi)科2013年1月—2016年3月入院并經(jīng)臨床診斷的CS病人19例。所有病人均行頭顱CT或MRI檢查診斷缺血性腦卒中,并行常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)和經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢測,常規(guī)化驗(yàn)、頸動(dòng)脈彩超、下肢靜脈彩超、24 h動(dòng)態(tài)心電圖排除其他明確高危因素。結(jié)果 19例臨床診斷為CS的病人中,TTE檢出5例病人合并PFO(5/19,26.3%),缺損直徑為3.2 mm~5.6 mm。5例PFO病人中3例合并有房間隔膨出瘤(ASA)。TEE檢出13例合并PFO(13/19,68.4%),新增檢出的8例病人,卵圓孔缺損直徑1.6 mm~2.8 mm。13例PFO病人中5例合并有房間隔膨出瘤(ASA)。結(jié)論 在CS病人,TEE診斷PFO的能力優(yōu)于TTE,有助于臨床早期明確病因。

    隱源性缺血性腦卒中; 食道超聲心動(dòng)圖; 卵圓孔未閉

    缺血性腦卒中在我國發(fā)病呈逐年增高趨勢,且具有較高的致殘率,已成為威脅人類健康的主要疾病之一。臨床上,依據(jù)TOAST分型將其按病因分為五類:大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動(dòng)脈閉塞、其他原因?qū)е碌哪X梗死和不明原因腦梗死。未發(fā)現(xiàn)常見致病因素者為不明原因,又稱隱源性缺血性腦卒中(cryptogenic ischemic stroke,CS)[1]。卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)是CS的一個(gè)重要病因[2-3],CS主要發(fā)生于55歲以下中青年病人。隨著經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)的廣泛應(yīng)用,PFO的檢出率大大提高。本研究探討TEE診斷PFO在CS診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 入選對(duì)象 本院神經(jīng)內(nèi)科2013年1月—2016年3月入院的符合標(biāo)準(zhǔn)CS病人19例,男13例,女6例,年齡32歲~63歲,2例>55歲,平均年齡43歲。19例病人中,均無發(fā)病高危因素,如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等。

    1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)頭顱CT或MRI檢查診斷為急性缺血性腦卒中;依據(jù) TOAST 分型為CS;結(jié)合既往病史并經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)心電圖或經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography,TTE)證實(shí)無心房顫動(dòng)、心律失常、心臟瓣膜病、大面積心肌梗死、心房黏液瘤、急性感染性心內(nèi)膜炎等心臟器質(zhì)性疾病。行血常規(guī)和血生化、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血同型半胱氨酸檢查均陰性。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 出血性腦卒中,經(jīng)檢查已明確腦卒中病因者,腦外傷,嚴(yán)重肝、腎臟功能不全,近期嚴(yán)重感染、妊娠、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良性疾病及食管-胃底靜脈曲張者。

    1.4 入院檢查項(xiàng)目 經(jīng)胸常規(guī)超聲心動(dòng)圖,經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖,常規(guī)化驗(yàn),頸動(dòng)脈彩超,下肢靜脈彩超,24 h動(dòng)態(tài)心電圖,頭顱CT或MRI檢查。

    1.5 TEE使用儀器及檢查方法 應(yīng)用Philips iE33超聲診斷儀,食道探頭X7-2。病人禁食、禁飲6 h,檢查前給予10 mL利多卡因膠漿行咽部局麻(有義齒者須卸下),并連接心電圖以觀察心律并監(jiān)護(hù)。病人取左側(cè)臥位,口含張口器,操作者調(diào)節(jié)探頭曲度,通過張口器將探頭送入食管中段,在距門齒30 cm~40 cm處顯示心臟切面,旋轉(zhuǎn)晶片0°~180°多切面觀察,取雙心房水平切面,充分顯示房間隔,觀察卵圓孔瓣以及結(jié)構(gòu),觀察有無房間隔膨出瘤,房間隔有無回聲中斷,結(jié)合彩色多普勒血流顯像(CDFI),觀察房間隔卵圓窩處有無穿隔血流束,以確定是否存在卵圓孔未閉。觀察有無升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、心腔內(nèi)腫瘤或贅生物、左房及左心耳血栓等,并進(jìn)行相關(guān)測量。

    2 結(jié) 果

    19例臨床診斷為CS的病人中,TTE檢出5例病人合并PFO(5/19,26.3%),缺損直徑為3.2 mm~5.6 mm。5例PFO病人中3例合并有房間隔膨出瘤(atrial septal ameurysm,ASA)。TEE檢出13例病人合并PFO(13/19,68.4%),新增檢出的8例病人,卵圓孔缺損直徑1.6 mm~2.8 mm。13例PFO病人中5例合并有ASA。常規(guī)彩超檢查雙側(cè)下肢深、淺靜脈無血栓,頸動(dòng)脈無斑塊。19例CS病人行TTE、TEE檢出PFO結(jié)果詳見表1。

