隱睪癥腹腔鏡手術操作指南（2017版）

中華醫(yī)學會小兒外科學分會內鏡外科學組

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隱睪癥腹腔鏡手術操作指南（2017版）

中華醫(yī)學會小兒外科學分會內鏡外科學組

一、前言

隱睪癥（cryptorchidism）是小兒泌尿生殖系統(tǒng)常見的先天性發(fā)育畸形，是由于睪丸未能按正常發(fā)育過程自腰部腹膜后下降至正常陰囊位置。隱睪癥在足月男性新生兒中發(fā)病率為2%～4%，在早產兒中發(fā)病率高達1%～45%。大多數隱睪為單側，約15%為雙側。睪丸通常于妊娠3～6個月下降至陰囊中，大部分隱睪會在出生后3個月內自行下降，但6月齡后繼續(xù)下降的機會明顯減少，1歲后發(fā)病率降至約 1%［1，2］。

目前已廣泛認同隱睪會導致睪丸生長發(fā)育及生精功能受損［3］。在出現(xiàn)組織病理變化前，及早進行外科處理，使睪丸固定于陰囊，以減少生育能力降低的風險是其治療原則。此外，出生時睪丸未降的患兒具有發(fā)生睪丸惡性腫瘤的高風險也是一個公認的情況，10歲以后接受睪丸固定術的患兒，其發(fā)生癌變的幾率明顯升高［4］。隱睪癥的主要治療原則包括以下幾點：①對未下降睪丸的解剖關系、位置、活力的正確判斷；②評估是否合并其他相關綜合征的可能；③及時將睪丸永久固定于陰囊內的正常位置，防止睪丸生育或內分泌功能進一步受損；④防止其他并發(fā)癥（如疝或睪丸扭轉），改善外觀缺陷，避免患兒心理和精神創(chuàng)傷；⑤治療不引起睪丸的進一步損害，降低遠期風險，降低睪丸惡變風險［5］。所有男孩出生后均應檢查睪丸發(fā)育情況并記錄在案，確診的睪丸未降患兒的決定性治療應在出生后6～12個月，最晚不宜超過18月齡。獲得性隱睪癥一經發(fā)現(xiàn)，也應立即手術，盡可能在學齡前接受手術。激素治療睪丸未降的兩種藥物包括絨毛膜促性腺激素（hCG）和促性腺激素釋放激素（GnRH）或促黃體生成激素釋放激素（LHRH）。由于激素治療的總體有效率很低，且缺乏遠期療效的證據，目前已不建議使用激素治療來誘導睪丸下降［6，7］。外科手術是治療隱睪癥的金標準。手術方法包括睪丸固定術、精索動靜脈切斷睪丸固定術（Fowler-Stephen手術）、睪丸自體移植術或睪丸切除術［8］。不同類型隱睪癥有各自適合的手術方式，應根據麻醉后檢查或術中所見，結合不同手術醫(yī)師的特長，選擇最適合的手術方式。手術方式的選擇取決于睪丸停留位置。大多數可觸及型隱睪癥可選擇經腹股溝或單純陰囊切口手術，腹腔鏡手術常用來探查高位不可觸及型隱睪癥，既有助于明確診斷，又可同時行睪丸引降固定術。然而，隱睪癥的手術時機并未引起小兒內科和部分小兒外科醫(yī)師的足夠重視［9－11］，臨床上對手術時機的培訓和實施有待加強。

上世紀70年代，腹腔鏡技術作為評估觸診不清隱睪癥的診斷方法應用于臨床，盡管多種影像學技術如超聲、CT、MRI等均可用于定位觸診不清的睪丸，但均不具有腹腔鏡技術的精確性［11］。1992年Jordan報道第1例腹腔鏡睪丸固定術［12］，2000年張濰平等［13］總結13例不可觸及型隱睪癥腹腔鏡探查的結果，并對合適病例實施腹腔鏡輔助睪丸固定術。隨著腹腔鏡設備和技術的進步，腹腔鏡技術治療隱睪癥已受到眾多學者和研究機構的認可［14－31］。腹腔鏡手術較開放手術具有更高的成功率，已作為不可觸及型隱睪癥的首選治療方法［32］。近年來隨著腹腔鏡技術的廣泛開展，業(yè)界已應用于治療可觸及型隱睪，與常規(guī)腹股溝切口手術相比，也具有良好的手術療效［33－40］。腹腔鏡手術的微創(chuàng)操作使隱睪癥的治療不僅體現(xiàn)在疼痛輕、切口美觀上，而且具有安全可行、康復快的優(yōu)點，已經成為治療小兒隱睪癥的日間手術方式，既能明確診斷睪丸的位置和性質，又能在治療高位隱睪、雙隱睪及術后復發(fā)隱睪癥等方面體現(xiàn)更佳優(yōu)勢［41－43］。

