不同劑量右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布在腦膜瘤切除術患者中應用效果的對比研究

史嘉華，陳劍明，楊新平，柯毓文

·療效比較研究·

不同劑量右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布在腦膜瘤切除術患者中應用效果的對比研究

史嘉華，陳劍明，楊新平，柯毓文

目的 比較不同劑量右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布在腦膜瘤切除術患者中的應用效果。方法 選取2014年9月—2015年3月在深圳市第二人民醫(yī)院行腦膜瘤切除術的患者100例，隨機分為對照組、D1組、D2組、D3組，每組25例。4組患者均于關閉硬腦膜后給予帕瑞昔布40 mg，D1組患者于手術結束前10 min給予右美托咪定0.25 μg/kg，D2組患者于手術結束前10 min給予右美托咪定0.5 μg/kg，D3組患者于手術結束前10 min給予右美托咪定1.0 μg/kg。比較4組患者拔管時、拔管后10 min平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、視覺模擬評分法(VAS)評分，手術時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間及不良反應發(fā)生情況。結果 4組患者拔管時MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；拔管時D1組、D2組、D3組患者HR低于對照組，D3組患者HR低于D1組、D2組(P<0.05)。拔管后10 min，D1組、D2組、D3組患者MAP、HR低于對照組，D3組患者MAP、HR低于D1組、D2組(P<0.05)。拔管時及拔管后10 min，D1組、D2組、D3組患者VAS評分低于對照組，D2組、D3組患者VAS評分低于D1組，D3組患者VAS評分低于D2組(P<0.05)。4組患者手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。D1組、D2組、D3組患者自主呼吸恢復時間、拔管時間短于對照組，D3組患者自主呼吸恢復時間、拔管時間短于D1組、D2組(P<0.05)。D1組、D2組、D3組患者心動過緩發(fā)生率低于對照組，D3組患者惡心、躁動發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。4組患者嗆咳發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 與0.25 μg/kg、0.5 μg/kg右美托咪定相比，1.0 μg/kg右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布在腦膜瘤切除術患者中的應用效果較好，安全性較高。

腦膜瘤；右美托咪定；帕瑞昔布；麻醉；療效比較研究

史嘉華，陳劍明，楊新平，等.不同劑量右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布在腦膜瘤切除術患者中應用效果的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(6)：61-64.[www.syxnf.net]

SHI J H，CHEN J M，YANG X P，et al.Comparative study for application effect in patients undergoing meningioma resection in different doses of dexmedetomidine combined with parecoxib[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(6)：61-64.

麻醉藥物劑量對于手術安全具有重要影響，良好的麻醉既要保證麻醉誘導平穩(wěn)快速，又要維持顱腦正常功能代謝且不會影響腦血流自我調節(jié)功能[1]。對于困難氣道患者，通常需要在患者清醒狀態(tài)下行氣管插管，選擇安全合理的麻醉藥物劑量對于保證手術順利完成至關重要[2]。右美托咪定為高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、利尿和抗焦慮等作用；帕瑞昔布為臨床常用鎮(zhèn)痛藥物之一，屬環(huán)氧合酶2(COX-2)特異性抑制劑。目前，右美托咪定在腦膜瘤切除術患者中的最佳應用劑量尚不明確[3]。本研究旨在比較不同劑量右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布在腦膜瘤切除術患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月—2015年3月在深圳市第二人民醫(yī)院收治的腦膜瘤患者100例，均經顱腦磁共振成像(MRI)檢查確診并行腦膜瘤切除術，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)存在嚴重心、肝、腎功能不全者；(2)近期使用阿司匹林等抗血小板聚集藥物治療者；(3)長期應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物者；(4)存在精神異常者。將所有患者隨機分為對照組、D1組、D2組、D3組，每組25例。4組患者性別、年齡、體質量、身高、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經深圳市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

