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    CT掃描中動脈夾層致心包填塞猝死1例報道

    2017-09-03 10:28:44都日娜耿園園李培秀張從艷
    關鍵詞:心包夾層主動脈

    都日娜,耿園園,李培秀,閆 磊,張從艷

    CT掃描中動脈夾層致心包填塞猝死1例報道

    都日娜,耿園園,李培秀,閆 磊,張從艷

    主動脈夾層的發(fā)病在臨床并不少見,發(fā)病兇險,除臨床癥狀的判斷外,常常需要影像學的診斷來確診和分型,超聲和增強CT掃描是臨床最常用的診斷手段,因增強CT往往可以明確診斷動脈夾層的分型、破口的位置、夾層累及的范圍及分支動脈而使用更廣?,F(xiàn)報道1例CT檢查時動脈夾層致心包填塞狹窄病例資料如下。

    1 資 料

    病人,男,51歲,因“突發(fā)胸腹及雙下肢疼痛2 h”就診。自述2 h前,突發(fā)胸腹痛,雙下肢痛,雙下肢麻木1 h,查體:神志清,心率102次/ min 血壓220/140 mmHg,后予以硝酸甘油舌下含服,疼痛未見減輕,查心電圖及血氧飽和度監(jiān)護,均無異常:隨后行胸部CT平掃加增強檢查,于當日16:25:26平掃,見升主動脈寬約4.86 cm,同層胸主動脈寬約3.84 cm(見圖1①),見沿動脈弓走行血管中央可見線狀鈣化密度影(見圖1②③),心包未見增厚(見圖1④),膽囊內可見多發(fā)結石影(見圖1⑤),于當日16:26:23開始samrt掃描,觸發(fā)平面定于降主動脈心室層面,觸發(fā)層面掃描時,突見心包突發(fā)增厚(見圖1⑥),同時見病人開始躁動,迅速搶救,相鄰急診科值班醫(yī)生,迅速行氣管插管并積極準備心包穿刺,但病人生命體征無,短時間內搶救無效死亡,未行增強掃描。后測量心包CT值58 Hu,厚3.1 cm。結論:主動脈夾層破裂并急性心包填塞。

    2 討 論

    目前隨著我國人口的老齡化及高血壓發(fā)病率的上升,致使主動脈夾層發(fā)病率呈逐年上升趨勢。主動脈夾層的病人80%有高血壓病史,臨床與動物實驗發(fā)現(xiàn),本病不是血壓的高度而是與血壓波動的幅度有關。因正常人主動脈壁耐受壓力頗強,使血管壁內裂開需50 mmHg以上,因此造成夾層的裂開先決條件是動脈壁缺陷,尤其是中層缺陷。急性主動脈夾層早期死亡率高達每小時1%[1],如不及時發(fā)現(xiàn)及治療,病人死亡率極高。主動脈夾層具有發(fā)病急起,胸痛,血壓高,突發(fā)主動脈瓣關閉不全,兩脈搏不等等特點,而其最常見的是劇烈胸痛,占74%~90%,呈撕裂樣,開始疼痛即達到最高峰。除上述癥狀以外,由于降壓導致腦組織血流灌注減少以及硫氰酸鹽毒性作用[2],主動脈夾層病人可發(fā)生急性精神障礙;主動脈夾層累及升主動脈,可以引起肢體動脈受累出現(xiàn)肢體缺血;當主動脈夾層累及冠狀動脈時可引起急性心肌缺血或者心肌梗死,夾層剝離破入心包時可迅速發(fā)生心包填塞,夾層撕裂累及主動脈瓣膜時可出現(xiàn)主動脈瓣膜反流[3],胸腔積液主要見于左側,多數(shù)由受累主動脈周圍炎癥反應引起,少數(shù)為夾層破裂可出現(xiàn)休克[4]。對于本病,常用的分型主要有兩種,DeBakey分型以及Standford分型,最常用的分型為DeBakey分型,而Standford分型則有利于治療方法的選擇。

    對于本病的發(fā)現(xiàn),CT具有一定的優(yōu)勢,快速、無創(chuàng),對于主動脈夾層的診斷有較高的特異性,平掃時可見主動脈局限擴張,鈣化斑內移、假腔內血栓及心包積液、胸腔積血等。而增強掃描對于內膜片的顯示、破口位置的顯示、真假腔的顯示以及累及范圍的顯示等,對于主動脈夾層的分型以及后續(xù)治療,提供了可靠和直觀的依據(jù)。但是對于主動脈夾層的病人,增強掃描時對比劑的注入不易過多、過快,否則可能會加大對血管壁的壓力造成病情進一步發(fā)展。

    對于主動脈夾層的治療,根據(jù)分型,在通過保守治療控制好病人各項體征以后,可以選擇相應的手術及介入治療。主動脈夾層的治療原則主要是減低血壓,減慢心率,降低心肌收縮力[5],但是主動脈夾層合并心包填塞的病人表現(xiàn)為低血壓甚至休克狀態(tài),需要應用升壓藥治療,予以急診心包穿刺是挽救病人生命的關鍵。當心包積血減少,心臟舒張功能改善,病人的血壓會很快恢復正常,甚至為高血壓,此時須停用升壓藥,必要時還需降壓,而心率隨著心包積血的減少也會減慢。因心包積血會再次增加,故需留置引流管。

    主動脈夾層臨床誤診率較高,延誤診斷而不能及時治療會導致病人迅速死亡,因此及時發(fā)現(xiàn)確診并選擇相應的措施進行救治極為關鍵。本例中病人主動脈夾層并發(fā)心包填塞,病情則更為兇險,猝死率極高,心包穿刺引流是搶救心包填塞最有效的急救措施。因此,病人來就診時,必須全面評估病人的情況,尤其是心率、心律、呼吸、血壓的變化,同時利用相關檢查手段幫助診斷,盡早發(fā)現(xiàn)呼吸困難、劇烈胸痛、血壓下降、心律失常等心包填塞的征兆,迅速準備并進行心包穿刺引流治療。在CT檢查前要做好充分準備,警惕及預防掃描中意外,以贏得搶救時機,挽救病人的生命。

    注:①為升主動脈增寬;②③為主動脈弓中央見內移鈣化斑;④為16:25:26心包未見增寬;⑤為膽囊內多發(fā)結石影;⑥為16:25:26心包明顯增寬,CT值58Hu

    圖1 CT掃描圖

    [1] 陳灝珠,.心臟病學[M].第25版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:408-1414.

    [2] 趙湛元,張雨霞,肖倩霞,等.主動脈夾層病人發(fā)生精神障礙的相關因素分析[J].中國臨床實用醫(yī)學,2009,3(5):47-48.

    [3] Tsdi TT,Zvangdlsla A,Nienaber CA,et al.Long-term survival in patients presenting with type A ficute aortic dissection:imight from the international registry of acute aortic dissection (IRAD)[J].Circulation,2006,114(suppl):350.

    [4] Mehta RH,Suzuki T,Hagall PG,et al.Predicting death in patients with acute type A aortic dissection[J].Corculation,2002,105(2):200-206.

    [5] 江洪.心血管內科住院醫(yī)師手冊[M].北京:科學技術文獻出版社,2005:318-320.

    (本文編輯王雅潔)

    中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院( 河北廊坊065000 )

    李培秀,E-mail:lipeixiu@aliyun.com

    信息:都日娜,耿園園,李培秀,等.CT掃描中動脈夾層致心包填塞猝死1例報道[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2017,15(15):1951-1952.

    R543 R256.2

    C

    10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.050

    1672-1349(2017)15-1951-02

    2017-03-08)

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