超聲引導(dǎo)在股靜脈穿刺臨床教學(xué)中的應(yīng)用

孟雙雙，劉蘇，齊敦益，劉功儉，許鐵

1.徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，江蘇徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221000；3.徐州醫(yī)科大學(xué)急救與救援醫(yī)學(xué)系，江蘇徐州 221000

超聲引導(dǎo)在股靜脈穿刺臨床教學(xué)中的應(yīng)用

孟雙雙1，2，劉蘇1，2，齊敦益1，2，劉功儉1，2，許鐵3

1.徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，江蘇徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221000；3.徐州醫(yī)科大學(xué)急救與救援醫(yī)學(xué)系，江蘇徐州 221000

目的 比較超聲引導(dǎo)下與傳統(tǒng)解剖盲探法在麻醉專業(yè)本科實(shí)習(xí)醫(yī)師股靜脈穿刺置管臨床教學(xué)訓(xùn)練中效果的差異。方法 選取該校麻醉系2012級本科實(shí)習(xí)醫(yī)師10名，對80例腦外科需要深靜脈穿刺置管患者進(jìn)行股靜脈穿刺。將患者隨機(jī)分為兩組：接受超聲引導(dǎo)下穿刺組（UG組）和傳統(tǒng)盲穿組（TB組）。對所有實(shí)習(xí)醫(yī)師統(tǒng)一進(jìn)行股靜脈穿刺置管示教，采用超聲引導(dǎo)下法和傳統(tǒng)解剖盲探法。然后每位實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行UG組和TB組各4次穿刺操作。并記錄每組患者深靜脈穿刺一次成功數(shù)，穿刺置管操作時間，誤入動脈次數(shù)。結(jié)果UG組和TB組穿刺置管時間分別為（18.5±3.4）min和（25.6±4.7）min，失血量分別為（3.6±1.8）mL、(5.4±2.1)mL，一次穿刺成功率分別為 70.0%和 40.0%，誤入動脈的發(fā)生率分別為7.5%和17.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論超聲引導(dǎo)在股靜脈穿刺臨床教學(xué)中優(yōu)勢明顯，值得廣泛推廣應(yīng)用。

超聲引導(dǎo)；股靜脈穿刺；臨床教學(xué)

中心靜脈穿刺技術(shù)是每一位麻醉醫(yī)生都應(yīng)該掌握的基本臨床技能，也是實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床學(xué)習(xí)需要掌握的內(nèi)容[1]。然而傳統(tǒng)深靜脈穿刺采用解剖盲探法，依靠手感尋找動脈搏動，因此很大程度上依靠穿刺者的經(jīng)驗(yàn)手感，其在教學(xué)上也有著很大的障礙，不利于學(xué)生直觀觀察體會，示教只能一對一教學(xué)，也不利于學(xué)生理解股動靜脈解剖位置關(guān)系變化規(guī)律。穿刺過程中容易出現(xiàn)不見回血，反復(fù)穿刺，組織損傷，穿刺失血量增多，誤穿入股動脈，形成血腫，擠壓股靜脈，穿刺更加困難等問題。尤其是遇到肥胖患者，凝血功能異常患者，或者是失血性休克，需緊急搶救患者，往往容易延誤麻醉時間。近年來超聲技術(shù)在臨床應(yīng)用日益廣泛。超聲引導(dǎo)下動靜脈穿刺、神經(jīng)阻滯，經(jīng)胸、食道超聲監(jiān)測等等，都充分顯示了超聲技術(shù)在臨床應(yīng)用的獨(dú)特優(yōu)勢：便捷，無創(chuàng)，可視[2]。隨著臨床需要的發(fā)展，超聲技術(shù)也必將應(yīng)用于更多的領(lǐng)域。那么在臨床麻醉教學(xué)中，應(yīng)用超聲技術(shù)示教，讓實(shí)習(xí)醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下股靜脈穿刺，是否有優(yōu)勢，尚待研究[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院腦外科手術(shù)患者80例，男性41例，女性39例，隨機(jī)分成兩組，UG組（男22例，女性18例）和TB組（男性19例，女性21例）。年齡＞18歲，體重指數(shù)＜25，無凝血功能異常。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。在實(shí)驗(yàn)開始前，由固定帶教老師帶領(lǐng)所有實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行下肢股靜脈解剖結(jié)構(gòu)復(fù)習(xí)和模擬操作訓(xùn)練。

1.2 示教方法

傳統(tǒng)盲穿：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，髖關(guān)節(jié)稍外展外旋。股靜脈上段位于股三角內(nèi)。股三角內(nèi)由外到內(nèi)分別有股神經(jīng)、股動脈、股靜脈。尋找搏動的股動脈為標(biāo)志。穿刺點(diǎn)選在腹股溝韌帶中部下方2～3 cm處，股動脈搏動處的內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm。觸摸股動脈博動，確定股動脈走行。左手食、中、無名指并攏，成一直線，置于股動脈上方。右手持5 mL穿刺針，針尖沿動脈走行方向，針體與皮膚成45°角。進(jìn)針深度2～5 cm。邊進(jìn)邊回抽。見到回血后，退出穿刺針，左手不動，更換深靜脈穿刺針，沿此位置穿刺，回抽通暢后，左手持針，壓低針體，置入導(dǎo)引鋼絲，置入導(dǎo)管，12～13 cm左右，肝素液沖洗，固定，接液體通路。

