原發(fā)性肺黏液表皮樣癌的CT特征及與病理分級(jí)的對(duì)照研究

宋歌　　江海濤　　王旭

[摘要] 目的 分析歸納原發(fā)性肺黏液表皮樣癌（PMEC）的CT表現(xiàn)，對(duì)比高級(jí)別與低級(jí)別原發(fā)性肺黏液表皮樣癌CT特征，進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。 方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理確診為PMEC，術(shù)前均進(jìn)行過(guò)CT掃描（18例行CT平掃及增強(qiáng)掃描，2例行CT平掃），且臨床和病理資料完整的20例患者。分析其CT表現(xiàn)，包括腫瘤的位置、大小、形態(tài)、邊緣、密度、強(qiáng)化特點(diǎn)及阻塞性改變。采用Fisher確切概率法比較分析不同病理級(jí)別的PMEC的CT特點(diǎn)。 結(jié)果 20例PMEC均為肺內(nèi)單發(fā)病灶，以中央型居多（15例），在CT平掃上出現(xiàn)超過(guò)55%的征象：圓形或類(lèi)圓形（11例）、邊緣清楚（13例）、密度均勻（11例）、不同程度的肺內(nèi)阻塞性改變（17例）；增強(qiáng)CT中有約60%的病灶呈中度以上強(qiáng)化。20例PMEC的病理分型為低級(jí)別13例，高級(jí)別7例，低級(jí)別PMEC組與高級(jí)別PMEC組的位置、邊緣、密度均一性和強(qiáng)化方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），病灶形狀及肺內(nèi)阻塞性改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 PMEC的CT表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)，根據(jù)腫瘤的位置、邊緣、密度均一性及強(qiáng)化特點(diǎn)等可以預(yù)測(cè)其病理分級(jí)。

[關(guān)鍵詞] 肺黏液表皮樣癌；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；病理學(xué)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）21-0083-04

CT features of primary pulmonary mucoepidermoid carcinoma and the comparative study with pathological grade

SONG Ge JIANG Haitao WANG Xu

Department of Radiology， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310011， China

[Abstract] Objective To analyze and summary the CT findings of primary pulmonary mucoepidermoid carcinoma（PMEC）， and to compare the CT features of high grade and low grade primary pulmonary mucoepidermoid carcinoma in order to further improve the understanding of this disease. Methods A total of 20 cases of PMEC diagnosed by surgical pathology with complete clinical and pathological data who underwent CT scans（18 cases of routine CT scan and enhanced scan， 2 cases of CT routine scan）before surgery were retrospectively analyzed. The CT findings including the location of the tumor， the size， shape， edge， density， enhancement characteristics and obstructive changes were analyzed. The CT characteristics of PMEC with different pathological grades were compared by Fisher exact test. Results 20 cases of PMEC were pulmonary single lesions， mostly in the central type（15 cases）. More than 55% of the signs appearing on CT included round or oval（11 cases）， clear edge （13 cases），density uniformity（11 cases）， varying degrees of obstructive lung changes（17 cases）. Approximately 60% of the enhanced CT lesions were more than moderately enhanced. The pathologic classification of 20 cases of PMEC was low-grade in 13 cases and high-grade in 7 cases.There were significant differences in the location， edge， density uniformity，enhancement characteristics between the low-grade PMEC group and high-grade PMEC group（P<0.05）. There were no significant differences in lesion shape and pulmonary obstructive change between the two groups（P>0.05）. Conclusion The CT manifestations of PMEC have certain characteristics， and the pathological grade can be predicted according to the location， edge， density uniformity and enhancement characteristics of tumor.

