順式阿曲庫銨三種輸注方式用于腎移植手術麻醉的效果比較＊

周橋靈，黃慧慧，劉洪珍，楊智慧，廖美娟，趙偉成，王漢兵，楊承祥

順式阿曲庫銨三種輸注方式用于腎移植手術麻醉的效果比較＊

周橋靈，黃慧慧，劉洪珍，楊智慧，廖美娟，趙偉成，王漢兵，楊承祥

目的比較靜脈間斷推注、持續(xù)輸注、靶控輸注順式阿曲庫銨在腎移植麻醉中應用效果，選出適合的方式。方法擬行腎移植手術的患者45例，年齡30～65歲，美國標準協(xié)會（american standard assciation，ASA）Ⅱ或Ⅲ級，隨機分為間斷推注組（A組）、持續(xù)輸注組（B組），靶控輸注組（C組），每組15例。采用全憑靜脈全身麻醉。用TOF－Watch肌松監(jiān)測儀以間隔12 s連續(xù)監(jiān)測4個成串刺激尺神經(jīng)后拇內(nèi)收肌的收縮反應。麻醉誘導后，A組及B組靜脈注射順式阿曲庫銨0．3mg/kg，C組采用TCI－I泵靶控輸注順式阿曲庫銨，靶濃度為2．0μg/ml，待TOF中T1最低時氣管插管。A組45min間斷追加順式阿曲庫銨0．1～0．3mg/kg，B組則持續(xù)輸注順式阿曲庫銨1～3μg/kg· min，C組則隨時調整順式阿曲庫銨靶控輸注濃度，使術中肌松維持T1＜10%。三組患者預計手術結束前30min停用順式阿曲庫銨。記錄順式阿曲庫銨起效時間，氣管插管評級，恢復指數(shù)，TOFr 0．9時間，停藥至拔除氣管導管時間，丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨總用量以及藥物相關的不良反應。結果與A組比較，B組及C組恢復指數(shù)下降，TOFr恢復至0．9時間短，順式阿曲庫銨用量減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），C組在氣管插管條件較好，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；與B組比較，C組在氣管插管優(yōu)評分，TOFr恢復至0．9時間，順式阿曲庫銨用量方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。三組患者均無藥物相關不良反應。結論靶控輸注順式阿曲庫銨比較適合腎移植麻醉。

順式阿曲庫銨；靶控輸注；腎移植

順式阿曲庫銨（cisatracurium）是一種新型的中時效非去極化肌松藥，既具備阿曲庫銨的代謝特點和肌松時效，又具有維庫溴銨對心血管影響小的優(yōu)點，是較為理想的非去極化肌松藥。目前在國外已逐步替代維庫溴銨和阿曲庫銨而安全的用于臨床麻醉，尤其適用于腎功能不全患者［1，2］。臨床上使用順式阿曲庫銨一般有三種輸注方式：靜脈間斷推注、持續(xù)輸注、靶控輸注。該研究旨在比較這三種輸注方式在腎移植麻醉中應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料該研究得到中山大學附屬佛山醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者實驗前均簽署知情同意書。選擇2010年1月—2014年3月擬行腎移植手術的患者45例，男28例，女17例；年齡30～65歲，ASAⅡ或Ⅲ級，隨機分為間斷輸注組（A組）、持續(xù)輸注組（B組），靶控輸注組（C組），每組15例?；颊咭庾R清楚，無神經(jīng)－肌肉系統(tǒng)疾病史，術前1個月未使用影響神經(jīng)肌肉傳導的藥物。

1.2 麻醉方法患者入手術室前12～24 h行血液透析。入室后所有患者連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測SBP、MAP、DBP、HR、EKG、SPO2、體溫、PETCO2及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈置管。麻醉誘導靜脈注射咪達唑侖（批號：20100503，江蘇恩華藥業(yè)有限公司）0．06mg/kg，舒芬太尼（批號：1130010，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）0．2μg/ml，以血漿濃度為靶濃度，靶控輸注丙泊酚（批號：KK453，意大利AstraZeneca公司）2．5～3μg/ml，瑞芬太尼（批號：6130001，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）3～5 ng/ml，待患者睫毛反射消失后行輔助呼吸或控制通氣，使用TOF－Watch SX監(jiān)測儀行拇內(nèi)收肌肌松監(jiān)測，使用校正模式2校準加速度儀，測得穩(wěn)定基線后，A組及B組靜脈注射順式阿曲庫銨（批號：14020317，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司）0．3mg/kg，C組采用TCI－I泵靶控輸注順式阿曲庫銨，靶濃度為2．0μg/ml，待TOF中T1最低時氣管插管后連接麻醉機通氣，氧流量2 L／min，調節(jié)潮氣量及呼吸頻率，使PETCO2維持在30～40mmHg（1mmHg=0．133 kPa）。麻醉維持用丙泊酚靶濃度1～3μg/ml，瑞芬太尼靶濃度為2～5 ng/ml，維持BIS值30～40。A組45min間斷追加順式阿曲庫銨0．1～0．3mg/kg，B組則持續(xù)輸注順式阿曲庫銨1～3μg/kg·min，C組則隨時調整順式阿曲庫銨靶控輸注濃度，使術中肌松維持T1＜10%。三組患者預計手術結束前30min停用順式阿曲庫銨，給予鎮(zhèn)痛首劑量氟比洛芬酯1mg/kg，手術結束前15min時停用瑞芬太尼，術畢停用丙泊酚。接靜脈鎮(zhèn)痛泵，配方為：舒芬太尼2μg/kg+氟比洛芬酯4mg/kg+托烷司瓊2mg。鎮(zhèn)痛泵背景劑量為2ml/h，自控負荷劑量0．5ml，鎖定時間30min，維持48 h。不用肌松拮抗，使其在安靜的狀態(tài)下自然恢復，當TOFr為0．9，呼吸恢復滿意后拔除氣管導管，結束肌松監(jiān)測。