為提高和普及小兒隱睪癥腹腔鏡手術的規(guī)范化診治，中華醫(yī)學會小兒外科學分會內鏡外科學組與國家衛(wèi)計委公益性行業(yè)科研專項“小兒腔鏡診斷治療先天畸形技術規(guī)范、標準及新技術評價”課題組（編號：201402007）聯(lián)合組織相關專家制定《小兒隱睪癥腹腔鏡手術操作指南（2017版）》。

二、聲明

腹腔鏡手術操作指南旨在通過系統(tǒng)回顧可獲得的研究證據和征求專家意見指導采取最佳的手術路徑來解決隱睪癥問題，但指南所建議的路徑，針對復雜的睪丸異位或缺如并不必作為唯一方法去執(zhí)行。指南的主旨是可變化的，手術者應該針對患兒特點個性化選擇最適合的手術方法，且可根據當時睪丸性質和部位隨時改變決策。指南雖在發(fā)表前已通過相關多學科專家審閱評議，但由于相關基礎研究和臨床實踐的不斷發(fā)展會進一步改進診療策略。因此，指南會在中華醫(yī)學會小兒外科學分會內鏡外科學組和相關專科學組專家的支持下定期修訂發(fā)展。

三、腹腔鏡手術適應證和禁忌證

（一）手術適應證

1．已被認可并應用于臨床實踐的手術適應證：①不可觸及腹腔內型和高位腹股溝型隱睪；②可觸及腹股溝型隱睪合并腹股溝斜疝或鞘膜積液；③臨床懷疑睪丸缺如或發(fā)育不良需要腹腔鏡探查［42，43］。

2．可作為臨床探索性手術適應證：①可觸及型腹股溝型隱睪；②繼發(fā)性隱睪，根據回縮睪丸的位置和初次手術情況，可選擇腹腔鏡手術探查；③隱睪癥合并智力遲鈍、腹壁肌肉缺陷、梅干腹綜合征等，可選擇腹腔鏡手術［44］；④既往有開腹手術史，腹腔粘連者，可酌情選用腹腔鏡手術。

（二）手術禁忌證

1．合并大腦性麻痹、先天性腎上腺皮質增生癥和性發(fā)育障礙性疾病，手術要慎重。

2．未滿6個月的可觸及隱睪癥尚有自行下降至陰囊內的可能，可觀察。

3．復發(fā)隱睪，由于局部重度粘連，選擇腹腔鏡手術一定要慎重，應讓有經驗的泌尿外科醫(yī)生進行開放手術。

4．有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙，不能耐受CO2氣腹者。

四、腹腔鏡手術設備與器械

（一）常規(guī)設備與器械

1．常規(guī)設備：高清晰度攝像顯示系統(tǒng)、可加溫氣腹機、沖洗吸引裝置、錄像和圖像采集與儲存設備。

2．常規(guī)器械：3～5 mm 30°或 0°鏡頭、氣腹針、3～5 mm套管穿刺針（Trocar）、分離鉗、無損傷抓鉗、剪刀、持針器、電鉤，普通外科手術包、不可吸收縫合線等。

（二）可能需要的特殊設備與器械

1．特殊設備：超聲刀、電凝器等。

2．特殊器械與材料：鈍性剝離棒、疝縫合針等。

五、腹腔鏡手術方式與種類

（一）手術方式

1．三孔腹腔鏡手術：臍窩切口置入腹腔鏡Trocar，左、右側腹各穿刺置入 1個操作 Trocar［45］。

2．單部位腹腔鏡手術：沿臍緣3個小切口分別置入小頭 Trocar放入腹腔鏡和操作器械［46，47］。

3．單切口腹腔鏡手術：臍窩單一切口置入2～3個 Trocar或放置 Triport完成手術［48，49］。

4．單孔腹腔鏡監(jiān)視下經陰囊手術：臍窩單個Trocar置入腹腔鏡，陰囊小切口入路操作完成睪丸固定術［50］。

（二）手術種類

①經腹腔游離睪丸引降固定術；②腹腔鏡輔助經陰囊入路睪丸固定術；③高位隱睪腹腔鏡輔助分期牽引固定術（Shehata手術）；④高位隱睪離斷精索血管的睪丸固定術（I期或分期Fowler-Stephens手術）。

