高血壓腦出血術(shù)后使用腰大池引流加鞘內(nèi)注射的臨床觀察及對(duì)顱內(nèi)感染的影響

楊金華，孫轉(zhuǎn)妮，楊香麗，田瑞瑞

高血壓腦出血術(shù)后使用腰大池引流加鞘內(nèi)注射的臨床觀察及對(duì)顱內(nèi)感染的影響

楊金華，孫轉(zhuǎn)妮，楊香麗，田瑞瑞

目的 探討高血壓腦出血術(shù)后使用腰大池引流加鞘內(nèi)注射的臨床觀察及對(duì)顱內(nèi)感染的影響效果。方法 82例高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染病人按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組，每組41例。對(duì)照組采用鞘內(nèi)注射治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用腰大池引流，觀察兩組細(xì)菌培養(yǎng)陽性數(shù)，腦脊液(葡萄糖、蛋白質(zhì)、白細(xì)胞)，臨床指標(biāo)，格拉斯哥昏迷評(píng)分 (GCS)和臨床療效。結(jié)果 治療后，研究組細(xì)菌培養(yǎng)陽性數(shù)29.26%(12/41)低于對(duì)照組的56.09%(23/41)，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組葡萄糖高于對(duì)照組[(4.32±1.10)mmol/L比(3.45±0.87)mmol/L]，蛋白質(zhì)、白細(xì)胞低于對(duì)照組[(0.46±0.10)g/L比(0.91±0.23)g/L、(6.30±1.56)×106/L比(11.18±2.43)×106/L]，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組格拉斯哥昏迷評(píng)分為(17.79±1.24)分高于對(duì)照組的 (15.60±1.16)分，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組有效率95.12%(39/41)，高于對(duì)照組78.04%(32/41)，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 高血壓腦出血術(shù)后使用腰大池引流加鞘內(nèi)注射的臨床效果值得肯定，能夠減輕顱內(nèi)感染。

高血壓；腦出血；外科手術(shù)；顱內(nèi)感染；腰大池引流；鞘內(nèi)注射；格拉斯哥昏迷評(píng)分

高血壓腦出血作為高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，長(zhǎng)時(shí)間的高血壓能夠造成腦內(nèi)產(chǎn)生微小動(dòng)脈瘤，增加血管壁的脆性，進(jìn)而導(dǎo)致血管容易于血壓波動(dòng)較大時(shí)發(fā)生破裂、出血[1-2]。手術(shù)是高血壓腦出血病人的常用治療方式，但術(shù)后容易出現(xiàn)顱內(nèi)感染，不僅能夠降低手術(shù)效果，還可導(dǎo)致病人病死率增加[3]。常規(guī)抗菌藥物難以進(jìn)入血腦屏障，鞘內(nèi)注射可使藥物直接到達(dá)病灶部位，確保腦組織中的藥物濃度[4]。近年來，腰大池引流已廣泛開展于神經(jīng)外科，并取得不錯(cuò)的臨床效果[5]。本研究就高血壓腦出血術(shù)后使用腰大池引流加鞘內(nèi)注射的臨床觀察及對(duì)顱內(nèi)感染的影響效果進(jìn)一步探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2013年8月—2016年2月收治的82例高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后留置引流管感染；既往無腦部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴脊柱畸形、局部皮膚感染、腦脊液黏稠等腰大池引流禁忌癥；腦疝傾向；過敏體質(zhì)。對(duì)照組男性28例，女性13例；年齡43歲～70歲(59.64歲±2.27歲)；術(shù)后至顱內(nèi)感染時(shí)間2 d～8 d(4.78 d±0.34 d)；腦出血部位：15例丘腦出血，26例基底節(jié)區(qū)出血；顱內(nèi)感染細(xì)菌類型：4例糞鏈球菌，5例鮑曼不動(dòng)桿菌，5例銅綠假單胞菌，8例表皮葡萄球菌，19例金黃色葡萄球菌。研究組男性26例，女性15例；年齡42歲～72歲(59.43歲±2.21歲)；術(shù)后至顱內(nèi)感染時(shí)間2 d～7 d(4.71 d±0.38 d)；腦出血部位：13例丘腦出血，28例基底節(jié)區(qū)出血；顱內(nèi)感染細(xì)菌類型：3例糞鏈球菌，5例鮑曼不動(dòng)桿菌，6例銅綠假單胞菌，9例表皮葡萄球菌，18例金黃色葡萄球菌。本研究家屬已簽署知情同意書，并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)許可，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組，每組41例。兩組基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有對(duì)比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合高血壓腦出血顱內(nèi)感染相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。臨床表現(xiàn)為嘔吐、頭痛、高熱、意識(shí)障礙，且腦膜刺激征呈陽性；腦脊液中葡萄糖低于1.9 mmol/L、蛋白質(zhì)超過2 200 mg/L、白細(xì)胞數(shù)超過10×106/L；感染源明確；腦脊液中引流液細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性。

