1例完全性截癱患者復(fù)雜壓力性損傷伴多發(fā)竇道的護(hù)理

張艷，王麗麗，楊愛琴，趙玉蘭

1例完全性截癱患者復(fù)雜壓力性損傷伴多發(fā)竇道的護(hù)理

張艷，王麗麗，楊愛琴，趙玉蘭＊

截癱；壓力性損傷；竇道；護(hù)理

壓瘡，又稱壓力性潰瘍，2012年澳大利亞傷口處理協(xié)會(huì)、新西蘭傷口處理協(xié)會(huì)、香港造口治療師協(xié)會(huì)和新加坡傷口愈合協(xié)會(huì)聯(lián)合修訂了“環(huán)太平洋地區(qū)壓力性損傷的預(yù)防和處理指南”中將壓力性潰瘍更名為壓力性損傷，這一更改更加準(zhǔn)確地描述了完整或潰瘍皮膚處的壓力性損傷［1］。截癱患者由于受傷平面以下肢體感覺、運(yùn)動(dòng)等消失，膀胱、肛門括約肌功能喪失，致使局部組織長期受壓，以及大小便刺激，7.91%脊髓骨折伴截癱患者伴壓力性損傷［2］。2016-06-07筆者所在科收治1例多發(fā)壓力性損傷伴多發(fā)竇道患者，采取積極治療和精心護(hù)理，壓力性損傷明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將護(hù)理方法及體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，60歲，車禍后雙下肢截癱5年，T4以下深淺感覺喪失，活動(dòng)受限，反復(fù)發(fā)熱4個(gè)月入院。入院時(shí)查體T 37.9℃，P 72次/min，R 14次/min，BP 120/80mmHg（1mmHg=0.133 kPa）?；颊咭蜷L期臥床，大小便失禁，家屬護(hù)理不當(dāng)，骶尾部有一2 cm× 4 cm 2期壓力性損傷；右側(cè)髂棘有一3 cm×4 cm 4期壓力性損傷，4點(diǎn)方向竇道約40 cm×5 cm，6點(diǎn)方向竇道約10 cm×2 cm，10點(diǎn)方向竇道約15 cm×3 cm；左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)有一8 cm×7 cm 4期壓力性損傷，6點(diǎn)方向竇道約15 cm×2 cm。入院后血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞2．6×1012/L、血紅蛋白58 g/L，紅細(xì)胞壓積18%，紅細(xì)胞平均體積69．2 fl，平均血紅蛋白量22．3 pg，血沉30mm/h。生化檢查：鉀3．3mmol/L，鈣1．8mmol/ L，葡萄糖3．5mmol/L，白蛋白22 g/L。超聲示：膽囊結(jié)石，膽囊炎。給予抗感染、清創(chuàng)換藥，負(fù)壓引流、營養(yǎng)支持等治療及有效的護(hù)理，因家庭矛盾原因，住院43d，壓力性損傷創(chuàng)面明顯好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 壓力性損傷創(chuàng)面護(hù)理

2.1.1 創(chuàng)面清洗有效的創(chuàng)面清洗能夠減少細(xì)菌數(shù)量，去除創(chuàng)面中的異物和影響愈合的障礙物?；颊哂覀?cè)髂棘、左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)壓力性損傷，入院時(shí)創(chuàng)面的75%鮮紅色肉芽組織生長良好，15%覆蓋黃色壞死組織，最初給予碘伏棉球消毒周圍皮膚，避免細(xì)菌的遷移。0．15%過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面殺滅微生物，0．9%氯化鈉溶液棉球擦洗創(chuàng)面。但有研究表明［3］，過氧化氫溶液會(huì)破壞新形成的肉芽組織和上皮細(xì)胞，從而阻礙愈合。蔣琪霞等［4］使用10%氯化鈉溶液對(duì)3期壓力性損傷感染性傷口進(jìn)行清創(chuàng)，利用其在創(chuàng)面形成的高濃度離子，破壞細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)環(huán)境使其失活達(dá)到清創(chuàng)的作用，有效促進(jìn)組織間水腫的吸收，維持局部穩(wěn)定的濕性環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)。結(jié)合文獻(xiàn)檢索結(jié)果，給予0．9%生理鹽水棉球覆蓋創(chuàng)面，碘伏棉球消毒周圍皮膚，10%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面，0．9%氯化鈉溶液棉球擦洗創(chuàng)面。

2.1.2 清創(chuàng)根據(jù)患者的病情（包括疼痛、血液循環(huán)情況和出血風(fēng)險(xiǎn)）、壞死組織的類型和性質(zhì)采用保守性銳器清創(chuàng)聯(lián)合自溶清創(chuàng)。