1.3 肌松監(jiān)測肌松監(jiān)測儀表面電極置于左前臂尺側近腕處，加速傳感器固定在拇指上，溫度傳感器固定于手掌大魚際處，固定手臂。使用保溫毯遮蓋身體及手臂，保持手掌皮溫32～34℃，肛溫36．5～37．5℃。使用TOF頻率為2Hz，波寬0．2ms，電流強度50mA，每個成串刺激間隔15 s。

1.4 觀測指標記錄順式阿曲庫銨起效時間（從輸注順式阿曲庫銨開始至肌顫搐達到最大抑制程度的時間），氣管插管條件評級（標準見后），恢復指數(shù)（T1 25%恢復至75%時間），從順式阿曲庫銨停止輸注到TOFr為0．9時間，停藥至拔除氣管導管時間，丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨總用量以及藥物相關的不良反應。

1.5 插管條件評估標準依據(jù)文獻［3］擬定氣管插管條件評定標準：優(yōu)：喉鏡置入容易，無聲帶運動，聲帶位置外展，插管時無嗆咳，無肢體運動；良：喉鏡置入尚可，有輕微聲帶運動，帶位置居中，插管時有輕微嗆咳，有輕微肢體運動；差：喉鏡置入困難，聲帶運動、聲帶位置緊閉，插管時持續(xù)嗆咳，肢體運動強烈。

1.6 統(tǒng)計學分析采用SPSS 13．0軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，等級資料采用卡方檢驗，組間比較采用成組t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況三組患者的性別構成，年齡，體重，手術時間，丙泊酚用量，瑞芬太尼用量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表1。

2.2 三組患者順式阿曲庫銨各指標比較三組患者在起效時間方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），與A組比較，B組及C組在恢復指數(shù)，TOFr恢復至0．9時間，順式阿曲庫銨用量方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），C組在氣管插管優(yōu)評分方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；與B組比較，C組在氣管插管優(yōu)評分，TOFr恢復至0．9時間，順式阿曲庫銨用量方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表2。三組患者未發(fā)現(xiàn)藥物相關不良反應。

3 討論

腎移植的麻醉方法包括椎管內(nèi)麻醉及全身麻醉，早期以椎管內(nèi)麻醉為主，隨醫(yī)療技術和藥物的發(fā)展及患者的舒適要求，全身麻醉已成為主流。由于腎移植手術多在急診狀態(tài)下進行，快通道麻醉因其可以減少住院時間，降低治療費用等優(yōu)勢比較明顯，在移植手術中應用日益廣泛［1］。

表1 三組患者一般情況和術中情況各指標的比較（x±s）

表2 三組患者順式阿曲庫銨各指標比較（x±s）

快通道麻醉的組合多采用起效快，消除快，對患者不良反應小的藥物，如丙泊酚，瑞芬太尼，七氟醚，順式阿曲庫銨等。順式阿曲庫銨是阿曲庫銨的同分異構體之一，肌松效價比阿曲庫銨高2倍，其釋放組胺的效應較小。在老人、小兒和肝腎功能受損、危重患者的安全性已得到驗證。靜脈注射后近80%依賴Hofmann途徑降解，在體內(nèi)幾乎沒有蓄積作用。腎移植患者多存在腎功能損害，對藥物要求較高，順式阿曲庫銨是比較理想的用于器官移植術的肌松藥［1，2，4］。

臨床上順式阿曲庫銨的輸注方法包括靜脈間斷推注、持續(xù)輸注、靶控輸注。前兩種方法是使用較多的傳統(tǒng)方法，靶控輸注則是近幾年興起，已有研究其用于腹腔鏡手術［5］、燒傷手術［6］，關于用于腎移植手術快通道麻醉的報道較少，故該研究對此三種方法做一比較。

臨床上有多種因素影響肌松藥的藥效及作用時間，包括吸入麻醉藥、性別、溫度、年齡、體重等［7，8］。該研究采用全憑靜脈麻醉，排除了吸入麻醉藥影響。在臨床分組及條件控制中均衡各組情況，三組患者的性別構成，年齡、體重、手術時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量比較，差異無統(tǒng)計學意義，具備可比性。腹部手術要求肌顫搐保持抑制90%左右，因此本研究兩組術中肌松維持在T1＜10%［9］。