1.3 方法 兩組均予以降溫、利尿、降顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)支持、神經(jīng)保護(hù)等基礎(chǔ)治療，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果予以敏感抗生素治療。對(duì)照組采用鞘內(nèi)注射治療，0.2 g美羅培南與20 mL生理鹽水充分稀釋后，予以鞘內(nèi)緩慢注射并于夾閉3 h后開放引流管。每日常規(guī)檢測(cè)腦脊液，依據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及病情可多次給藥。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用腰大池引流，指導(dǎo)病人為側(cè)臥位，保持胸、膝屈曲，常規(guī)消毒腰3～4或者4～5椎間隙，并實(shí)施局部麻醉。取硬膜外穿刺針進(jìn)行穿刺，待腦脊液外流則進(jìn)入腰大池，于間隙內(nèi)放置硬膜外管(約10 cm)，待腦脊液順利流出后接通引流袋，使引流管固定。引流速度保持在5 ml/h～20 ml/h，每日引流量為200 mL，持續(xù)引流7 d。

1.3 指標(biāo)測(cè)定 于治療前及治療7 d時(shí)收集腦脊液2 mL，保存待檢。①細(xì)菌培養(yǎng)：質(zhì)控菌株標(biāo)準(zhǔn)：金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、鮑曼不動(dòng)桿菌(ATCC 19606)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)等。實(shí)施常規(guī)羊血平板、麥康凱平板、巧克力平板接種，依據(jù)相應(yīng)要求進(jìn)行配置，分別放置在普通溫箱、35℃環(huán)境孵育、CO2孵箱，得到單個(gè)純菌落。②腦脊液檢測(cè)：采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定葡萄糖、蛋白質(zhì)、白細(xì)胞濃度。③臨床指標(biāo)檢測(cè)：記錄病人治療前及治療后7 d時(shí)肛門溫度，顱內(nèi)壓，收縮壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(外周血)。④格拉斯哥昏迷評(píng)分 (GCS)：根據(jù)肢體運(yùn)動(dòng)、語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)3個(gè)方面進(jìn)行，分?jǐn)?shù)與昏迷程度呈負(fù)相關(guān)。

1.4 臨床療效[6]臨床癥狀與體征全部消失，腦脊液及血常規(guī)全部恢復(fù)正常即治愈；病情顯著好轉(zhuǎn)，尚有1項(xiàng)指標(biāo)異常即顯效；病情好轉(zhuǎn)，多項(xiàng)指標(biāo)異常即有效；病情無好轉(zhuǎn)，或者加重即無效。

2 結(jié) 果

2.1 兩組細(xì)菌培養(yǎng)陽性數(shù)情況 治療前，兩組細(xì)菌培養(yǎng)陽性數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組細(xì)菌培養(yǎng)陽性數(shù)均減少，組內(nèi)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組少于對(duì)照組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組細(xì)菌培養(yǎng)陽性數(shù)比較 例(%)

2.2 兩組腦脊液等指標(biāo)變化 治療前，兩組腦脊液比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組腦脊液均改善，組內(nèi)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差意義(P<0.05)；研究組改善更明顯，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組腦脊液等指標(biāo)變化比較(±s)

2.3 兩組臨床指標(biāo)變化 治療前，兩組臨床指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組臨床指標(biāo)均降低，組內(nèi)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組低于對(duì)照組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床指標(biāo)變化比較(±s)

2.4 兩組GCS評(píng)分比較 治療前，兩組GCS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組GCS評(píng)分均降低，組內(nèi)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組低于對(duì)照組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組GCS評(píng)分比較(±s) 分

2.5 兩組臨床療效比較 研究組有效率高于對(duì)照組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 例(%)