    表1 19例CS病人中TTE與TEE檢出PFO結(jié)果

    3 討 論

    卵圓孔是房間隔中部的裂隙,是胎兒發(fā)育必需的一個(gè)生命通道,來自母親的臍靜脈血也正是經(jīng)此通道進(jìn)入胎兒的左心系統(tǒng),然后分布到全身,以此提供胎兒發(fā)育所需的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)。出生后,正常的肺循環(huán)建立,左心房內(nèi)壓力增加,將第一隔推向卵圓孔,第一隔與第二隔融合則卵圓孔永久關(guān)閉。卵圓孔一般在出生后一年半左右閉合,若大于3歲卵圓孔仍不閉合,殘存寬(1~6) mm的裂隙樣未閉的異常通道,稱為卵圓孔未閉[4],成年人中有20%~25%的卵圓孔不完全閉合。少數(shù)房間隔卵圓窩處發(fā)生局限性瘤樣膨隆,稱房間隔瘤(ASA)。

    許多研究表明,PFO病人易發(fā)生隱源性缺血性腦卒中,其發(fā)病機(jī)制目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。但大部分學(xué)者認(rèn)為 PFO 因其形態(tài)學(xué)上的特點(diǎn)可能會(huì)發(fā)生反常性栓塞(PE)[5]。該機(jī)制認(rèn)為正常情況下左房壓力高于右房壓力,由于瓣膜的覆蓋,左房的血液不能流入右房,當(dāng)某種情況下右房壓力升高時(shí),如:肺動(dòng)脈高壓、慢性阻塞性肺病、肺動(dòng)脈瓣狹窄、三尖瓣狹窄、肺栓塞、Valsalva動(dòng)作、咳嗽、潛水等,造成右向左分流后,來自靜脈系統(tǒng)或右心房的微小血栓、空氣、脂肪等栓子就可以通過未閉的卵圓孔進(jìn)入體循環(huán),造成顱內(nèi)動(dòng)脈或其他動(dòng)脈栓塞[6]。諸多學(xué)者認(rèn)為PFO的分流大小、合并ASA以及右心壓力增高是反常性栓塞的好發(fā)因素[2,7]。卵圓孔缺損直徑<2 mm為小型,(2~4) mm為中型,>4 mm為大型。大多數(shù)CS病人,卵圓孔缺損直徑都達(dá)到中、大型[8]。本研究結(jié)果與其他學(xué)者研究結(jié)果一致。本研究19例CS病人,經(jīng)TEE檢查,其中13例病人合并PFO,且卵圓孔缺損≥2 mm者10例,充分顯示卵圓孔缺損越大,分流量越多,栓子越易通過,發(fā)生CS的概率就會(huì)大大增加。本研究13例PFO病人中5例合并有ASA,PFO伴有ASA的病人可發(fā)生一過性房性心律失常,會(huì)有發(fā)生陣發(fā)性心房顫動(dòng)的潛在危險(xiǎn),引起栓塞的危險(xiǎn)性將進(jìn)一步增高[9]。另外,ASA的存在,房間隔局部隨心動(dòng)周期左右擺動(dòng),使分流量進(jìn)一步增多,發(fā)生栓塞的概率也將增加[10]。

    本研究中TTE僅檢出5例合并PFO,而行TEE檢出13例合并PFO,可見TEE在診斷PFO中的優(yōu)勢所在。以往PFO的診斷主要依靠TTE檢查,但由于受肥胖、胸廓畸形等條件干擾,小直徑PFO易漏診,隨著TEE的出現(xiàn),PFO的檢出率也大大增高。TEE目前發(fā)展非常迅速,其超聲探頭通過食管,緊貼左房后壁,由于探頭位置的改變,聲束不再受胸壁、肋骨和肺組織的阻擋,使房間隔顯示更清晰,而且可以直觀形象地顯示血流動(dòng)力學(xué)改變,甚至可以顯示卵圓孔的形態(tài)、閉合情況,準(zhǔn)確的測量卵圓孔直徑的大小,常作為診斷卵圓孔未閉的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11],是目前卵圓孔未閉的首選診斷方法[12]。TEE可以進(jìn)一步區(qū)分小型房間隔缺損與PFO,前者可以看到房間隔局部回聲中斷,斷端回聲增強(qiáng),彩色多普勒顯示局部的穿隔分流束,后者則看到卵圓孔瓣與原發(fā)隔之間的斜行裂隙,彩色多普勒顯示局部的斜行穿隔分流束。經(jīng)確診PFO后,以往處理是手術(shù)縫合未閉合的卵圓孔,而目前常采用的是經(jīng)皮 PFO 封堵術(shù),經(jīng)皮封堵術(shù)安全、有效,且圍術(shù)期合并癥發(fā)生率低。

    綜上所述,PFO 可增加CS的發(fā)生率,而TEE對(duì)于診斷PFO起著至關(guān)重要的作用,從而為臨床診斷治療提供更加明確的依據(jù)。所以,中青年腦卒中病人,無明顯高危因素時(shí),應(yīng)常規(guī)行TEE檢查,以早期排查 PFO 的存在。 本研究不足之處在于病例數(shù)偏少,以后工作中將繼續(xù)增加病例,進(jìn)一步研究證實(shí)。

    [1] 管強(qiáng),聶志余.反常栓塞與隱源性卒中[J].中華內(nèi)科雜志,2014,55(2):149-150.

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    (本文編輯王雅潔)

    山西省心血管病醫(yī)院(太原030024),E-mail:history1357@163.com

    李天亮:E-mail:TLL 12013@163.com

    信息:胡新玲,李天亮,張曉麗,等.經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖在隱源性缺血性腦卒中病人檢測卵圓孔未閉的應(yīng)用價(jià)值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2017,15(15):1934-1932.

    R743.3 R255.2

    B

    10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.042

    1672-1349(2017)15-1934-02

    2016-05-11)

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