選擇性痔上黏膜切除術(shù)與膠圈套扎術(shù)治療混合痔Ⅲ、Ⅳ度痔脫垂比較

史偉 黃笑宇 劉源

（1.安徽省亳州市人民醫(yī)院胃腸外科；2.安徽省亳州市人民醫(yī)院普外科，安徽亳州 236800）

選擇性痔上黏膜切除術(shù)與膠圈套扎術(shù)治療混合痔Ⅲ、Ⅳ度痔脫垂比較

史偉1黃笑宇2劉源2

（1.安徽省亳州市人民醫(yī)院胃腸外科；2.安徽省亳州市人民醫(yī)院普外科，安徽亳州 236800）

目的：比較選擇性痔上黏膜切除術(shù)與膠圈套扎術(shù)治療混合痔Ⅲ、Ⅳ度痔脫垂的效果與安全性，為臨床治療方案的選擇提供參考依據(jù)。方法：以我院2016年1月至2017年2月收治的63例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者為研究對象，行選擇性痔上黏膜切除術(shù)34例患者納入觀察組，行傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)的29例患者納入對照組。比較兩組患者治療情況、恢復(fù)情況、治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，分析兩種術(shù)式的療效與安全性。結(jié)果：觀察組住院時(shí)間、術(shù)后6 h VAS評分、出血評分、首次排便時(shí)間、愈合時(shí)間均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用、臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后未見并發(fā)癥發(fā)生，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.14%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者隨訪均持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月，隨訪期間未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：選擇性痔上黏膜切除術(shù)治療合痔Ⅲ、Ⅳ度痔脫垂效果確切，且安全性優(yōu)于傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)，在減輕患者痛苦、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面具有更為積極的作用。

選擇性痔上黏膜切除術(shù)；膠圈套扎術(shù)；混合痔；痔脫垂

混合痔是由肛墊支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合支病理性肥大或移位而形成的團(tuán)塊，以直腸上、下靜脈叢均發(fā)生曲張為主要生理改變[1]?；旌现挞?、Ⅳ度痔脫垂臨床癥狀較為嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)手術(shù)去除痔核[2]。膠圈套扎術(shù)是當(dāng)前臨床常用的混合痔治療術(shù)式，但存在對肛管皮膚黏膜破壞大，術(shù)后出血、疼痛、肛周水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的弊端[3]。選擇性痔上黏膜切除術(shù)[4]在痔病微創(chuàng)治療中應(yīng)用漸廣，此次研究即驗(yàn)證這一術(shù)式的療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料保存完整的63例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者，外痔部分環(huán)繞肛門1周，患者既往無肛門手術(shù)史，于我院接受選擇性痔上黏膜切除術(shù)（觀察組，n=34）或膠圈套扎術(shù)（對照組，n=29）。兩組患者年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、性別、內(nèi)痔分度及合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方案

對照組接受傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)，取治療肛鏡蘸潤滑劑，缺口對準(zhǔn)需要治療痔核的部位插入肛內(nèi)[5]；助手協(xié)助固定肛門鏡，術(shù)者將醫(yī)用吸注套扎器吸盤下緣緊貼于齒線上0.8～1.0 cm處，吸入內(nèi)痔痔核并將膠圈套扎于內(nèi)痔痔核基底部，殘余較小的內(nèi)痔組織予消痔靈注射液＋利多卡因注射液局部注射，再次消毒后退出肛門鏡；外痔部分予傳統(tǒng)梭形切口切除[6]。

觀察組患者取右側(cè)臥位，使用TST 33-T80型開環(huán)式微創(chuàng)肛腸吻合器，置入肛門鏡，根據(jù)痔核分布選擇開環(huán)類型，拔除內(nèi)芯，顯露痔上黏膜，助手協(xié)助固定肛門鏡，術(shù)者將肛門鏡旋轉(zhuǎn)，使痔上黏膜完全位于開環(huán)窗口內(nèi)，對齒線上方2.5～3.0 cm處痔上黏膜實(shí)施分段荷包縫合，而后將荷包嵌入吻合器頭部與本體之間，收緊荷包線，完成黏膜切割和吻合，吻合器本體固定后20 s，拔出吻合器[7]；外痔部分予傳統(tǒng)梭形切口切除。

1.3 觀察指標(biāo)

采用術(shù)后6 h疼痛評分、出血評分及首次排便時(shí)間、愈合時(shí)間評價(jià)恢復(fù)情況。疼痛評分采用疼痛視覺模擬評分量表（VAS）[8]；出血評分[9]：0分：便紙、大便未見染血；1分：便紙帶血或大便外帶少量鮮血；2分：大便時(shí)排出較多血液或血塊，但總量不超過200 mL，經(jīng)一般處理和止血；3分：術(shù)后大量出血，伴出血性休克，需予縫扎或其他特殊處理。治療效果于術(shù)后1月隨訪時(shí)進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]：治愈：臨床癥狀及陽性體征完全消失，痔完全萎縮且創(chuàng)面完全愈合；顯效：臨床癥狀體征明顯改善，痔大部分萎縮，創(chuàng)面完全愈合；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀體征減輕，痔小部分萎縮或創(chuàng)面延遲愈合；未愈：臨床癥狀體征無明顯變化或加重，創(chuàng)面未愈?？傆行?（治愈＋顯效＋好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，治療情況、恢復(fù)情況以表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