3 討 論

高血壓腦出血能夠引起腦水腫，破壞血腫腦組織的血腦屏障，造成腦部缺血、缺氧，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)、神經(jīng)細(xì)胞損傷等，使病人出現(xiàn)失語、偏癱等神經(jīng)功能缺損癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷等[7-8]。盡早清除血腫能夠減輕或者避免腦血腫組織形成繼發(fā)性損傷，外科手術(shù)治療雖可有效清除血腫，但其存在術(shù)野暴露時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜、手術(shù)創(chuàng)傷大等不足，是術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素[9]。腦脊液作為一種培養(yǎng)基，其營(yíng)養(yǎng)豐富，利于細(xì)菌生存，且腦組織表面存在大量溝回，容易導(dǎo)致顱底腦池生成死腔，同時(shí)顱腦術(shù)后病人普遍存在免疫力低下，進(jìn)一步增加顱內(nèi)感染的可能性[10]。高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染多急性起病，可引起嘔吐、發(fā)熱、頭痛、頸強(qiáng)直、抽搐、失語、偏癱、共濟(jì)失調(diào)、精神障礙、意識(shí)障礙和腦膜刺激癥等癥狀，病情嚴(yán)重多較嚴(yán)重，且進(jìn)展較快，是臨床治療的一大難點(diǎn)[11]。

全身使用抗生素是顱內(nèi)感染的治療基礎(chǔ)，但大部分抗菌藥物無法通過靜脈給藥保持病灶區(qū)的有效血藥濃度。美羅培南能夠穿透細(xì)菌細(xì)胞壁，安全有效的進(jìn)入血腦屏障，其抗菌譜比較廣泛，對(duì)需氧菌與厭氧菌均存在抗菌活性。通過鞘內(nèi)注射給藥能夠于蛛網(wǎng)膜下腔直接產(chǎn)生藥物作用，使病灶區(qū)的藥物濃度提高，起效迅速，且能導(dǎo)致靜脈用藥劑量減少[12]。但有研究表示，高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染者單用鞘內(nèi)注射的療效欠佳[13]。

腰大池引流旨在使腰大池引流管開放，并建立引流沖洗通道，進(jìn)而使腦室內(nèi)與蛛網(wǎng)膜下腔的有害物質(zhì)清除，防止繼發(fā)性腦部受損，其引流速度比較均勻緩慢，可控性強(qiáng)，能夠避免過度引流，減少腦疝危險(xiǎn)性[14]。腰大池引流存在多種優(yōu)勢(shì)：通過持續(xù)引流能夠使感染腦脊液排出體外，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力降低，對(duì)腦脊液的分泌產(chǎn)生刺激，形成沖洗與稀釋作用，減少感染所致蛛網(wǎng)膜粘連，避免發(fā)生交通性腦積水，進(jìn)而導(dǎo)致癲癇及腦膜刺激的發(fā)作減少[15]。同時(shí)對(duì)腦脊液可進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，利于其細(xì)菌培養(yǎng)和生化檢查的實(shí)施，掌握感染控制的狀況，指導(dǎo)臨床用藥[16]。此外，能夠使腰穿次數(shù)減少，減輕多次腰穿造成的損傷與不適，還可降低逆行性顱內(nèi)感染概率[17]。

在抗感染基礎(chǔ)上聯(lián)合腰大池引流可使病原菌數(shù)量減少，本研究顯示，聯(lián)合腰大池引流組細(xì)菌培養(yǎng)陽性數(shù)低于鞘內(nèi)注射組，與國(guó)外研究報(bào)道結(jié)果相符，表明二者聯(lián)合使用可有效控制感染，減少病原菌[18]。 顱內(nèi)感染后由于代謝不足，可誘導(dǎo)腦脊液中的葡萄糖、蛋白質(zhì)含量增加[19]，感染可促進(jìn)機(jī)體分泌白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，使體溫、顱內(nèi)壓、收縮壓上升，從而加劇病情。

聯(lián)合腰大池引流組腦脊液及臨床指標(biāo)改善更明顯，可能與二者聯(lián)合使用能夠使藥物抗菌活性增強(qiáng)，利于腦脊液新陳代謝，促進(jìn)指標(biāo)的改善。且聯(lián)合腰大池引流后病人GCS評(píng)分更低，提示二者聯(lián)合使用能夠促進(jìn)病人腦組織的修復(fù)，減輕昏迷程度。聯(lián)合腰大池引流組有效率更高，表明二者聯(lián)合使用可使臨床療效提高，促進(jìn)病人的恢復(fù)。

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(本文編輯王雅潔)

陜西西安西電集團(tuán)醫(yī)院 (西安710077)

孫轉(zhuǎn)妮，E-mail:wangjianwei4468@163.com

信息：楊金華，孫轉(zhuǎn)妮，楊香麗，等.高血壓腦出血術(shù)后使用腰大池引流加鞘內(nèi)注射的臨床觀察及對(duì)顱內(nèi)感染的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1946-1949.

R743.2 R255.3

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1672-1349(2017)15-1946-04

2016-12-28)