六、腹腔鏡手術基本原則

（一）確定睪丸位置和性質

對未觸及睪丸的腹腔鏡探查一般有以下幾種情況：①高位腹腔內睪丸：大多數內環(huán)呈閉合狀態(tài)。一般睪丸狹長隱藏于腸管后方的后腹壁以至于不能直接發(fā)現(xiàn)，有時只能在游離結腸后才可找到菲薄的系膜血管，附睪也常發(fā)育不全僅存痕跡，輸精管也走形異常形成小結節(jié)樣盲端趨向腹內睪丸。這種睪丸一般血管很短，不足以實施標準的睪丸固定術，需要改變路徑將其引降。②低位腹內睪丸：內環(huán)常呈開放狀態(tài)，睪丸系膜較長且較游動，位于膀胱后方或側面。腹腔鏡下牽拉睪丸可被移動并可用來評估精索血管的長度，若睪丸能被牽至對側內環(huán)口說明精索夠長可行標準睪丸固定術。③窺視睪丸：睪丸恰好位于鞘狀突未閉的內環(huán)口，在腹股溝區(qū)外面壓迫可將睪丸推入腹腔而牽拉陰囊可見睪丸進入腹股溝管內。這種情況精索相對較松弛，大多數窺視睪丸能夠完成標準的睪丸固定術。偶爾精索太短，估計睪丸不能降入陰囊，應選擇分期睪丸固定術。④無輸精管和血管的發(fā)育不良睪丸：這種情況很少見。見于合并同側腎臟發(fā)育不良、Prune-Belly綜合征等，睪丸呈斑點狀發(fā)育不良靠近腎臟。腹腔鏡下不宜辨別這種腹內睪丸是否存在輸精管和血管，特別是Prader-Willi綜合征患兒由于大量脂肪堆積在腹腔鏡下難以找到精索血管。⑤內環(huán)口開放的腹股溝型隱睪：可將腹腔鏡伸入鞘狀突直接顯示腹股溝管內的睪丸，但未閉鞘狀突一般僅能通過一個3 mm或5 mm的腹腔鏡，即使看不到睪丸，只要鞘狀突開放且精索結構通過內環(huán)就應該手術探查尋找睪丸。偶爾間隙睪丸異位于腹外斜肌腱膜與肌肉之間或異位髂前上棘水平腹膜外。這種情況的精索血管長度足夠，大多能實施標準的睪丸固定術。在鞘狀突未閉的病例中睪丸發(fā)育不良很少見。⑥輸精管和血管通過閉合內環(huán)口的睪丸探查：這種情況觀察精索血管的粗細非常重要［51］。在睪丸萎縮或自融病例中，內環(huán)口大多已閉合，精索血管很細或者接近內環(huán)口終止，但輸精管穿過內環(huán)口，這種情況不能與所謂的腹內睪丸缺如相混淆，睪丸缺如的輸精管和精索血管都呈盲端。值得注意的是嬰兒期睪丸已完全萎縮但腹內精索血管結構可能顯現(xiàn)正常，這種情況可盡早手術探查來證實，因已有證據表明早期睪丸發(fā)育正常，可能在胎兒后期由于精索扭轉或血管意外而自融消失。精索和（或）輸精管呈盲端未進入閉合內環(huán)也是睪丸萎縮的重要標志，說明睪丸扭轉壞死萎縮發(fā)生在睪丸下降和鞘狀突閉合以后，若超聲檢查未探及睪丸，僅行腹腔鏡檢查證實即可結束手術，不必再行陰囊腹股溝區(qū)開放探查，而應保留陰囊壁的完整以方便后期植入假體。

（二）睪丸引降固定術

腹腔鏡睪丸固定術仍應遵循傳統(tǒng)手術基本原則。關鍵步驟包括：①充分游離睪丸和精索；②裸化精索，在不破壞血管完整性的基礎上將睪丸無張力引降至陰囊內；③高位結扎疝內環(huán)或未閉鞘狀突。腹腔鏡探查確定睪丸位置、精索及輸精管情況后確定手術方式。若窺視睪丸精索長度足夠，預計引降至陰囊張力不高，可直接行睪丸固定術；如睪丸位于腹腔，可直接游離精索及輸精管周圍腹膜后經臍內、外側皺襞之間拖至陰囊固定；若精索血管過短，強行牽拉不能將腹腔內睪丸下降至陰囊，可能需要離斷血管或分期手術；如睪丸位于腹股溝內，則先將睪丸拖入腹腔游離，或經陰囊入路拖出睪丸松解游離。

（三）分期牽引睪丸固定術（Shehata手術）

睪丸分期牽引固定術最早是將睪丸游離后用橡皮筋固定于同側股部彈性體外牽拉，但由于過分牽引導致較高的睪丸萎縮發(fā)生率，從而逐漸廢棄。Shehata S等人［52］針對腹腔內高位隱睪的手術治療改進一種新的腹腔鏡分期睪丸固定術，若術中發(fā)現(xiàn)充分松解睪丸血管后睪丸仍無法達到對側內環(huán)口，離斷引帶后可將游離的睪丸固定于對側髂前上棘處的腹壁上，從而利用腸管蠕動及動力壓迫精索血管逐漸延長，術后3個月再行腹腔鏡二期睪丸固定術。此術式最大的優(yōu)點為既不需要離斷睪丸血管，又輕柔、適度地牽引睪丸血管，從而降低術后睪丸萎縮的發(fā)生率。此種術式較Fowler-Stephens分期固定術更安全、有效。