[Key words] Pulmonary mucoepidermoid carcinoma； Tomography； X-ray computer； Pathology

原發(fā)于肺的黏液表皮樣癌（mucoepidermoid carcinoma，MEC）是一種非常少見(jiàn)的腫瘤，占支氣管腺癌的1%～5%，全部肺腫瘤的0.1%～0.2%[1-3]。在組織學(xué)上，根據(jù)腫瘤細(xì)胞異型度、有絲分裂活性、局部侵襲范圍及腫瘤壞死情況等，肺黏液表皮樣癌（pulmonary mucoepidermoid carcinoma，PMEC）通?？蓜澐譃榈图?jí)別及高級(jí)別[4]。由于PMEC非常少見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于PMEC的影像學(xué)報(bào)道不多，關(guān)于不同病理級(jí)別PMEC的CT表現(xiàn)的文獻(xiàn)更為少見(jiàn)。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的20例PMEC患者臨床及影像學(xué)資料，并與病理分級(jí)結(jié)果對(duì)比，分析及比較高級(jí)別與低級(jí)別PMEC的影像學(xué)特征。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2010年1月～2017年3月經(jīng)手術(shù)切除病理證實(shí)的、并有完整臨床、影像及病理資料的原發(fā)肺黏液表皮樣癌病例20例。20例患者中男8例，女12例，年齡21～72歲，平均（44.9±13.6）歲。臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)咳嗽、咳痰（18例），其中伴有發(fā)熱（7例），咳血（6例），無(wú)癥狀偶然發(fā)現(xiàn)2例。

1.2 儀器與方法

采用Siemens Somatom sensation16層或GE Brightspeed16層螺旋CT進(jìn)行掃描，層厚5 mm，層距5 mm，自肺尖至肺底連續(xù)掃描。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑，注射速率為2.5～3.5 mL/s，注射劑量為70～90 mL，延遲20～30 s動(dòng)脈期掃描。

1.3 影像分析

由兩位高年資影像診斷醫(yī)生在PACS系統(tǒng)獨(dú)立閱片，分析每個(gè)病例的影像學(xué)特征，包括腫瘤的部位、形態(tài)、邊緣、密度、強(qiáng)化程度、肺內(nèi)阻塞性改變以及有無(wú)胸膜侵犯、淋巴結(jié)腫大等。CT增強(qiáng)掃描根據(jù)CT值增加情況將強(qiáng)化程度分為：（1）輕度強(qiáng)化：0～20 HU；（2）中度以上強(qiáng)化：20 HU以上。根據(jù)阻塞性改變的程度劃為2個(gè)等級(jí)，輕度阻塞性改變：阻塞范圍局限于一個(gè)肺段內(nèi)；中度以上阻塞性改變：阻塞范圍超出一個(gè)肺段以上。

1.4 病理檢查

20例病灶經(jīng)外科手術(shù)切除并在我院病理科行病理檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)高級(jí)別PMEC組及低級(jí)別PMEC組的CT征象采用Fisher 確切概率法進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

20個(gè)病例均為單發(fā)病灶，病灶長(zhǎng)徑范圍約0.8～5.1 cm。其中左肺病灶9例，右肺病灶11例。中央型病灶15例，周?chē)筒≡?例。類(lèi)圓形病灶為11例（圖1～3），不規(guī)則形9例（圖4～6）。邊緣清晰13例（圖1～3），邊緣模糊7例。20例病灶平掃均為軟組織密度，病灶內(nèi)部均無(wú)囊變及壞死，其中2例病灶可見(jiàn)不規(guī)則高密度鈣化成分（圖7～9）。密度均勻11例（圖4～6），密度不均勻9例。肺內(nèi)阻塞性改變包括阻塞性肺炎、阻塞性肺不張以及黏液支氣管征。輕度阻塞性改變12例（圖4～6），中度以上阻塞性改變8例（圖7～9）。在增強(qiáng)掃描的18例病灶中，輕度強(qiáng)化7例（圖4～6），中度以上強(qiáng)化11例（圖1～3）。

2.2 病理結(jié)果

20例患者低級(jí)別PMEC共13例（封三圖5），高級(jí)別PMEC共7例（封三圖6）；淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性率為0，其中高級(jí)別PMEC中有侵犯胸膜1例。

