腹腔鏡與開腹食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的比較

董圣杰 霍新合 張澤峰 孫振海 羅玉紅

（1.滄州市人民醫(yī)院肝膽胰外科；2.滄州市人民醫(yī)院內(nèi)鏡室，河北滄州 061000）

腹腔鏡與開腹食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的比較

董圣杰1霍新合2張澤峰1孫振海1羅玉紅1

（1.滄州市人民醫(yī)院肝膽胰外科；2.滄州市人民醫(yī)院內(nèi)鏡室，河北滄州 061000）

目的：比較腹腔鏡與開腹修補(bǔ)術(shù)治療食管裂孔疝的療效與安全性，為食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的選擇提供參考依據(jù)。方法：回顧2014年1月至2016年1月行修補(bǔ)術(shù)的271例食管裂孔疝患者資料。149例患者接受腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)，122例接受開腹修補(bǔ)術(shù)，調(diào)查兩組患者手術(shù)情況、恢復(fù)情況、近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)情況及生活質(zhì)量變化，比較兩種術(shù)式的治療效果與安全性。結(jié)果：腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腹腔鏡組患者均順利完成手術(shù)，無死亡及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。腹腔鏡組術(shù)后切口感染發(fā)生率為8.72%，低于開腹組的25.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組、開腹組食管裂孔疝復(fù)發(fā)率分別為4.03%（6/149）、4.10%（5/122），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后3個(gè)月GLQI量表總分及各條目評(píng)分均較術(shù)前增加，腹腔鏡組整體評(píng)分增加更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：與開腹修補(bǔ)術(shù)相比，腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)亦可保證確切的治療效果，且創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快，對(duì)患者生活質(zhì)量的改善更明顯。

腹腔鏡；開腹；修補(bǔ)術(shù)；食管裂孔疝

食管裂孔疝是由腹腔內(nèi)胃、小腸、結(jié)腸等器官自食裂孔突入胸腔所致疾病，患者以反流相關(guān)癥狀為主要臨床表現(xiàn)，且常伴有食管受壓所致吞咽困難、心肺受壓所致胸悶氣短等癥狀[1]。過往開腹修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷較大且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，安全性不夠理想[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟，腹腔鏡逐漸應(yīng)用于食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中，但也有報(bào)道該術(shù)式復(fù)發(fā)率較高，遠(yuǎn)期療效欠佳[3]。本研究就腹腔鏡與開腹食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的療效與安全性進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月至2016年1月收治的食管裂孔疝患者排除凝血功能不佳及既往有腹部手術(shù)史者[4]，271例患者按照修補(bǔ)術(shù)術(shù)式，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)149例，開腹修補(bǔ)術(shù)122例，腹腔鏡組Ⅰ型（滑動(dòng)型）占85.91%、Ⅱ型（食管旁型）占10.07%、Ⅲ型（混合型）占4.03%；開腹組Ⅰ型占85.25%、Ⅱ型占11.48%、Ⅲ型占3.28%，分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2 圍術(shù)期指標(biāo)及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間[5]及術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)等圍術(shù)期指標(biāo)，生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用消化病生存質(zhì)量指數(shù)（GLQI）量表，包括自覺癥狀、生理功能狀態(tài)、精神心理狀態(tài)及生活社會(huì)狀態(tài)四個(gè)條目，得分越高則生活質(zhì)量越佳[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行分析，性別、并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料以表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹者。腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。腹腔鏡組術(shù)后切口感染發(fā)生率為8.72%，低于開腹組的25.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者術(shù)后其他近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時(shí)間（2.17±0.54）年，隨訪期間鋇餐顯示，腹腔鏡組、開腹組食管裂孔疝復(fù)發(fā)率分別為4.03%（6/149）、4.10%（5/122），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組復(fù)發(fā)患者均未要求再次手術(shù)治療，藥物治療即可有效控制癥狀。

兩組患者術(shù)后3個(gè)月GLQI量表總分及各條目評(píng)分均較術(shù)前增加，腹腔鏡組整體評(píng)分增加更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

食管裂孔疝好發(fā)于女性群體，部分患者可并發(fā)胃扭轉(zhuǎn)、出血甚至穿孔等急診情況[7-8]。由于多數(shù)食管裂孔疝患者合并心肺疾病且疝囊、疝內(nèi)容物與縱膈粘連緊密，傳統(tǒng)開胸、開腹治療存在較大的安全隱患[9]，此時(shí)行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)有望借助其視野清晰、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，得到安全、確切的治療效果，但腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)也具有操作復(fù)雜、難度較高等弊端，且目前臨床對(duì)于腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者復(fù)發(fā)率的影響尚存在爭議[10]。