表1 4組患者一般資料比較

注：ASA=美國麻醉師協(xié)會；a為χ2值

1.2 麻醉方法 4組患者麻醉前常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、呼吸頻率(RR)、無創(chuàng)血壓、平均動脈壓(MAP)及血氧飽和度(SpO2)，給予面罩吸氧，氧流量為3 L/min；術前給予咪達唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，之后由同一麻醉醫(yī)師進行氣管插管機械通氣；術中給予舒芬太尼0.2 μg·kg-1·h-1、丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1維持麻醉；手術結束前30 min停止給予舒芬太尼，手術結束前10 min停止給予丙泊酚。4組患于關閉硬腦膜后給予帕瑞昔布40 mg，D1組患者于手術結束前10 min給予右美托咪定0.25 μg/kg，D2組患者于手術結束前10 min給予右美托咪定0.5 μg/kg，D3組患者于手術結束前10 min給予右美托咪定1.0 μg/kg。術中密切監(jiān)測4組患者MAP、HR、SpO2和心電圖變化。

1.3 觀察指標 (1)記錄4組患者拔管時、拔管后10 min MAP、HR。(2)采用視覺模擬評分法(VAS)評估4組患者拔管時、拔管后10 min疼痛嚴重程度，評分越高提示疼痛程度越重[4-5]。(3)記錄4組患者手術時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間(停用丙泊酚到拔出氣管插管時間)。拔管指征：潮氣量≥5 ml/kg，SpO2>97%，RR>12次/min；HR<50次/min者給予硫酸阿托品。(4)觀察4組患者不良反應發(fā)生情況。

2 結果

2.1 4組患者拔管時及拔管后10 min MAP、HR比較 4組患者拔管時MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。4組患者拔管時HR比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；拔管時，D1組、D2組、D3組患者HR低于對照組，D3組患者MAP、HR低于D1組、D2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。4組患者拔管后10 min MAP、HR比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；拔管后10 min，D1組、D2組、D3組患者MAP、HR低于對照組，D3組患者MAP、HR低于D1組、D2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

Table 2 Comparison of MAP and HR among the four groups at extubation and after 10 minutes of extubation

組別例數(shù)MAP(mmHg)HR(次/min)拔管時拔管后10min拔管時拔管后10min對照組2595 1±6 189 4±5 185 8±5 574 9±5 3D1組2593 2±6 787 7±4 8a83 7±4 5a69 4±5 4aD2組2592 3±5 886 7±5 0a82 5±4 0a68 9±4 8aD3組2591 8±6 084 2±4 6abc80 4±3 2abc65 9±5 0abcF值1 394 966 6513 36P值>0 05<0 05<0 05<0 05

注：MAP=平均動脈壓，HR=心率；1 mm Hg=0.133 kPa；與對照組比較，aP<0.05；與D1組比較，bP<0.05；與D2組比較，cP<0.05

2.2 4組患者拔管時及拔管后10 min VAS評分比較 4組患者拔管時及拔管后10 min VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；拔管時及拔管后10 min，D1組、D2組、D3組患者VAS評分低于對照組，D2組、D3組患者VAS評分低于D1組，D3組患者VAS評分低于D2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

Table 3 Comparison of VAS score among the four groups at extubation and after 10 minutes of extubation

組別例數(shù)拔管時拔管后10min對照組252 84±0 832 97±0 92D1組252 25±0 74a2 54±0 81aD2組251 64±0 51ab1 84±0 51abD3組251 18±0 32abc1 34±0 40abcF值32 6927 30P值<0 05<0 05

注：VAS=視覺模擬評分法；與對照組比較，aP<0.05；與D1組比較，bP<0.05；與D2組比較，cP<0.05

2.3 4組患者手術時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間比較 4組患者手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。4組患者自主呼吸恢復時間、拔管時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；D1組、D2組、D3組患者自主呼吸恢復時間、拔管時間短于對照組，D3組患者自主呼吸恢復時間、拔管時間短于D1組、D2組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

2.4 4組患者不良反應發(fā)生率比較 4組患者心動過緩、惡心、躁動、呼吸抑制發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；D1組、D2組、D3組患者心動過緩發(fā)生率低于對照組，D3組患者惡心、躁動發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。4組患者嗆咳發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表5)。

Table 4 Comparison of duration of surgery，recovery time of autonomous respiration and extubation time among the four groups

