冠心病患者PCI術(shù)后康復(fù)時(shí)機(jī)對(duì)患者心功能影響

宇麗艷 豐小星 顧巖 宋齡

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，長(zhǎng)春 130021）

冠心病患者PCI術(shù)后康復(fù)時(shí)機(jī)對(duì)患者心功能影響

宇麗艷 豐小星 顧巖 宋齡

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，長(zhǎng)春 130021）

目的：分析冠心病患者經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）術(shù)后康復(fù)時(shí)機(jī)對(duì)患者心功能影響。方法：對(duì)118例PCI患者進(jìn)行前瞻性對(duì)照分析，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為早期訓(xùn)練組、延遲訓(xùn)練組各59例，早期訓(xùn)練組于脫離危險(xiǎn)期后即開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)，延遲訓(xùn)練組于PCI術(shù)后1周開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)，兩組患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練均持續(xù)6周。檢測(cè)兩組患者PCI術(shù)后即刻、康復(fù)訓(xùn)練6周后心功能指標(biāo)、代謝當(dāng)量（METs）、6 min步行試驗(yàn)距離變化，總結(jié)PCI術(shù)后康復(fù)時(shí)機(jī)的選擇依據(jù)。結(jié)果：與PCI術(shù)后即刻相比，兩組患者康復(fù)訓(xùn)練6周后SV、CO、CI、SWI、TPF、LVEF、MVO、6 min步行試驗(yàn)距離、METs均升高（P＜0.05），早期康復(fù)組升高較延遲康復(fù)組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪期間均未見(jiàn)死亡，延遲組靶血管血運(yùn)重建率高于早期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可使冠心病患者明顯獲益，康復(fù)時(shí)機(jī)越早，患者心功能恢復(fù)越佳。

冠心?。唤?jīng)皮冠脈介入治療；術(shù)后康復(fù)；時(shí)機(jī)；心功能

冠心病患者PCI術(shù)后約有1/3患者仍存在心絞痛癥狀，且長(zhǎng)期臥床與遠(yuǎn)期預(yù)后不良相關(guān)[1]。循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)證實(shí)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)可使冠心病患者總體死亡率下降27%，因此，PCI并不意味著冠心病治療的結(jié)束，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練同樣重要[2]。然而，目前臨床關(guān)于冠心病患者PCI術(shù)后康復(fù)時(shí)機(jī)的選擇尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，有學(xué)者認(rèn)為，待患者脫離危險(xiǎn)期后即予以康復(fù)訓(xùn)練可明顯獲益，但也有學(xué)者指出，PCI術(shù)后1周開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練方為最佳時(shí)機(jī)[3-4]。此次研究選取118例冠心病患者，就PCI術(shù)后康復(fù)時(shí)機(jī)對(duì)心功能的影響進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2017年1月于我院接受PCI的118例冠心病患者進(jìn)行前瞻性對(duì)照分析。入組患者排除合并無(wú)法控制的心律失常及血流動(dòng)力學(xué)異常者、肢體殘障者、意識(shí)障礙者及合并其他可能影響運(yùn)動(dòng)功能的疾病者。在征得患者及家屬知情同意后，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為早期訓(xùn)練組、延遲訓(xùn)練組。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別、冠心病分類(lèi)、合并癥、NYHA心功能分級(jí)等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方案