超聲引導(dǎo)：相同體位，常規(guī)消毒鋪巾后，用無菌腔鏡套保護(hù)超聲探頭，左手持探頭，置于腹股溝韌帶中部下方1～2 cm探查，觀察股動脈、靜脈解剖關(guān)系，選擇靜脈位于動脈內(nèi)側(cè)位置，并將靜脈置于圖像的中央，右手持穿刺針，于超聲探頭中央、垂直于探頭、45°于皮膚進(jìn)針，在超聲實(shí)時引導(dǎo)下刺入股靜脈，見回血后步驟同上。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄穿刺一次成功數(shù)，穿刺置管操作時間，誤入動脈次數(shù)，血腫形成等并發(fā)癥例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，所有計量資料均以（±s）表示，兩組資料間的比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

UG組和TB組穿刺置管時間分別為（18.5±3.4）min和（25.6±4.7）min，失血量分別為（3.6±1.8）mL、（5.4±2.1）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。一次穿刺成功率分別為70.0%和40.0%，誤入動脈的發(fā)生率分另別為7.5%和17.5%，組間比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 兩組穿刺置管時間與失血量比較（±s）

表1 兩組穿刺置管時間與失血量比較（±s）

組別 置管時間（min） 失血量（mL）UG組TB組tP 18.5±3.4 25.6±4.7 7.72 0.005 3.6±1.8 5.4±2.1 9.47 0.005

表2 兩組穿刺成功率與并發(fā)癥發(fā)生率

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，麻醉所覆蓋的領(lǐng)域越來越寬廣，各個學(xué)科之間的合作交融越來越豐富，很多技術(shù)都有了新形勢下的新發(fā)展。其中超聲技術(shù)在麻醉科圍術(shù)期應(yīng)用越來越廣泛，超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺、動脈穿刺，神經(jīng)阻滯，氣管插管，食道超聲應(yīng)用等。深靜脈置管，對圍術(shù)期腦外科患者，尤其是顱內(nèi)動脈瘤，顱腦外傷，顱底腫瘤，動靜脈畸形等圍術(shù)期出血量可能較大，出血較為迅猛疾病，術(shù)前留置深靜脈成為必備。可用于圍術(shù)期快速補(bǔ)液，中心靜脈壓力監(jiān)測，輸血，術(shù)后靜脈通路等。而為不妨礙手術(shù)操作區(qū)域，往往選擇下肢股靜脈穿刺，又因?yàn)橛覀?cè)股靜脈與下腔靜脈連接處夾角小，且更便于右利手操作，故一般選擇右下肢。超聲引導(dǎo)下股靜脈穿刺，能夠直觀便捷無創(chuàng)地顯示股靜脈、股動脈解剖關(guān)系。尤其對于肥胖患者，循環(huán)衰竭動脈搏動較差，或反復(fù)穿刺動脈損傷患者，過去采用解剖定位盲穿成功率較低，而對于新手來說更為困難，不利于手術(shù)快速實(shí)施[4-5]。通過超聲技術(shù)，這些難題都迎刃而解，對麻醉專業(yè)本科實(shí)習(xí)醫(yī)師的學(xué)習(xí)、教學(xué)也變得更加輕松高效，操作簡單易于掌握。教學(xué)直觀明了，便于示教，效率更高，可以多名學(xué)生一起觀看學(xué)習(xí)。超聲掃描對于患者沒有輻射，簡單易行，而且現(xiàn)在超聲機(jī)器越來越通俗易學(xué)，便于上手。

綜上所述，采用超聲引導(dǎo)下股靜脈穿刺，更利于教學(xué)，指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行深靜脈穿刺，更有利于學(xué)生直觀觀察理解，下肢解剖神經(jīng)血管走向，更有利于其迅速掌握穿刺技術(shù)，對患者也是無創(chuàng)的，減少血管組織損傷，減少穿刺失血，減少操作時間。超聲技術(shù)在未來臨床麻醉教學(xué)中必將成為重要工具。

[1]鄧小明，姚尚龍，于布為，等.現(xiàn)代麻醉[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：987.

[2]Hind D,Calvert N,Mcwilliams R,et al.Ultrasonic Locating Devices For Central Venous Cannulation:Meta-Analysis[J].BMJ(Clinical research ed.),2003,327(7411):361.

[3]Dodge KL,Lynch CA,Moore CL,et al.Use of ultrasound guidance improves central venous catheter insertion success ratesamong junior residents[J].Journal of Ultrasound in Medicine,2012,31(10):1519-1526.

[4]Guilbert AS,Xavier L,Ammouche C,et al.Supraclavicular ultrasound-guided catheterization of the subclavian vein in pediatric and neonatal ICUs:a feasibility study[J].Pediatric Critical Care Medicine,2013,14(4):351-355.

[5]劉北濤.超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺與一般方法深靜脈穿刺比較[J].醫(yī)學(xué)信息,2016,29(30):108.

R614

A

1672-5654（2017）07（b）-0068-02

2017-04-17）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.20.068

江蘇省高校品牌專業(yè)建設(shè)工程資助項目（PPZY2015 A006）；江蘇省醫(yī)學(xué)會十三五規(guī)劃課題（16YB191）。

孟雙雙（1983-），女，江蘇徐州人，本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉及臨床教學(xué)工作。