（四）Fowler-Stephens手術（FS手術）

對于高位腹腔內隱睪或精索血管長度過短者，直接引降至陰囊內張力過大，容易發(fā)生睪丸萎縮或回縮，因而應根據睪丸血管供應情況選擇Ⅰ期或分期Fowler-Stephens（FS）手術。①腹腔鏡分期FS手術，優(yōu)點是離斷精索血管后，有較長的時間等待睪丸建立側支循環(huán)，以防睪丸缺血萎縮，二次手術時易于將睪丸固定于陰囊底；缺點是兩次手術需要間隔半年，時間周期較長；②腹腔鏡Ⅰ期FS睪丸固定手術，優(yōu)點在于切斷精索血管后，睪丸易于下降到陰囊固定，缺點是切斷睪丸的主要供應血管，有一定的睪丸萎縮發(fā)生率，因此，盡可能不離斷睪丸引帶以保留部分血供。不管分期或者一期FS手術都有一定程度的睪丸萎縮發(fā)生率，術前應告知家長。

（五）中轉開放手術

腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)精索、輸精管進入腹股溝管，但找不到睪丸，有必要中轉手術開放腹股溝探查，尋找間隙睪丸或盲端殘跡以便明確診斷。腹腔鏡探查可疑腹腔內或腹膜后睪丸結節(jié)，但不能確定有無精索結構或脂肪包埋精索血管顯露不清時，也應及時中轉開腹手術。

七、術前準備

1．術前B超檢查初步確定睪丸位置、大小及活動度，以及了解有無其他相關畸形。

2．多人、多次、多體位檢查核實睪丸是否可觸及：入院時注意先仰臥位和站立位查體，然后雙腿交叉蹲坐位檢查；麻醉后，再次查體確認睪丸位置，經過以上檢查未發(fā)現(xiàn)睪丸者方診斷為不可觸及型隱睪，以便擬訂合適的手術方式。

3．性激素水平檢查和性激素刺激試驗。尤其是雙側不可觸及型隱睪，需要首先排除先天性性發(fā)育障礙、先天性腎上腺增生癥，以避免不必要的手術治療，應請內分泌專家進一步診治［6，7］。如果雙側隱睪合并尿道下裂，或者陰莖發(fā)育異常也要檢查染色體，排除性別異常。

4．術前6 h禁食，2 h禁水，排空糞便。備Foley尿管以便必要時術中導尿排空膀胱。

八、術后處理與手術并發(fā)癥

（一）術后處理

術后一般不需使用抗生素，術后早期可視情況使用止血及補液治療。一般術后6～12 h開始進流食，如無嘔吐可逐漸增加進食量直至正常飲食。術后臥床1周，1個月內避免劇烈活動。

隱睪癥的手術治療是將睪丸位置下移至陰囊內，無法保證從根本上解決術后可能發(fā)生的睪丸功能障礙或惡變。術后隨訪的主要目的在于觀察睪丸生長情況，明確有無睪丸回縮、萎縮或惡變［2，10，11］。手術后建議每 3個月復查 1次 B超至術后2年，以后每年復查1次，應用B超測量睪丸容積，直至18歲，以便及時發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮或回縮，必要時可應用激素或再手術［6，7］。術后激素治療一般采用肌內注射HCG 1 000 IU／次，每周2次，共5周。對于部分雙側高位隱睪癥于術后動態(tài)監(jiān)測性激素水平變化有助于全面了解睪丸發(fā)育情況。