2.3 不同病理級(jí)別PMEC 表現(xiàn)對(duì)照

低級(jí)別PMEC組與高級(jí)別PMEC組的位置、邊緣、密度均一性、強(qiáng)化方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），病灶形狀及肺內(nèi)阻塞性程度改變差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1、2。

3討論

3.1 概述

黏液表皮樣癌（mucoepidermoid carcinoma，MEC）通常好發(fā)于唾液腺，WHO定義其為一種由黏液分泌細(xì)胞、鱗狀上皮細(xì)胞及中間型細(xì)胞組成為特征的腫瘤[5]。原發(fā)性肺黏液表皮樣癌（pulmonary mucoepidermoid carcinoma，PMEC）由smetana等于1952年第一次報(bào)道[6]，較為罕見(jiàn)，一般認(rèn)為其起源于支氣管黏膜下腺體的導(dǎo)管上皮。PMEC的發(fā)病原因目前仍不明確，據(jù)Tonon G等[7]報(bào)道青少年P(guān)MEC的發(fā)生與基因突變有關(guān)。

3.2臨床表現(xiàn)

PMEC的發(fā)病年齡分布較寬，文獻(xiàn)報(bào)道3～78歲均有發(fā)生[8]。本文20例患者，其年齡區(qū)間為21～72歲，平均發(fā)病年齡為45歲。而本組病例男女比例為1∶1.5，與以往文獻(xiàn)報(bào)道的男性比例較多不同[9，10]。PMEC臨床表現(xiàn)不具有特異性，因?yàn)椴≡钌L(zhǎng)緩慢，早期患者可以沒(méi)有癥狀；而隨著病灶增大進(jìn)展可以出現(xiàn)不同程度的氣道阻塞癥狀如咳嗽、咳痰，如合并感染也可出現(xiàn)發(fā)熱等與肺炎類(lèi)似的癥狀。

3.3 PMEC的CT表現(xiàn)

文獻(xiàn)報(bào)道PMEC可發(fā)生于肺的任何部位，但因其起源于呼吸道黏膜下腺體，主要分布于大氣道，因此以中央型多見(jiàn)[2，11]；本組病例亦以中央型居多，且左右肺分布并無(wú)特點(diǎn)。本文綜合以往文獻(xiàn)[9，11-13]及本組病例，將PMEC的CT表現(xiàn)歸納如下：①肺內(nèi)單發(fā)腫塊。病灶較小時(shí)可以表現(xiàn)為由支氣管壁凸向支氣管腔的息肉樣結(jié)節(jié)，隨著病灶增大，可充填整個(gè)支氣管腔或者突破支氣管壁形成肺內(nèi)腫塊。②病灶形態(tài)及邊緣。文獻(xiàn)報(bào)道PMEC通常表現(xiàn)為形態(tài)較規(guī)則、邊緣清晰的腫塊[9]，本組病例有50%的病灶表現(xiàn)為圓形或類(lèi)圓形邊緣清楚的腫塊影，與以往文獻(xiàn)報(bào)道相符。③腫塊密度。相對(duì)于肺內(nèi)其他腫瘤，PMEC密度較為均勻，壞死囊變較少見(jiàn)，部分腫瘤內(nèi)可有鈣化成分。④增強(qiáng)掃描。關(guān)于PMEC強(qiáng)化程度的特點(diǎn)文獻(xiàn)報(bào)道不一[14]，本文18例增強(qiáng)掃描病灶以中度以上強(qiáng)化（>20HU）病例占多數(shù)。尤小芳等[11]認(rèn)為PMEC可能具有多樣血供，即同時(shí)含有富血供及乏血供成分，因兩種成分組成比例不同可呈現(xiàn)不同的強(qiáng)化特點(diǎn)。⑤阻塞性改變。與其他肺腫瘤相同，當(dāng)PMEC病灶侵犯或阻塞支氣管可導(dǎo)致肺內(nèi)相應(yīng)的阻塞性改變，包括不同程度的阻塞性肺炎、肺不張，由于部分PMEC的黏液分泌細(xì)胞可分泌黏液，部分病例亦可觀察到黏液支氣管征。⑥淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。本組20例病灶均無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅1例病灶累及胸膜。筆者查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：PMEC淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相對(duì)少見(jiàn)，在一組包括54例病例的報(bào)道中，只有4%的PMEC有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[15]。