2.1.3 創(chuàng)面敷料的選擇和應(yīng)用隨著濕性愈合理論的不斷推廣，濕性敷料應(yīng)運(yùn)而生?；诨颊邉?chuàng)面床的情況，黃期給予美清佳（瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司，生產(chǎn)批號(hào)15467190）+美鹽敷料（瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司，生產(chǎn)批號(hào)14096133）自溶，紅期給予美諾佳（瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司，生產(chǎn)批號(hào)15036938）+吸收性藻酸鹽敷料（瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司，生產(chǎn)批號(hào)14191825）促進(jìn)肉芽組織生長。創(chuàng)面有感染跡象時(shí)，給予含銀敷料（瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司，生產(chǎn)批號(hào)15061132）抗感染。創(chuàng)面不同時(shí)期同時(shí)存在時(shí)，不同類型的敷料可聯(lián)合應(yīng)用。創(chuàng)面外層均應(yīng)用皮保敷料管理滲液。視創(chuàng)面的滲液情況決定換藥頻次。

2.1.4 負(fù)壓引流+穿洞引流+加壓包扎鑒于患者右髂棘處壓力性損傷3處竇道深且滲液較多，約200ml/d，給予引流術(shù)。6點(diǎn)、10點(diǎn)鐘竇道在常規(guī)換藥基礎(chǔ)上給予負(fù)壓引流，采用手雷式一次性使用體外引流系統(tǒng)（山東百多安醫(yī)療器械有限公司），留置體內(nèi)時(shí)間＜7 d，日均費(fèi)用30元左右，經(jīng)濟(jì)方便，促進(jìn)竇道內(nèi)滲液及液化壞死組織及時(shí)排出體外（圖1）。有研究表明［5，6］，負(fù)壓封閉引流技術(shù)隔離創(chuàng)面與外環(huán)境的感染機(jī)會(huì)，提供密閉性低氧環(huán)境，刺激成纖維細(xì)胞生長與多種生長因子的釋放，有效調(diào)節(jié)慢性創(chuàng)面中活性明膠酶的活性，加快肉芽組織的形成，刺激局部微血管的形成和組織修復(fù)，加速創(chuàng)面愈合。4點(diǎn)鐘方向給予從最低端穿洞，視創(chuàng)面情況選擇敷料填塞，滲液多時(shí)給予放置負(fù)壓引流，視創(chuàng)面情況決定換藥次數(shù)。同時(shí)應(yīng)用醫(yī)用彈性繃帶反8字包扎，使皮瓣與創(chuàng)面床緊密貼合，減少皮瓣與創(chuàng)面床之間的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，有利于兩者之間血運(yùn)的建立，加速血管與淋巴管的閉合，減少滲液，消滅殘腔［7，8］。換藥15 d各創(chuàng)面鮮紅色肉芽組織生長良好，創(chuàng)面縮小，骶尾部創(chuàng)面縮小至3 cm×2 cm；右側(cè)髂棘創(chuàng)面縮小至2 cm×3 cm，4點(diǎn)方向竇道約15 cm×4 cm，6點(diǎn)方向竇道約7 cm×2 cm，10點(diǎn)方向竇道約5．5 cm×2．5 cm；左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)創(chuàng)面縮小至5 cm×4 cm，6點(diǎn)方向竇道約10 cm×3 cm。43 d后骶尾部創(chuàng)面基本愈合（圖2），右側(cè)髂棘創(chuàng)面縮小至2 cm×1 cm，4點(diǎn)方向竇道約7．0 cm×3．5 cm，6點(diǎn)方向竇道約6 cm×2 cm，10點(diǎn)方向竇道約5．5 cm×2．0 cm；左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)創(chuàng)面縮小至3.5 cm×3.0 cm，6點(diǎn)方向竇道約7.0 cm×2.3 cm。

圖1 竇道留置體外引流系統(tǒng)