兩組患者康復(fù)訓(xùn)練方案均相同，方案的制定參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)心血管造影和介入聯(lián)合會(huì)（SCAI）聯(lián)合發(fā)布的《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2011年版）》[5]，以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)發(fā)布的《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[6]，主要包括病情評(píng)估、患者教育、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)共4項(xiàng)內(nèi)容：1）病情評(píng)估：根據(jù)病史、體格檢查、心血管危險(xiǎn)因素等作出初始評(píng)估結(jié)果，并根據(jù)左室功能受損程度、缺血或壞死心肌數(shù)量等作出專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估結(jié)果，據(jù)此制定運(yùn)動(dòng)處方；2）患者教育：根據(jù)患者病情評(píng)估結(jié)果實(shí)施個(gè)體化健康教育，發(fā)放健康手冊(cè)，與患者交流，了解患者的訴求，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心、正確認(rèn)識(shí)康復(fù)訓(xùn)練的重要性，使患者以積極、自信的心態(tài)面對(duì)康復(fù)訓(xùn)練；3）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：首先進(jìn)行代謝當(dāng)量（METs）1～2的運(yùn)動(dòng)，以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、緩慢翻身坐起、床邊椅子坐立、床邊左邊為主，而后逐漸過(guò)渡至METs 2～3的運(yùn)動(dòng)（如床旁站立、床旁行走等）及METs 3～4的運(yùn)動(dòng)（如大廳走動(dòng)、固定踏車(chē)、坐位淋浴等），每次訓(xùn)練時(shí)間15～20 min，每日1～2次；4）日常生活指導(dǎo)：于患者出院前再次實(shí)施病情評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化、適度訓(xùn)練的心臟康復(fù)計(jì)劃，以步行、慢跑等有氧耐力訓(xùn)練為主，每次30～60 min，每周3～4次。兩組患者康復(fù)訓(xùn)練均持續(xù)6周。

1.3 分析方法

使用CF-Ⅱ型心血管功能檢診儀（上海耐星生物醫(yī)學(xué)工程研究所有限公司），分別于PCI術(shù)后即刻、康復(fù)訓(xùn)練6周后檢測(cè)兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[7]，了解心功能狀態(tài)。分別于PCI術(shù)后即刻（脫離危險(xiǎn)期時(shí)）、康復(fù)訓(xùn)練6周后，檢測(cè)兩組患者6 min步行試驗(yàn)距離、METs，并比較其隨訪期間并發(fā)癥、死亡率、靶血管重建率。數(shù)據(jù)輸入SPSS16.0分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與PCI術(shù)后即刻相比，兩組患者康復(fù)訓(xùn)練6周后SV、CO、CI、SWI、TPF、LVEF、MVO、6周后6 min步行試驗(yàn)距離、METs均升高，（P＜0.05），早期康復(fù)組升高較延遲康復(fù)組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者心功能指標(biāo)變化比較

表1 兩組患者心功能指標(biāo)變化比較

注：與PCI術(shù)后即刻比較，*P＜0.05；與早期康復(fù)組比較，#P＜0.05

分類(lèi)指標(biāo)早期康復(fù)組（n=59）延遲康復(fù)組（n=59）PCI術(shù)后即刻康復(fù)訓(xùn)練6周后PCI術(shù)后即刻康復(fù)訓(xùn)練6周后心排狀態(tài)SV（mL）77.24±26.1584.92±20.44*77.10±25.8481.02±21.39*#CO（L/min）5.46±1.386.39±1.46*5.51±1.245.96±1.33*#CI（L/min·m-2）2.91±0.743.57±0.68*2.88±0.693.10±0.52*#HR（次/min）73.20±11.5974.62±10.2873.39±11.4874.71±10.36心作功量SWI（J/m2）43.71±16.1552.90±15.33*43.35±15.1848.71±16.49*#心肌收縮力MCF（N/cm2）0.16±0.030.19±0.050.17±0.040.19±0.05 TPF（N/cm2）7.40±1.828.13±1.57*7.38±1.857.80±0.33*#前負(fù)荷LVEF（%）51.33±9.8767.26±8.25*51.42±9.9561.30±8.40*#EDV（mL）135.62±15.44136.08±15.72137.71±15.40136.29±14.87 LVC（mL/kPa）0.61±0.130.60±0.150.63±0.120.60±0.17動(dòng)脈血壓MAP（kPa）12.20±1.5312.26±1.4912.17±1.4812.10±1.33冠脈功能MVO（mL/min）11.60±1.3615.26±1.65*11.58±1.4213.19±1.26*#6 min步行試驗(yàn)距離（m）360.25±18.44417.46±23.28*359.40±19.21388.17±23.26*#METs3.61±0.185.29±0.35*3.59±0.174.61±0.44*#

