卵巢囊腫蒂扭轉患者術中保留卵巢條件分析

劉婧 姜波玲

（武漢市武昌區(qū)婦幼保健院婦產科，武漢 430060）

卵巢囊腫蒂扭轉患者術中保留卵巢條件分析

劉婧 姜波玲

（武漢市武昌區(qū)婦幼保健院婦產科，武漢 430060）

目的：分析卵巢囊腫蒂扭轉患者術中保留卵巢條件，探討保留卵巢術式的有效性與安全性。方法：總結83例卵巢囊腫蒂扭轉患者圍術期情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及術后2個月雌激素與孕激素變化，分析保留卵巢術式的效果與安全性，并總結術中保留卵巢的條件。結果：患者平均切口長度（7.26±1.38）cm，手術時間（92.18±20.24）min，術中出血量（6.74±0.82）mL；術后體溫及住院時間分別為（36.95±0.78）℃、（6.27±0.81）d。83例患者中，13例（15.66%）術后體溫升高但均不高于38℃并于3 d內恢復。術后2個月，患者平均E2（27.92±6.83）pg/mL，P（0.63±0.15）ng/mL，F(xiàn)SH（5.89±0.76）IU/L，LH（4.98±1.13）IU/L，卵巢功能恢復良好?；颊咝g后1個月彩超檢查可見患側卵巢血流恢復正常；術后2～6個月內超聲檢查均可見正常發(fā)育卵泡，其月經均于術后3個月內恢復，其中27例于術后2年內自然受孕并順利分娩，未見流產、早產發(fā)生。結論：保留卵巢能夠有效保護卵巢囊腫蒂扭轉患者生殖和內分泌功能，術中應根據卵巢囊腫蒂扭轉復位后卵巢及輸卵管顏色變化、卵巢切面出血是否活躍等多項指標綜合評估保留卵巢條件。

卵巢囊腫；附件扭轉；保留卵巢；卵巢功能

卵巢囊腫蒂扭轉又稱附件扭轉，是指卵巢囊腫或卵巢及輸卵管及其蒂扭轉至少360°，作為一種常見的婦產科急腹癥，卵巢囊腫蒂扭轉約占卵巢囊腫的10%，患者以劇烈下腹疼痛伴惡心、嘔吐甚至休克為主要臨床表現(xiàn)，及時手術為緩解臨床癥狀、避免囊腫破裂所致嚴重后果的關鍵[1]。既往臨床治療卵巢囊腫蒂扭轉的手術路徑包括卵巢、部分輸卵管、部分骨盆漏斗韌帶及卵巢固有韌帶切除，雖然治療效果確切，但術中卵巢的切除不可避免地會對患者生育功能及生活質量造成明顯影響[2]。因此，近年來臨床愈發(fā)強調術中保留卵巢的重要性，但關于術中如何避免血栓栓塞、保證卵巢血運功能恢復，尚為較難解決的手術問題[3-4]。本研究分析2013年1月至2015年1月收治的卵巢囊腫蒂扭轉患者保留卵巢效果與安全性，并就保留卵巢條件進行了總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨訪時間≥2年的患者共83例，年齡22～35歲，平均（37.95±3.84）歲，發(fā)病至手術時間4～16 h，平均（10.36±2.24）h，囊腫直徑4.2～11.5 cm，平均（8.47±1.28）cm，扭轉周數(shù)0.7～2.6周，平均（2.08±0.52）周；生育史：已育50例（60.24%），未育33例（39.76%）。

1.2 手術方案

83例患者均取仰臥位，接受腰硬聯(lián)合麻醉下剖腹探查術，縱向切口位于下腹正中或患側旁正中，切口長度一般為8 cm左右，探查內容包括：1）腹水：觀察是否存在腹水，若存在腹水，需明確腹水的顏色、量及性狀，判斷是否為膿性腹水，以及是否存在臟器表面及壁層腹膜充血；2）子宮及對側附件是否正常；3）患側附件囊腫位置、形狀、體積、顏色、張力狀態(tài)，判斷是否為實質成分、包膜完整性、是否有膿性分泌物存在，了解附件蒂長度及扭轉的松緊度。確認為良性囊腫且未見感染證據后，行卵巢囊腫蒂扭轉復位術，術中以止血鉗輕夾扭轉蒂根部，避免扭轉部位血栓進入血液循環(huán)[5]，扭轉附件緩慢復位后，以熱鹽水紗濕敷患處，此后10 min根據卵巢顏色及輸卵管顏色變化判斷下一步手術方案：若卵巢顏色及輸卵管顏色仍為紫黑色且與正常組織分界清晰，行患側附件切除；若卵巢顏色及輸卵管顏色恢復正常，可僅實施卵巢囊腫剝離術[6]。術畢嚴格止血、留置尿管，縫合關腹，剔除標本送快速病理檢查。83例患者中，79例卵巢囊腫蒂扭轉復位術后卵巢顏色恢復正常，其余4例卵巢顏色未恢復正常，但附件蒂扭轉不足1周、松緊度尚可且病程均＜6 h，亦于術中保留卵巢。