（二）手術常見并發(fā)癥及處理

腹腔鏡睪丸固定術的并發(fā)癥既有腹腔鏡手術的特有并發(fā)癥，也有與傳統(tǒng)開放手術相同的并發(fā)癥。

1．腹腔鏡手術特有并發(fā)癥：①與穿刺相關的并發(fā)癥［53］。可能發(fā)生內臟或大血管損傷出血、術后戳孔疝。預防措施：Trocar穿刺時注意避開血管、結束腹腔鏡手術前仔細檢查戳孔的內外兩側有無活動性出血并做好戳孔的縫合。暴力穿刺和顯露術野不當盲目穿刺是發(fā)生內臟或血管損傷的主要原因。因此，第一Trocar最好開放式放置，其余Trocar必須在腹腔鏡監(jiān)視下穿置，術中一旦發(fā)生鏡下難以控制的血管損傷或臟器破裂時，應即刻行直接壓迫止血或中轉開放手術處理。因小兒腹壁薄弱，腸管細小，＞5 mm的戳孔容易發(fā)生戳孔疝。盡量選用小直徑Trocar穿刺，避免過分延伸戳孔以減少腹壁缺損，術畢用可吸收縫線在直視下全層間斷縫合戳孔，在排空氣腹后應擺動腹壁，避免腸管或大網膜嵌入切口內。腹壁切口疝逐漸增大，癥狀進行性加重甚至出現(xiàn)腸梗阻時應及時再手術探查，將疝內容物回納腹腔或切除，逐層縫合腹壁缺損［54］。②與CO2氣體有關的并發(fā)癥：可出現(xiàn)高碳酸血癥、皮下氣腫，甚至氣體栓塞。預防措施：小兒腹腔相對彌散面積較大，CO2充氣后大量吸收和影響膈肌運動容易導致高碳酸血癥和減少潮氣量。充氣壓力應控制在8～10 mmHg以下，術中應嚴密監(jiān)測呼吸、循環(huán)功能參數，采用淺全麻、喉罩通氣和硬膜外麻醉可獲得較好腹肌松弛的效果，高流量給氧以減輕氣腹對通氣的抑制。輕度皮下氣腫對機體的影響不大，不需做特殊處理；嚴重而廣泛的皮下氣腫，因其對心肺的負面影響，須在手術中密切監(jiān)測，適當降低腹內壓，麻醉師采用過度換氣，向戳孔處擠壓氣腫，有助于減輕氣腫的不良作用并延緩氣腫的蔓延。若發(fā)生氣體栓塞時需立即解除氣腹，終止氣體栓塞來源；左側臥位使氣體不易進人右心室；快速中心靜脈置管吸出右心房、右心室及肺動脈內的氣泡；緊急時可行右心房直接穿刺抽出氣泡；吸入純氧；呼吸心搏停止者行心肺腦復蘇；后續(xù)高壓氧治療。③心律失常、心臟驟停心律失常與氣腹建立初始時CO2流量過大有關，低溫的CO2氣腹也是導致心律失常的可能原因。預防措施包括建立氣腹時以低流量開始，再逐漸增加到較高流量并以高流量維持。④與專用手術設備和器械相關并發(fā)癥：實施腔鏡手術需要專用的攝像采集傳輸設備和特殊操作器械。雖然相應設備和器械的性能得以改進，使得腔鏡手術的操作更加方便，但所有設備和器械都有固有的不足之處，這就要求手術者只有在感覺到各種設備和器械功能良好時，才進行手術。避免光源灼傷和內臟損傷、減少醫(yī)源性煙霧中毒。

2．睪丸固定術相關并發(fā)癥：①術中損傷：如術中游離精索血管損傷可造成出血，術后可能發(fā)生腹股溝或陰囊血腫。血腫雖可自行吸收，但可能壓迫精索血管，導致睪丸萎縮。因此，術中應用無損傷鉗輕柔游離精索，避免誤傷膀胱、結腸、輸尿管等毗鄰結構。②陰囊腫脹：陰囊腫脹是術后最常見的情況，大部分是由于陰囊皮下組織水腫或未閉鞘狀突積液外滲所致。因此，術中對合并腹股溝疝或鞘狀突寬大未閉者應同時予以關閉內環(huán)以免術后形成鞘膜積液甚至腹股溝斜疝復發(fā)。單純陰囊腫脹如無陰囊內血腫或感染，無需特殊處理，一般數天后會自行緩解。③傷口感染：腹腔鏡睪丸下降固定術有腹部傷口及陰囊傷口，腹部傷口感染的發(fā)生率極低，陰囊傷口尿液污染偶有感染。一旦發(fā)現(xiàn)傷口周圍紅腫，擠壓可見膿性液體滲出，需盡快將傷口敞開，充分引流，積極更換敷料，一般數天即可愈合。④睪丸回縮：睪丸回縮的主要原因是精索血管或輸精管過短或游離不充分。有學者認為術后創(chuàng)面瘢痕形成或過早的劇烈活動也可導致睪丸回縮。術中應盡可能充分游離精索血管及輸精管，必要時分期行Shehata或Flowler-Stephens手術。術后早期應臥床休息，避免過早活動。如發(fā)現(xiàn)睪丸回縮，應積極再次手術。⑤睪丸萎縮：術后睪丸萎縮是最嚴重的并發(fā)癥，多數是因為睪丸本身發(fā)育不良或手術時間太晚，即使降至陰囊內也難以逆轉睪丸萎縮病程。少數是因為手術操作問題，比如損傷精索血管、精索纖維化、過度電凝、下降過程中不經意的精索血管扭轉、Fowler-Stephens睪丸固定術中結扎和離斷精索血管等原因引起。也可由于精索過大的軸向張力或術后形成血腫壓迫引起，影響睪丸血供。防范措施為術中小心游離精索血管，盡量減少損傷。如睪丸已完全萎縮無保留價值，可與家屬溝通手術切除。⑥其他：術中損傷輸精管；損傷膀胱、結腸、輸尿管等毗鄰結構；損傷髂腹股溝神經；術后睪丸扭轉（醫(yī)源性或自發(fā)性）等［55］。

附件 手術步驟與方法

一、腹腔鏡睪丸固定術

1．麻醉和體位：采用氣管內插管全身麻醉，也可采用全身麻醉復合骶管麻醉。仰臥位，按壓恥骨聯(lián)合上方排空膀胱或留置導尿管。腹腔內操作時調整15°～20°呈頭低足高位且患側抬高。