組別例數(shù)手術時間自主呼吸恢復時間拔管時間對照組25277 4±19 3304 0±20 013 3±1 0D1組25277 5±16 7288 0±22 0a9 9±2 1aD2組25276 4±15 5284 0±14 0a9 6±1 7aD3組25274 8±14 6275 0±13 0abc8 3±1 5abcF值0 1411 7643 12P值>0 05<0 05<0 05

注：與對照組比較，aP<0.05；與D1組比較，bP<0.05；與D2組比較，cP<0.05

表5 4組患者不良反應發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table 5 Comparison of incidence of adverse reactions among the four groups

組別例數(shù)心動過緩惡心嗆咳躁動呼吸抑制對照組257(28 0)7(28 0)5(20 0)7(28 0)0D1組251(4 0)a1(4 0)1(4 0)1(4 0)0D2組251(4 0)a3(12 0)2(8 0)1(4 0)0D3組251(4 0)a0a1(4 0)0a3(12 0)χ2值12 0011 755 2515 029 28P值<0 05<0 05>0 05<0 05<0 05

注：與對照組比較，aP<0.05；兩兩比較時檢驗水準α′=0.008(0.05/6)

3 討論

近年來，有效預防及控制行神經外科手術患者術中創(chuàng)傷及刺激并改善其術后預后逐漸受到關注，成為神經外科手術領域研究熱點及難點之一。手術操作及麻醉藥物劑量均可引起行神經外科手術患者血流動力學改變，而在手術操作過程中維持良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)對于維持行神經外科手術患者腦內環(huán)境穩(wěn)定及改善患者預后具有重要臨床意義[6-7]。腦膜瘤患者常伴有心臟病、腦血管病、肺部疾病等，手術操作、氣管插管及拔管等均會引發(fā)應激反應，輕則影響手術順利完成，重則危及患者生命安全[8]。此外，手術時間延長及藥物在體內蓄積還可使腦膜瘤切除術患者蘇醒時間延長，不良反應及顱內再次出血發(fā)生風險升高[7]。

平穩(wěn)拔管有利于降低應激反應及心血管反應發(fā)生風險[9-10]，臨床常見拔管所致應激反應包括麻醉減淺、切口疼痛等，常見心血管反應包括血壓升高、心率加快、耗氧量增加及心肌缺血等[11-12]。據統(tǒng)計，約48%的行神經外科手術患者會在拔管時出現(xiàn)高血壓、低血壓、心律失常等，約31%的行神經外科手術患者會在拔管時出現(xiàn)呼吸道梗阻、缺氧和通氣不足等，約16%的行神經外科手術患者會在拔管時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、低溫等，約5%的行神經外科手術患者會在拔管時出現(xiàn)躁動等[13]。采用最佳麻醉鎮(zhèn)痛劑量維持行神經外科手術患者拔管時麻醉鎮(zhèn)靜深度對于減少應激反應及心血管反應、促進患者康復、改善患者預后及生活質量等具有重要臨床意義[14]。

帕瑞昔布進入機體后可水解為伐地昔布，而伐地昔布對COX-2的抑制作用是環(huán)氧合酶1(COX-1)的28 000倍，可有效減少中樞神經和外周神經前列腺素合成及釋放，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。有研究表明，行神經外科手術患者于關閉硬腦膜后給予帕瑞昔布40 mg具有良好的術后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。右美托咪定為高效α2-腎上腺素受體激動劑，對腎上腺素α2受體的激動作用是腎上腺素α1受體的1 600倍，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用，但目前右美托咪定在腦膜瘤切除術患者中的最佳應用劑量尚不明確[15]。