3.4低級(jí)別與高級(jí)別PMEC的CT表現(xiàn)對(duì)比分析

根據(jù)細(xì)胞分化程度及生物學(xué)行為，PMEC通?？蓜澐譃榈图?jí)別及高級(jí)別，低級(jí)別PMEC由黏液細(xì)胞、表皮細(xì)胞和中間型細(xì)胞組成，細(xì)胞分化較好，核分裂象少見(jiàn)；高級(jí)別PMEC以表皮細(xì)胞和中間型細(xì)胞為主，合并少量黏液細(xì)胞，細(xì)胞異型性明顯，核分裂象多見(jiàn)。該分類(lèi)一直被認(rèn)為是判斷病灶預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立因素[16]。與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致，本組PMEC以低級(jí)別多見(jiàn)，但有少數(shù)文獻(xiàn)亦報(bào)道高級(jí)別PMEC發(fā)生率高達(dá)50%[17]。低級(jí)別PMEC組與高級(jí)別PMEC組的位置、邊緣、密度均一性、強(qiáng)化方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示低級(jí)別PMEC更容易發(fā)生在段及段以上的大支氣管，且更多的具有形態(tài)規(guī)則、邊緣清楚、密度均勻等肺良性腫瘤特征；增強(qiáng)后低級(jí)別PMEC強(qiáng)化相對(duì)高級(jí)別PMEC強(qiáng)化更為明顯，與近期文獻(xiàn)報(bào)道相符[18]。兩組病理類(lèi)型的PMEC病灶形狀及其引起的肺內(nèi)阻塞性程度改變差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示低級(jí)別與高級(jí)別PMEC均可表現(xiàn)為規(guī)則或不規(guī)則的軟組織腫塊，其伴發(fā)的阻塞性改變也與腫瘤病理分級(jí)無(wú)明顯相關(guān)。有文獻(xiàn)認(rèn)為，低級(jí)別PMEC相對(duì)于高級(jí)別PMEC更富含黏液細(xì)胞，而黏液細(xì)胞分泌過(guò)多黏液吸收不全可致使局部鈣鹽沉積[19，20]，提示低級(jí)別PMEC病灶更易出現(xiàn)鈣化及合并黏液支氣管征，本組20例病灶包含的3例鈣化及2例黏液支氣管征病灶均為低級(jí)別PMEC，但由于病例數(shù)量少，這些特點(diǎn)均未能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，需待收集更多病例證實(shí)總結(jié)。本組僅有1例高級(jí)別PMEC侵犯胸膜，提示高級(jí)別PMEC具有惡性生物學(xué)特征，有文獻(xiàn)報(bào)道高級(jí)別淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比低級(jí)別PMEC高很多[12]。

3.5 本研究的局限性

第一，本文為回顧性分析，檢查所用的CT掃描儀器及掃描參數(shù)未能完全統(tǒng)一，對(duì)結(jié)果可能造成一定影響；第二，PMEC為罕見(jiàn)病例，因此納入樣本量較小，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在偏倚。

綜上所述，PMEC的CT表現(xiàn)具有一定特征，根據(jù)病灶的位置、邊緣、密度均一性、強(qiáng)化方式及可在術(shù)前預(yù)測(cè)其病理分級(jí)。高級(jí)別的PMEC更多的表現(xiàn)為周?chē)汀⑦吘壞：?、密度不均、?qiáng)化較輕的肺內(nèi)腫塊，并可出現(xiàn)肺外侵犯及轉(zhuǎn)移。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Spencer H. Bronchial mucous gland tumours[J]. Virchows Arch A Pathol Anat Histol，1979，383（1）：101-115.