2．Trocar位置及器械選擇：常規(guī)腹腔鏡手術先自臍孔放置5mm Trocar建立CO2氣腹，建議壓力維持在6～9 mmHg，置入30°鏡頭，于左右兩側臍下水平自腹直肌外緣分別穿刺置入3 mm或5 mm Trocar放入操作鉗。一些術者習慣經陰囊另放置一個5mm或10mm Trocar協(xié)助引導睪丸下降。隨著腔鏡技術的改進，經臍單部位多切口或單切口腹腔鏡睪丸固定術已能順利實施［46－48］。由于小兒腹壁薄，皮膚及肌肉彈性好，在不用Triport的情況下，在臍周單一部位穿刺置入3個小型Trocar后，可選用長鏡頭、常規(guī)器械或彎曲器械來減少術中操作的相互影響。

3．腹腔鏡探查：觀察內環(huán)至腎下極處精索血管、輸精管和睪丸情況，確認睪丸位置，評估健側和患側睪丸、輸精管和精索血管發(fā)育狀態(tài)，包括雙側內環(huán)口閉合情況，預判睪丸引降難度，選擇合適的手術方式［25］。

正常情況下精索血管位于髂血管的外側，從上向下走行進入腹股溝管；輸精管則沿盆腔底部的側壁向上走行，跨過髂外血管進入內環(huán)，二者在內環(huán)處會合，呈倒“V”形，一起通過腹股溝內環(huán)口，睪丸不可見。如發(fā)現(xiàn)睪丸位于內環(huán)口附近，為低位腹腔內隱睪或窺視睪丸，位于髂窩或盆腔者為高位隱睪。評估精索血管和輸精管狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)精索血管纖細而輸精管遠端為盲端，或睪丸發(fā)育差，較健側明顯縮小或外形盡失，診斷睪丸缺如或睪丸發(fā)育不良，存留影像證據后切除盲端或發(fā)育不良睪丸；如睪丸可無張力引降至陰囊內，則選擇Ⅰ期腹腔鏡睪丸固定術；如發(fā)現(xiàn)睪丸位置極高，直接引降張力大，精索發(fā)育差而引帶發(fā)育良好，則可分期行Shehata或Fowler-Stephens睪丸固定術。

4．睪丸固定術：根據腹腔鏡定位，對于靠近內環(huán)口的腹腔內隱睪或位于高位腹股溝內的隱睪，均可實施睪丸固定術。自兩側腹壁操作孔置入抓鉗和剪刀，切開內環(huán)上緣腹膜，于距離睪丸0．5 cm處將精索血管和輸精管表面腹膜環(huán)形切開，充分松解周圍纖維結締組織，分別達腎下極和膀胱底水平，游離睪丸可達對側內環(huán)水平。經腹用抓鉗建立腹股溝管至陰囊底的隧道，切開陰囊底部皮膚，在皮膚與肉膜間制作放置睪丸的陰囊袋，再切開肉膜，抓鉗引導Allis鉗從陰囊進入腹腔，直視下牽引睪丸入陰囊底，避免精索扭轉，解除氣腹狀態(tài)，將睪丸固定于陰囊袋內。

對于位于腹股溝內睪丸，內環(huán)口大多未閉合，睪丸幾乎都能牽拉回腹腔內，可先保留睪丸引帶，充分游離精索血管和輸精管后再離斷睪丸引帶［36，37，56］；對于內環(huán)口已閉合，若睪丸不能牽拉回腹腔，切不可強行牽拉，應先打開內環(huán)口，松解內環(huán)口周圍與精索相連的組織并打開鞘狀突，再將睪丸牽回腹腔內。

對位置較高的腹內型隱睪，如精索血管和輸精管發(fā)育無異常，可試行經Hesselbach三角（臍內、外側皺襞之間）路徑下降睪丸［57］，縮短睪丸經腹股溝管至陰囊的距離，提高一期腹腔鏡睪丸固定術成功率。對于復發(fā)型隱睪，可利用腹腔鏡器械在腹腔內充分游離精索，再將睪丸牽入腹腔內操作［58］。

5．重建氣腹，關閉內環(huán)口：固定睪丸后重建氣腹，檢查精索血管張力及血運。一般認為睪丸位置越高，內環(huán)開放幾率越低，目前較多研究認為若內環(huán)口不寬大，不需要刻意關閉內環(huán)口；但睪丸位置越低，內環(huán)口未閉合的幾率越高，隨著腹腔鏡睪丸固定術在可觸及型隱睪癥中的應用得到廣泛認可，為安全起見，若術中發(fā)現(xiàn)內環(huán)開放，特別是合并腹股溝疝者仍建議結扎內環(huán)［59－61］。