圖2 43 d后骶尾部創(chuàng)面

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理的關(guān)鍵是解除局部皮膚的壓力。患者入院后即使用氣墊床，R型墊、下肢墊等，建立翻身卡，嚴(yán)格交接班。鑒于患者壓力性損傷部位在右側(cè)髂棘、骶尾部，左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)，盡量采取左側(cè)臥位或平臥位，避免損傷創(chuàng)面的再次壓力損傷。每2 h翻身時(shí)將患者身體抬起后再挪動(dòng)位置，避免拖、拉、拽等動(dòng)作。翻身后肢體擺放呈功能位或舒適體位。保持床單位平整，患者衣褲舒適，污染時(shí)給予及時(shí)擦洗，更換衣物。鑒于患者骶尾部及坐側(cè)坐骨結(jié)節(jié)處損傷創(chuàng)面靠近會(huì)陰區(qū)，入院后即給予留置導(dǎo)尿，建立規(guī)律的排便習(xí)慣，做好尿管的護(hù)理。對(duì)于排便失禁者，及時(shí)清理排泄物，維持外陰和肛周皮膚清潔、干燥，觀察皮膚有無發(fā)紅、破潰。由于患者感覺減退或缺失，不能感受疼痛等刺激，應(yīng)注意防止?fàn)C傷和凍傷；鼓勵(lì)患者咳嗽和深呼吸，協(xié)助進(jìn)食和飯后漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔和肺部感染。

2.3 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持治療是壓力性損傷治療的重要措施。營養(yǎng)不良可延緩創(chuàng)面的愈合，降低免疫力和肌張力等。患者入院時(shí)檢查存在低蛋白血癥、貧血和慢性膽囊炎。根據(jù)患者的全身營養(yǎng)狀況、病情及飲食喜好制定合理的膳食。此年齡段女性臥床患者熱量供應(yīng)每日約1000～2000千卡，加之患者每日創(chuàng)面滲液的丟失，1000～2000千卡的熱量已不能滿足機(jī)體所需。鼓勵(lì)患者進(jìn)食以魚、蝦、禽、豆腐及少油的豆制品等為主的低脂優(yōu)質(zhì)蛋白，烹飪力求清淡，最好采用清燉、蒸煮等方法，并盡量少用調(diào)味品。進(jìn)食盡量少量多餐，餐間多飲水，多食新鮮蔬菜、水果和富含植物纖維的食物。必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸注射液、血漿、電解質(zhì)等，提高機(jī)體抵抗力，為創(chuàng)面愈合提供營養(yǎng)物質(zhì)。

2.4 心理撫慰隨著病程延長，病情進(jìn)行性加重，患者喪失勞動(dòng)能力，生活自理能力也逐漸下降，會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼甚至絕望心理，認(rèn)為自己是家庭的累贅，加之創(chuàng)面異味，大小便失禁，患者喪失生活的信心。護(hù)士應(yīng)細(xì)心觀察患者的心理反應(yīng)，鼓勵(lì)患者表達(dá)并注意傾聽他們的心理感受，與患者討論身體健康狀況改變所造成的影響、不利于應(yīng)對(duì)的因素，及時(shí)給予正確的信息和引導(dǎo)，使其重樹信心，更好地配合治療和護(hù)理。告訴患者本病病程長、進(jìn)展緩慢、治療周期長，而療效的好壞常與患者精神情緒有關(guān)，鼓勵(lì)患者保持良好的心態(tài)。此外，在壓瘡治療過程中注意保護(hù)患者的隱私，多與患者溝通，轉(zhuǎn)移其對(duì)身體缺陷及疾病的注意力，多以治療成功的案例鼓勵(lì)患者，讓其了解創(chuàng)面治療好轉(zhuǎn)的情況，讓患者參與到治療過程中，增強(qiáng)其信心，并積極配合治療。

3 體會(huì)

在該例治療過程中，適度的清創(chuàng)，有效的治療換藥，精心的護(hù)理，結(jié)構(gòu)合理的膳食營養(yǎng)，使患者在43 d壓力性損傷創(chuàng)面明顯好轉(zhuǎn)。遺憾的是患者及家屬缺乏壓力性損傷治療、護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，感覺損傷創(chuàng)面的治療無足輕重，加之家庭矛盾的原因，患者放棄治療出院。提示應(yīng)加強(qiáng)患者及家屬壓力性損傷預(yù)防、護(hù)理的宣教，提高其對(duì)壓力性損傷的重視程度。同時(shí)努力探索壓力性損傷治療的新方法、新技術(shù)，使壓力性損傷護(hù)理走向制度化、程序化、人性化、科學(xué)化管理，保證對(duì)截癱患者這一特殊人群預(yù)防和護(hù)理壓力性損傷時(shí)更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、安全、有效。

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［2017－01－14收稿，2017－02－12修回］［本文編輯：張鴻瑫］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.08.034

271000山東泰安，解放軍88醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一區(qū)（張艷，王麗麗，楊愛琴，趙玉蘭）

趙玉蘭，Email：yy88zyl@sina.com