本研究結果顯示，拔管時，D1組、D2組、D3組患者HR低于對照組，D3組患者HR低于D1組、D2組；拔管后10 min，D1組、D2組、D3組患者MAP、HR低于對照組，D3組患者MAP、HR低于D1組、D2組，提示與0.25 μg/kg、0.5 μg/kg右美托咪定相比，1.0 μg/kg右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布可有效減少腦膜瘤切除術患者拔管時及拔管后MAP、HR波動，有利于維持血流動力學平穩(wěn)。拔管時及拔管后10 min，D1組、D2組、D3組患者VAS評分低于對照組，D2組、D3組患者VAS評分低于D1組，D3組患者VAS評分低于D2組，提示與0.25 μg/kg、0.5 μg/kg右美托咪定相比，1.0 μg/kg右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布可有效減輕腦膜瘤切除術患者拔管時及拔管后疼痛；D1組、D2組、D3組患者自主呼吸恢復時間、拔管時間短于對照組，D3組患者自主呼吸恢復時間、拔管時間低于D1組、D2組，提示與0.25 μg/kg、0.5 μg/kg右美托咪定相比，1.0 μg/kg右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布可有效縮短腦膜瘤切除術患者自主呼吸恢復時間及拔管時間。本研究結果還顯示，D1組、D2組、D3組患者心動過緩發(fā)生率低于對照組，D3組患者惡心、躁動發(fā)生率低于對照組，提示與0.25 μg/kg、0.5 μg/kg右美托咪定相比，1.0 μg/kg右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布可有效降低腦膜瘤切除術患者不良反應發(fā)生率，安全性較高。

綜上所述，與0.25 μg/kg、0.5 μg/kg右美托咪定相比，1.0 μg/kg右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布在腦膜瘤切除術患者中的應用效果較好，安全性較高。

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(本文編輯：李偉)

Comparative Study for Application Effect in Patients Undergoing Meningioma Resection in Different Doses of Dexmedetomidine Combined with Parecoxib

SHIJia-hua，CHENJian-ming，YANGXin-ping，KEYu-wen

DepartmentofAnesthesiology，theSecondPeople′sHospitalofShenzhen，Shenzhen518035，China

Objective To compare the application effect in patients undergoing meningioma resection in different doses of dexmedetomidine combined with parecoxib.Methods A total of 100 patients undergoing meningioma resection were selected in the Second People′s Hospital of Shenzhen from September 2014 to March 2015，and they were randomly divided into A group，B group，C group and D group，each of 25 cases.Patients of the four groups

parecoxib(40 mg) after closing of endocranium，meanwhile patients of B group received low-dose dexmedetomidine(0.25 μg/kg)before 10 minutes of the end of surgery，patients of C group received medium-dose dexmedetomidine(0.5 μg/kg)before 10 minutes of the end of surgery，while patients of D group received high-dose dexmedetomidine(1.0 μg/kg) before 10 minutes of the end of surgery.MAP，HR and VAS score at extubation and after 10 minutes of extubation，duration of surgery，recovery time of autonomous respiration，extubation time and incidence of adverse reactions were compared between the two groups.Results No statistically significant differences of MAP was found among the four groups at extubation(P>0.05)；at extubation，HR of B group，C group and D group was statistically significantly lower than that of A group，respectively，meanwhile HR of D group was statistically significantly lower than that of B group and C group，respectively(P<0.05).After 10 minutes of extubation，MAP and HR of B group，C group and D group were statistically significantly lower than those of A group，meanwhile MAP and HR of D group were statistically significantly lower than those of B group and C group(P<0.05).At extubation and after 10 minutes of extubation，VAS score of B group，C group and D group was statistically significantly lower than that of A group，respectively，VAS score of C group and D group was statistically significantly lower than that of B group，respectively，meanwhile VAS score of D group was statistically significantly lower than that of C group，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of duration of surgery was found among the four groups(P>0.05).Recovery time of autonomous respiration and extubation time of B group，C group and D group were statistically significantly shorter than those of A group，meanwhile recovery time of autonomous respiration and extubation time of D group were statistically significantly shorter than those of B group and C group(P<0.05).Incidence of bradycardia of B group,C group and D group was statistically significantly lower than that of A group respeceively(P<0.05)；incidence of nausea and dysphoria of D group was statistically significantly lower than that of A group(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of irritating cough was found among the four groups(P>0.05).Conclusion Compared with low-dose dexmedetomidine(0.25 μg/kg)and medium-dose dexmedetomidine(0.5 μg/kg)，high-dose dexmedetomidine(1.0 μg/kg)combined with parecoxib has better application effect and higher safety in patients undergoing meningioma resection.

Meningioma；Dexmedetomidine；Parecoxib；Anesthesia；Comparative effectiveness study

R 739.45

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.06.015

2017-02-15；

2017-06-15)

518035廣東省深圳市第二人民醫(yī)院麻醉科