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中無(wú)心律失常、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，兩組患者均獲得有效隨訪，中位隨訪時(shí)間11個(gè)月，隨訪期間兩組均未見(jiàn)患者，死亡延遲康復(fù)組靶血管血運(yùn)重建術(shù)3例，早期康復(fù)組無(wú)靶血管血運(yùn)重建術(shù)病例，兩組間重建率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

PCI在降低冠心病患者再梗死率、死亡率方面發(fā)揮的確切效果已得到公認(rèn)，但PCI術(shù)后患者臨床癥狀的緩解、內(nèi)皮功能的恢復(fù)、生活質(zhì)量的改善是否理想，一直是臨床關(guān)注的問(wèn)題[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，近60%的患者PCI術(shù)后嚴(yán)重缺乏運(yùn)動(dòng)，而運(yùn)動(dòng)耐量的下降不僅僅表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)受限，還會(huì)間接造成患者心血管事件、遠(yuǎn)期預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)上升[9-10]。康復(fù)訓(xùn)練在改善冠心病患者PCI術(shù)后心臟功能中發(fā)揮的作用已得到一致認(rèn)可。此次研究參照相關(guān)文獻(xiàn)指南，將早期康復(fù)適應(yīng)證歸納為[11-12]：過(guò)去8 h內(nèi)無(wú)新發(fā)、再發(fā)胸痛及新發(fā)心律失常、心電圖改變，未見(jiàn)明顯新的心力衰竭失代償征兆，心肌損傷標(biāo)志物水平未見(jiàn)進(jìn)一步升高。在這一原則指導(dǎo)下，規(guī)范、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練共計(jì)持續(xù)6周，早期康復(fù)組心功能、運(yùn)動(dòng)耐量得到了明顯改善，且明顯優(yōu)于延遲康復(fù)組，說(shuō)明冠心病患者PCI術(shù)后康復(fù)時(shí)機(jī)越早，患者預(yù)后質(zhì)量改善越明顯。

術(shù)后早期康復(fù)的優(yōu)越性在于能夠及時(shí)解決PCI無(wú)法消除的冠心病誘發(fā)因素，且能夠在一定程度上延緩或逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程，故在改善患者心功能的同時(shí)，對(duì)于預(yù)防術(shù)后再狹窄、心肌再缺血也具有重要意義[13]，而術(shù)后再狹窄、心肌再缺血的發(fā)生預(yù)示患者遠(yuǎn)期療效不佳[14]。與此同時(shí)，多數(shù)冠心病患者在PCI術(shù)后會(huì)出現(xiàn)心理疾病、適應(yīng)社會(huì)能力下降、生活質(zhì)量降低等問(wèn)題，加之支架本身伴隨的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，均使康復(fù)訓(xùn)練的必要性和重要性進(jìn)一步提高[15]。早期康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)展，有利于調(diào)節(jié)機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)，進(jìn)而降低血管緊張度、減少心肌耗氧量，使靜息狀態(tài)的收縮壓降低[16]；同時(shí)，有效、合理的康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)于改善血管內(nèi)皮功能也有著積極意義[17]，故能夠在一定程度上提高血管內(nèi)斑塊的穩(wěn)定性；此外，科學(xué)、適度的運(yùn)動(dòng)方案，在提高心肌灌注方面也可發(fā)揮重要作用，故能夠在緩解心血管癥狀的同事，降低冠心病患者PCI術(shù)后復(fù)發(fā)率、死亡率[18]?？傮w而言，康復(fù)時(shí)機(jī)越早，患者心功能恢復(fù)越佳。

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R541.4

A

2095-5200(2017)04-128-03

10.11876/mimt201704052

宇麗艷，本科，研究方向：心血管內(nèi)科臨床，Email：50223415@qq.com。