表1 兩組患者手術(shù)情況及恢復(fù)情況比較

表1 兩組患者手術(shù)情況及恢復(fù)情況比較

指標(biāo)腹腔鏡組（n=149）開腹組（n=122）P值手術(shù)時(shí)間（min）122.59±27.14131.67±23.39＞0.05術(shù)中出血量（mL）74.36±13.37118.89±23.15＜0.05術(shù)后住院時(shí)間（d）5.81±0.999.75±2.14＜0.05胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間（min）34.87±10.0249.16±13.34＜0.05術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)（次）0.81±0.141.43±0.25＜0.05近期并發(fā)癥吞咽困難25（16.78）21（17.21）＞0.05切口感染13（8.72）31（25.41）＜0.05其他8（5.37）6（4.92）＞0.05遠(yuǎn)期并發(fā)癥補(bǔ)片侵襲食管3（2.01）3（2.46）＞0.05

表2 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量變化比較

表2 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量變化比較

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與腹腔鏡組比較，#P＜0.05

腹腔鏡組（n=149）開腹組（n=122）術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后3個(gè)月自覺癥狀48.26±8.1564.17±5.33*48.31±8.2261.26±5.18*#生理功能狀態(tài)15.17±5.2319.95±3.31*15.26±5.1717.83±2.76*#精神、心理狀態(tài)11.52±3.3617.81±2.76*11.53±3.1916.15±2.23*#生活、社會(huì)狀態(tài)8.51±2.0911.49±2.08*8.64±2.2611.03±2.25*#GLQI量表總分83.51±12.68 118.26±8.81*83.77±11.95 104.52±6.08*#指標(biāo)

本組患者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，雖然腹腔鏡手術(shù)操作較為復(fù)雜，但患者手術(shù)時(shí)間并未明顯延長，且無1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，這可能與近年來腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累豐富有關(guān)，而且，疝囊的完整切除，雙側(cè)膈肌腳的顯露均可達(dá)到傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的要求[11-12]。

在近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組切口感染發(fā)生率更低，除腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)切口更小外，腹腔鏡下術(shù)式更為清晰的術(shù)野能夠保證食管裂孔疝補(bǔ)片的精確選擇，從而避免補(bǔ)片破壞，盡最大限度降低補(bǔ)片接觸所致感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。需要注意的是，即使行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)，患者仍具有一定的術(shù)后吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)，說明術(shù)后食管粘膜水腫所致食管腔狹窄、食管動(dòng)力不足往往難以避免[14]，因此，術(shù)后營養(yǎng)支持及飲食調(diào)整在患者恢復(fù)過程中顯得尤為重要。

既往報(bào)道表明，無論是腹腔鏡還是開腹食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，患者復(fù)發(fā)率均接近10%[15]，但本研究兩組患者復(fù)發(fā)率均在4%上下，一方面可能與隨訪時(shí)間偏短有關(guān)，另一方面也說明術(shù)中操作的完善（如完全游離疝囊以降低膈肌腳縫合張力、完善胃底折疊等）能夠降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是，兩組患者仍存在一定的補(bǔ)片侵襲食管風(fēng)險(xiǎn)，說明補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥仍需加以重視，可選擇放置復(fù)合補(bǔ)片，并使補(bǔ)片盡量遠(yuǎn)離食管，盡可能降低補(bǔ)片刺激局部纖維組織所致炎癥反應(yīng)、增生引發(fā)的異常癥狀[16-17]。

本研究就兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月GLQI量表評(píng)分[18]進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果表明，食管裂孔疝所致一系列病理生理變化可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，而腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)可使患者在癥狀學(xué)、生理功能、精神、心理、社會(huì)狀態(tài)方面得到更為明顯的改善，顯現(xiàn)出該術(shù)式在緩解術(shù)后癥狀、提升患者生活質(zhì)量方面巨大的優(yōu)勢。

綜上所述，腹腔鏡與開腹食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)均具有確切的療效，腹腔鏡術(shù)式安全性更為理想且患者術(shù)后恢復(fù)更快、生活質(zhì)量改善更為明顯。

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R656

A

2095-5200(2017)04-039-03

10.11876/mimt201704017

董圣杰，本科，主治醫(yī)師，研究方向：肝膽胰外科臨床，Email：53675742@qq.com。