觀察組住院時(shí)間低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療情況比較

表1 兩組患者治療情況比較

指標(biāo)觀察組（n=34）對照組（n=29）P值手術(shù)時(shí)間（min）33.15±4.9132.58±4.47＞0.05住院時(shí)間（d）5.06±1.247.18±1.79＜0.05治療費(fèi)用（元）6115.37±826.496058.37±791.59＞0.05

2.2 恢復(fù)情況

觀察組術(shù)后6 h VAS評分、出血評分、首次排便時(shí)間、愈合時(shí)間均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較

指標(biāo)觀察組（n=34）對照組（n=29）P值術(shù)后6 h VAS評分（分）4.75±1.035.71±1.12＜0.05出血評分（分）0.99±0.151.36±0.20＜0.05首次排便時(shí)間（d）4.26±0.975.81±1.24＜0.05愈合時(shí)間（d）12.25±3.1715.36±3.81＜0.05

2.3 治療效果與并發(fā)癥

兩組臨床總有效率均為100.00%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后未見并發(fā)癥發(fā)生，對照組術(shù)后發(fā)生尿潴留5例、大出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為24.14%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者隨訪均持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月，隨訪期間未見復(fù)發(fā)。

3 討論

痔是臨床常見的直腸肛管良性疾病，目前我國約有60%成人患有肛門疾病，其中近88%為痔，而內(nèi)痔和混合痔占比可達(dá)84%[11]。該病伴隨的便秘、瘙癢、便血、肛門墜脹、反復(fù)出血等臨床癥狀與體征，對患者身心健康造成了嚴(yán)重影響。與此同時(shí)，鑒于多數(shù)患者保守治療效果有限，近年來越來越多的患者開始尋求外科治療[12]。

膠圈套扎術(shù)是在古代結(jié)扎法的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來，也是臨床治療混合痔的傳統(tǒng)方案，該術(shù)式符合痔形成的肛墊下移學(xué)說，即通過器械捆扎痔上黏膜，借助膠圈的彈性壓力阻斷了直腸黏膜下血管與痔動(dòng)脈的交通吻合支血運(yùn)，從而促使痔上黏膜缺血壞死、脫落，進(jìn)而緩解黏膜下肌、彈性組織的過度拉伸、斷裂，恢復(fù)肛墊彈性回縮，改善肛墊充血、下移，最終達(dá)到治療效果[13-14]。痔組織的萎縮與脫落可止血，局部組織纖維瘢痕的形成也可發(fā)揮固定作用[15]。此次研究對照組臨床總有效率達(dá)到100.00%，顯現(xiàn)出該術(shù)式確切的治療效果。然而，對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也高達(dá)24.14%，說明該術(shù)式在安全性方面存在一定缺陷，考慮與膠圈套扎術(shù)無法完全保存黏膜下肌及肛管皮膚黏膜的正常質(zhì)量有關(guān)，加之術(shù)中要求內(nèi)括約肌附近剝離痔核，難以有效保護(hù)肛墊，肛門的精細(xì)控便能力往往受到明顯影響[14]，也是導(dǎo)致肛門滲漏、尿失禁甚至大出血的重要原因。

鑒于傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)存在的弊端，多數(shù)學(xué)者均傾向于尋求一種能夠盡可能完整保留肛墊結(jié)構(gòu)的微創(chuàng)治療術(shù)式，以期盡可能保護(hù)肛門精細(xì)控便能力，保證治療的安全性[15]。在這一思想指導(dǎo)下，有學(xué)者在中醫(yī)分段結(jié)扎理念及西醫(yī)肛墊下移學(xué)說的基礎(chǔ)上，提出選擇性痔上黏膜切除術(shù)概念，即在術(shù)中精確切除脫垂痔核的痔上黏膜，使手術(shù)切口呈齒形分布，并利用吻合器切除下移的肛墊上方黏膜，從而在保留肛管黏膜橋、皮橋的同時(shí)，達(dá)到保護(hù)肛墊組織、維持齒線功能的目的，符合肛門精細(xì)排便功能的保留要求[16-17]。此次研究觀察組臨床總有效率亦達(dá)到100.00%，且未見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，證明了該方案在安全性方面的明顯優(yōu)勢。與此同時(shí)，觀察組術(shù)后疼痛、出血評分均低于對照組，說明選擇性痔上黏膜切除術(shù)對肛周皮膚的損傷更小，故可明顯減輕術(shù)后炎性介質(zhì)大量釋放所致疼痛、痙攣感[18]；同時(shí)，觀察組患者恢復(fù)時(shí)間更快、恢復(fù)效果更為理想，也顯現(xiàn)出痔核間正常黏膜的保留對于術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的縮短發(fā)揮的積極作用。

總之，而選擇性痔上黏膜切除術(shù)可解決膠圈套扎術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高的缺陷，是一種微創(chuàng)、安全、有效的術(shù)式，值得推薦。

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R657.1+8

A

2095-5200(2017)04-121-03

10.11876/mimt201704049

史偉，本科，主治醫(yī)師，研究方向：普外肛腸臨床，Email：shiwei56679@163.com。