二、腹腔鏡分期 Fowler-Stephens睪丸固定術［62－65］

遵照Fowler和Stephens的理論，睪丸的血液供應除精索血管外還有部分來源于輸精管血管、提睪肌纖維、腹壁下動脈的側支及睪丸引帶，適用于不能直接無張力引降的高位腹腔內隱睪癥。經腹腔鏡行分期Fowler-Stephens睪丸固定術，應遵循Ransley改良術式［55］，Ⅰ期離斷精索血管，半年后Ⅱ期行睪丸固定術。相比常規(guī)腹腔鏡睪丸固定術，腹腔鏡分期Fowler-Stephens可避免一期手術可能造成的睪丸側支血供破壞。隨著腹腔鏡技術的提高，已有較多文獻證實腹腔鏡Fowler-Stephens一期睪丸固定術安全可行，術后睪丸活力與分期相仿，且手術更便捷、花費更少［66－69］。無論Ⅰ期或Ⅱ期，都會存在一定的睪丸萎縮率。楊屹等［24］報道222例高位隱睪的腹腔鏡治療，包括I期FS、分期FS和直接睪丸引降固定術，隨訪發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮4例，有2例來自Ⅰ期FS手術，萎縮率明顯高于分期FS手術。近年來，隨著腹腔鏡操作技術的提高，特別是超聲刀的運用，結合操作者原有的開放手術經驗使腹腔鏡下一期 Fowler-Stephens手術的運用范圍逐漸擴大，相比采用腹壁下動脈與精索血管吻合術治療高位隱睪的技術條件要求和術后處理要容易許多。手術注意事項：①若行Fowler-Stephens一期睪丸固定術建議先判斷睪丸血供情況，單純阻斷精索血管仔細觀察睪丸顏色變化，準確判斷睪丸血運情況，謹慎抉擇。注意觀察離斷精索血供的睪丸顏色，睪丸顏色稍有變化屬于正常情況，若顏色明顯變暗應停止后續(xù)操作，即Ⅰ期離斷精索血管，半年后再Ⅱ期行睪丸固定術。雙側隱睪癥符合條件者應分期行腹腔鏡Fowler-Stephens睪丸固定術。②精索血管的離斷應盡量高位，在距離睪丸上方2．0 cm以遠處離斷精索血管，不緊貼睪丸分離精索血管，為保持更大范圍的睪丸側支血供提供條件。離斷精索血管后如睪丸顏色明顯變紫，特別是針刺無新鮮血流出，可考慮直接切除；每一步驟前后都要仔細觀察睪丸情況，有疑問時寧可停止后續(xù)操作分期手術，切不可盲目追求一次下降的效果。③初步判定輸精管的長度是否能保證睪丸無張力下降到陰囊，輸精管充分游離后睪丸能到達對側內環(huán)口就可判斷睪丸無張力經腹股溝管路徑下降到陰囊。④嚴格操作，避免術中損傷睪丸側支血供特別是輸精管和精索血管間組織，避免電凝、電鉤等高溫對睪丸和輸精管的損傷，推薦用超聲刀替代電刀，使用超聲刀時也不可強功率持續(xù)凝、切操作，超聲刀近睪丸時凝切持續(xù)時間要短。輸精管周圍的腹膜盡量保留，距離輸精管至少1．5 cm剪開腹膜，只游離平行輸精管修剪輸精管上方頭側的腹膜，下方的腹膜盡量保留完整；同樣，內環(huán)口處也不能緊貼環(huán)口處修剪腹膜，盡量多保留一部分側支血供組織，即一長襻輸精管連同周圍的引帶和腹膜。禁止在精索血管與輸精管間進行任何分離，保留其間血管交通支的完整。⑤操作中注意保留引帶，如不慎離斷，就喪失施行該術式的機會，最終可能需要切除睪丸。

三、單孔腹腔鏡監(jiān)視下經陰囊睪丸固定術

對于可觸及的腹股溝型隱睪癥采用傳統(tǒng)開放手術需要切開腹股溝管、損傷大，且有部分高位腹股溝型隱睪因過度解剖腹股溝段精索導致術后睪丸萎縮。針對開放手術的缺陷，1989年Bianchi等［70］改進經陰囊入路單切口來完成腹股溝型隱睪的固定手術，具有微創(chuàng)和美容的優(yōu)點，得到越來越廣泛的認可。然而，單純經陰囊睪丸固定術也有一定的局限性，經腹股溝探查睪丸由于暴露不充分而有一定盲目性，容易損傷睪丸血供的精索血管或松解不夠發(fā)生術后睪丸回縮、萎縮。對于腹股溝高位隱睪及合并腹股溝斜疝的患兒，仍需要腹腔鏡輔助手術［59］。但常規(guī)腹腔鏡輔助手術需要在臍部和兩側腹壁穿刺3個Trocar進行操作，然后在陰囊增加1個Trocar形成隧道引降睪丸固定，術后腹壁會遺留相應的戳孔瘢痕，不夠美觀。雖然經臍單部位腹腔鏡手術切口隱蔽，但多孔道間手術器械因“筷子效應”使操作受限，手術時間延長。通過技術改進，經臍單孔腹腔鏡聯(lián)合陰囊入路通過腹股溝管可順利完成睪丸引降固定，可減少兩側腹壁戳孔又不必做腹股溝切口，美容效果更佳［50］。