[2] Liu X，Adams AL. Mucoepidermoid carcinoma of the bronchus：A review[J]. Arch Pathol Lab Med，2007，131（9）：1400-1404.

[3] Heitmiller RF，Mathisen DJ，F(xiàn)erry JA，et al. Mucoepidermoid lung tumors[J]. Ann Thorac Surg，1989，47（3）：394-399.

[4] Ishizumi T，Tateishi U，Watanabe S.Mucoepidermoid carcinoma of the lung：High-resolution CT and histopathologic findings in five cases[J]. Lung Cancer，2008，60（1）：125-311.

[5] Colby TV，Koss MN，Travis WD. Tumors of salivary gland type.Tumors of the lower respiratory tract. In：AFIP Atlas of Tumor Pathology[J]. American Registry of Pathology，1995：65-89.

[6] Nagahiro I，Ando A，Ichiba S，et al. Three cases of pulmonary mucoepidermoid carcinoma[J]. Kyobu Geka，2003， 53：702-705.

[7] Tonon G，Gehlhaus KS，Yonescu R，et al. Multiple reciprocal translocations in salivary gland mucoepidermoid carcinomas[J]. Cancer Genetics Cytogenetics，2004，152（1）：15-22.

[8] Brassesco MS，Valera ET，Lira RC，et al. Mucoepidermoid carcinoma of the lung arising at the primary site of bronchogenic cyst：Clinical，cytogenetic，and molecular findings[J]. Pediatr Bloog Cancer，2011，56（2）：311-313.

[9] Mengge Wang，Songyun Ouyang，Peizong Sun，et al.Pulmonary mucoepidermoid carcinoma in Chinese population：A clinicopathological and radiological analysis[J]. Int J Clin Exp Pathol，2015，8（3）：3001-3007.

[10] Vadasz P，Egervary M. Mucoepidermoid bronchial tumors：A review of 34 operated cases[J]. Eur J Cardiothorac Surg，2000，17（5）：566-569.

[11] 尤小芳，肖湘生，孫希文，等.肺黏液表皮樣癌的 CT 表現(xiàn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28（8）：512-515.

[12] 陳輝，余建群，徐忠孜，等.原發(fā)性肺黏液表皮樣癌的多排螺旋CT表現(xiàn)與病理對(duì)照研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2014，33（5）：702-706.

[13] 晏穎，曾慶思，李新春.原發(fā)性肺黏液表皮樣癌的 CT 表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志，2014，33（11）：1665-1668.

[14] Li XC，Zhang WD，Wu XM，et al. Mucoepidermoid carcinoma of the lung：common findings and unusual appearances on CT[J]. Clinical Imaging，2012，36：8 .

[15] Yousem SA，Hochholzer L. Mucoepidermoid tumors of the lung[J]. Cancer，1987，60：1345-1352.

[16] Zhu F，Wang W，Hou Y，et al. MAML2 rearrangement in primary pulmonary mucoepidermoid carcinoma and the correlation with FLT1 expression[J]. PLoS One，2014，9（4）：e94399.

[17] Kim TS，Lee KS，Han J，et al. Mucoepidermoid carcinoma of the tracheobronchial tree： Radiographic and CT findings in 12 patients[J]. Radiology，1999，212（3）：643-648.

[18] Wang YQ，Mo YX，Li S，et al. Low-grade and high-grade mucoepidermoid carcinoma of the Lung：CT findings and clinical features of 17 Cases[J]. Am J Roentgenol，2015，205（6）：1160-1166.

[19] Shilo K，F(xiàn)oss RD，F(xiàn)ranks TJ，et a1.Pulmonary mucoepidermoid carcinoma with prominent tumor-associated lymphoid proliferation[J].Am J Surg Pathol，2005，29（3）：407-411.

[20] Gaissert HA，Mark EJ.Traeheobmnchial gland tumors[J].Cancer Control，2006，13：286-294.

（收稿日期：2017-05-13）