于術后2個月檢測雌二醇（E2）、孕酮（P）、黃體生成素（LH）及卵泡刺激素（FSH），檢測方法均參照文獻規(guī)范[7]?；颊呔邮転槠?年以上的隨訪，隨訪內容包括卵泡發(fā)育情況、月經恢復情況及受孕情況，其中卵泡發(fā)育正常標準為經陰道超聲檢測卵泡直徑≥1.0 cm。

2 結果

患者平均切口長度（7.26±1.38）cm，手術時間（92.18±20.24）min，術中出血量（6.74±0.82）mL。患者術后體溫及住院時間分別為（36.95±0.78）℃、（6.27±0.81）d。83例患者中，13例（15.66%）術后體溫升高但均不高于38℃并于3 d內恢復，未見切口不愈合、肺栓塞等其他并發(fā)癥發(fā)生。

術后2個月，患者平均E2（27.92±6.83）pg/mL，P（0.63±0.15）ng/mL，F(xiàn)SH（5.89±0.76）IU/L，LH（4.98±1.13）IU/L，卵巢功能恢復良好。

患者術后1個月彩超檢查可見患側卵巢血流恢復正常；術后2～6個月內超聲檢查均可見正常發(fā)育卵泡，其月經均于術后3個月內恢復，其中27例于術后2年內自然受孕并順利分娩，未見流產、早產發(fā)生。

3 討論

卵巢囊腫蒂扭轉好發(fā)于瘤蒂長、體積中等、活動度佳且重心偏向一側的囊腫，如畸胎瘤等，卵巢供血血管扭曲是造成卵巢囊腫蒂扭轉的主要原因，故患者以卵巢缺血為主要病理生理改變，并伴有壞死及感染[8]。由于卵巢囊腫蒂扭轉具有較高的破裂、栓塞甚至致死風險，故臨床主張確診后應盡快手術，并在鉗夾瘤蒂后實施附件切除[9]。

隨著近年來卵巢囊腫發(fā)病年輕化趨勢的加劇，卵巢囊腫蒂扭轉術中卵巢的保留越來越受到重視，對于保留卵巢的條件探討較少[10]。為此，本研究選取83例卵巢囊腫患者進行分析，結果表明，卵巢囊腫蒂扭轉術中保留卵巢的手術時間稍長于臨床報道的附件切除術式平均時間[11]，考慮與術中操作要求更為精細且術者操作更為謹慎有關，而有學者認為，手術時間的延長可能導致卵巢缺血缺氧時間增加，進而引發(fā)術后高熱、白細胞升高甚至卵巢壞死、壞疽、腹膜炎的發(fā)生[12-13]，但本研究結果示，患者術后體溫、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均在可接受范圍內，說明卵巢具有較強的耐缺血、缺氧能力，保留卵巢術式并不會對卵巢的代償能力造成嚴重影響[14]。因此，可以認為，術中保留卵巢能夠在完整切除病變的前提下，確保治療的安全性，具有可行性。

在術后2個月雌激素、孕激素水平的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，高位結扎卵巢動靜脈、復位附件并在保留卵巢的前提下剝除卵巢囊腫能夠有效保證患側卵巢激素分泌功能[15]，從而使患者雌激素與孕激素水平均處于正常范圍內，患者月經、受孕情況均較為理想。

術中卵巢保留可通過下列條件判斷：1）臨床醫(yī)師普遍根據卵巢及輸卵管色澤判斷卵巢壞死程度，對于卵巢壞死程度較輕且蒂扭轉復位后血運恢復的患者而言，可予卵巢保留，若卵巢已嚴重壞死，此時保留卵巢已無明顯意義，應果斷切除[16-17]。然而，也有學者發(fā)現(xiàn)，部分扭轉周數(shù)較少、松緊度較低且病程時間較短的患者，即便復位后10 min仍未見卵巢血運恢復，部分患者仍可成功受孕并分娩[18]，說明單純根據色澤判斷卵巢保留條件仍具有一定的局限性。因此，結扎卵巢血管及蒂扭轉復位后卵巢及輸卵管的顏色是否能完全或部分恢復以及卵巢切面出血是否活躍也是決定卵巢保留與否的重要因素，對于年齡較低且有生育要求的卵巢囊腫蒂扭轉患者而言，可適當放寬保留卵巢指征，盡可能嘗試卵巢復位，需注重術后密切監(jiān)測與隨訪流程的完善。2）若患者病程已超過36 h或合并卵巢壞疽、腹膜炎、血栓形成，已基本失去保留卵巢的指征，應予以及時切除；對于擬行保留卵巢術式但術前發(fā)熱、白細胞升高和（或）術中發(fā)生繼發(fā)感染者，需謹慎評估卵巢保留風險，避免將保留卵巢作為唯一目的；3）術中行快速冰凍病理檢查，明確囊腫性質與分期，也可為患側卵巢是否保留提供一定參考，對于符合保留卵巢條件的患者而言，術中卵巢血管結扎時結扎位置需謹慎選擇，避免結扎過低所致血栓脫落無法完全阻斷，以及結扎過高所致輸尿管損傷風險升高。

總之，卵巢囊腫蒂扭轉患者術中保留卵巢應綜合卵巢及輸卵管色澤、實驗室指標、卵巢性狀等多項指標綜合判斷。

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2095-5200(2017)04-034-03

10.11876/mimt201704015

劉婧，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦產科臨床，Email：yy14yys@yeah.net。