1．麻醉和體位：同腹腔鏡睪丸固定術。

2．Trocar位置及探查：臍中心縱行切開5 mm，分離臍環(huán)穿刺置入5 mm Trocar。建立CO2氣腹，放入5 mm 30°腹腔鏡，頭低足高位（Trendelenburg體位）使腸管移向頭側，充分顯露下腹、盆腔，探查睪丸位置及精索結構，評價睪丸發(fā)育狀況并詳細記錄。若鞘狀突未閉，精索結構進入腹股溝管、睪丸居內環(huán)處或腹內型睪丸精索呈袢狀，可在單純腹腔鏡監(jiān)視下經陰囊入路將睪丸經腹股溝引降固定；如果睪丸位置過高，精索血管不夠長，則中轉常規(guī)腹腔鏡手術，行Ⅰ期或分期Fowler-Stephens睪丸固定術。

3．經陰囊入路引降睪丸：取患側陰囊中下部皮膚皺褶橫切口約8 mm，在皮下與肉膜間形成放置睪丸的陰囊袋。若腹股溝型隱睪癥鞘狀突未閉，腹腔鏡伸入鞘突管經腹股溝頂起鞘膜及肉膜并切開，引導Allis鉗經陰囊和皮下環(huán)進入腹股溝管，腹腔鏡監(jiān)視下鉗夾睪丸拖出體外；若窺視睪丸或腹內型睪丸，則切開陰囊底肉膜，伸入分離鉗經外環(huán)從腹股溝前外側穿透鞘突進入腹腔，擴張建立隧道后再導入組織鉗在腹腔鏡監(jiān)視下鉗夾睪丸拖出體外。然后從精索結構表面橫斷鞘狀突腹膜，如有引帶同時離斷；然后用花生米玻璃棒經隧道沿睪丸血管向側后腹膜分離，充分松解精索結構，精索和輸精管交匯處的三角形結締組織及輸精管周圍的筋膜組織應注意保護，不做過度的游離；隨后將睪丸無扭轉引至陰囊肉膜外縫合固定。

與常規(guī)腹腔鏡睪丸固定術相比，單孔腹腔鏡輔助手術應注意以下問題：①首先腹腔鏡探查確定睪丸位置及精索結構長度足夠滿足一期手術條件，如果睪丸在腹膜后位置過高或精索過短需中轉常規(guī)腹腔鏡手術；②由陰囊向腹股溝管形成隧道時在腹膜前外側走行以免損傷腹壁下血管和精索血管，應根據睪丸大小適度擴大皮下環(huán)筋膜口徑；③腹內或腹股溝窺視睪丸可用組織鉗在腹腔鏡監(jiān)視下直接含夾其中拖出，若睪丸在腹股溝管內可腹腔鏡引導鉗夾睪丸牽出；④如果存在引帶先行離斷，以免影響鞘狀突或疝囊從精索結構上分離橫斷；⑤橫斷鞘狀突腹膜后，牽拉睪丸形成一定張力，用腹腔鏡花生米剝離棒在腹腔鏡監(jiān)視下沿精索結構向腹膜后分離松解；⑥睪丸松解充分后，注意避免精索扭轉，按傳統(tǒng)手術操作將睪丸固定在陰囊底肉膜外；⑦術中若發(fā)現(xiàn)鞘突管未閉、并不寬大，可不必刻意結扎；若見內環(huán)口寬大開放，特別是合并腹股溝疝者仍建議結扎內環(huán)，可在單孔腹腔鏡監(jiān)視下用疝針經皮穿刺腹膜外結扎內環(huán)。

編審委員會成員名單

組 長：李索林 張濰平

副組長：李 龍 畢允力 周輝霞 湯紹濤李水學

成 員：（按照姓氏漢語拼音順序）卞紅強 何大維 黃柳明 李愛武李 炳 李貴斌 李昭鑄 劉繼炎劉樹立 蘇 毅 孫慶林 湯紹濤童強松 王 斌 王 昆 王曉曄溫 哲 向 波 吳榮德 席紅衛(wèi)徐偉立 楊 屹 張 大 張 文

執(zhí) 筆：馬亞貞 李索林

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國家衛(wèi)計委公益性行業(yè)科研專項（編號：201402007）

李索林，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院小兒外科（河北省石家莊市，050000），Email：lisuolin＠263．net

2017—09—07）

本文引用格式：中華醫(yī)學會小兒外科學分會內鏡外科學組．隱睪癥腹腔鏡手術操作指南（2017版）［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16（6）：523—532．

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Citing this article as：Section of Endoscopic Surgery，Branch of Pediatric Surgery，Chinese Medical Association．Guideline for Laparooscopic Surgery of Cryptorchidism（2017 Edition）［J］．J Clin Ped Sur，2017，16（6）：523—532．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．002．