該研究結果提示三種方法對順式阿曲庫銨的起效時間無影響。而對于氣管插管評分，則靶控輸注組評分優(yōu)的例數(shù)較多，有利于插管操作。在恢復指數(shù)、TOFr恢復至0．9的時間及順式阿曲庫銨用藥量方面，持續(xù)靜脈輸注優(yōu)于間斷給藥法，靶控輸注又優(yōu)于持續(xù)靜脈輸注。這與國內(nèi)肝移植手術中的結果［4］類似，該研究認為與間斷靜脈注射相比，肝移植術中靜脈輸注順式阿曲庫銨有助于提高臨床肌松效應的效價，有利于降低麻醉恢復期相關并發(fā)癥的發(fā)生，但該研究未比較靶控輸注。

間斷給藥可能導致血藥濃度一過性升高，之后又因分布、分解、排泄等很快下降，單位時間內(nèi)的代謝量增加，不能平穩(wěn)維持血藥濃度，肌松作用不穩(wěn)定，容易造成蓄積，而且麻醉醫(yī)師操作次數(shù)頻繁，增加腎移植患者的綜合管理難度。持續(xù)靜脈輸注則存在藥物累積，血藥濃度過高的情況，可能導致術后肌松藥殘余風險增加，也需要麻醉醫(yī)師根據(jù)肌松監(jiān)測結果反復調整輸注速率，增加了操控難度。靜脈靶控是一種通過調控輸注曲線的以藥代和藥效動力學原理為基礎的有計算機程序控制輸注的靜脈給藥方式，依據(jù)預設的靶濃度來達到一定的藥物效應，是比較符合個體化的方法，可以避免藥物蓄積，減少肌松殘余［7］。而且順式阿曲庫銨的作用強度與效應濃度的關系呈正比，其輸注方式更適合于靜脈靶控輸注。

對于腎移植患者，術畢快速拔出氣管導管，減少機械通氣時間以及在手術室的停留時間，可以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，降低治療費用。根據(jù)本研究結果證明靶控輸注順式阿曲庫銨是比較適合用于腎移植麻醉。

綜上所述，丙泊酚－瑞芬太尼－順式阿曲庫銨組合的全身麻醉是安全有效的，間斷靜脈推注、靜脈持續(xù)推注、靶控輸注順式阿曲庫銨均可以應用，無藥物不良反應，其中靶控輸注順式阿曲庫銨是比較適合的方式。

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［2017－01－21收稿，2017－02－18修回］

［本文編輯：董冰媛］

Anesthesia efficacies com parison of cisatracarium in three different injection modes during renal transplantation

ZHOU Qiao－ling，HANG Hui－h(huán)ui，LIU Hong－zhen，et al．
Department of Anesthesiology，the Affiliated Foshan Hospital to SUN Yat－sen University，F(xiàn)oshan，Guangdong 528000，China

Objective To investigate the effects of cisatracurium in different injection methods for anesthesia during renal transplantation．M ethods Forty five ASA II orⅢend－stage renal failure patients（aged 30－65 yr）to be subject to renal transplantation were randomly divided into 3 groups（n=15，for each）：intermittent bolus injection group（group A），continuous infusion group（group B）and target controlled infusion（TCI）group（group C）．The total intravenous anesthesia was used during surgery．Neuromuscular block following cisatracurium was monitored by TOF－Watch monitor with train－of－four（TOF）stimulations on ulnar nerve at 12S interval．During induction of anesthesia，the patients in group A and B，cisatracurium 0．3mg/kg were injected intravenously and group C TCI cisatracurium with target concentration 2．0μg/m l；T1＜10%was maitained，intermittent boluses（intravenously injection）of cisatracurium 0．1－0．3mg/kg were given to group A，the infusion rate was manuany adjusted in group B，the target concentration was manuany adjusted in group C．The use of muscle relaxants was stopped immediately before the end of operation．The onset time，the condition of intubation，time for the operation，recovery index，the recovery time of TOFr 0．9，the time from stopping injection to extuhation and the consumption of cisatracurium was recorded．Results Compared with group A，recovery index was shorter，the recovery time of TOFr 0．9 declined and the consumption of cisatracurium was lower in group B and C（P＜0．05）．The condition of intubation was better in group C（P＜0．05）．Compared with group B，the condition of intubation was better，the recovery time of TOFr 0．9 declined and the consumption of cisatracurium was lower in group C（P＜0．05）．Conclusion TCI cisatracurium is more suit for anesthesia during renal transplantation．

Cisatracurium；Target controlled infusion；Renal transplantation

R614．2：R699．2

A

10．14172/j．issn1671－4008．2017．08．005

廣東省臨床重點?？平ㄔO資金資助項目［粵衛(wèi)（2011）144］

528000廣東佛山，中山大學附屬佛山醫(yī)院麻醉科（周橋靈，黃慧慧，劉洪珍，楊智慧，廖美娟，趙偉成，王漢兵，楊承祥）