心室電風暴臨床特點及治療策略分析

尚艷菲，趙玲，齊書英

心室電風暴臨床特點及治療策略分析

尚艷菲1，趙玲1，齊書英2

目的分析總結(jié)衡水市第四人民醫(yī)院心室電風暴（VES）病例的病因、搶救方法、注意事項及轉(zhuǎn)歸。方法 回顧性分析衡水市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的24例VES患者的臨床資料、心電圖資料和隨訪資料。結(jié)果 所有病例中急性冠脈綜合征14例，缺血性心肌病1例，擴張性心肌病3例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征3例，三度房室傳導阻滯1例，Brugada綜合征1例，急性重癥胰腺炎1例。所有患者均給予電除顫或電復律治療，14例接受治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，4例植入永久起搏器，1例植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器。搶救成功18例。隨訪2年中2例患者于院外猝死。結(jié)論 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦切氖译婏L暴的主要原因和誘因，急性發(fā)作期以電除顫和電復律為主，藥物治療首選艾司洛爾靜脈注射。病情穩(wěn)定后應消除引起電風暴的病理基礎(chǔ)，必要時植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器和射頻消融治療。

心室電風暴；心電圖；心臟性猝死

心室電風暴（VES）又稱交感風暴，是心室電活動極度不穩(wěn)定造成的嚴重惡性室性心律失常，常可導致心源性猝死。2006年《室性心律失常的診療和SCD預防指南》定義VES指24 h內(nèi)發(fā)生的室性心動過速（室速）和心室纖顫（室顫）2次伴有血流動力學障礙，需要緊急處理的臨床綜合征[1]。由于VES發(fā)病突然，病死率高，預后差，越來越受到臨床醫(yī)生的重視。本文對16例VES患者資料進行回顧性分析，旨在探討其臨床特點及治療策略。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年2月～2016年8月于衡水市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科治療的VES患者24例，男性20例（83.3%），女性4例（16.7%），年齡24～71歲，平均年齡（51.3±4.8）歲。其中急性冠脈綜合征（ACS）14例（58.2%），急性心肌梗死（AMI）12例，不穩(wěn)定性心絞痛2例，3例于急診PCI或靜脈溶栓之前發(fā)生，9例于急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)中或溶栓后發(fā)生，缺血性心肌?。↖CM）1例（4.2%），擴張性心肌?。―CM）3例（12.5%），病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）3例（12.5%），三度房室傳導阻滯（Ⅲ°AVB）1例（4.2%），Brugada綜合征1例（4.2%），急性重癥胰腺炎1例（4.2%）。合并低鉀血癥3例（12.5%），嚴重肺部感染1例（4.2%），糖尿病酮癥酸中毒1例（DKA）（4.2%）。臨床癥狀表現(xiàn)為反復發(fā)作性暈厥、四肢抽搐13例（54.2%），心悸、黑曚、頭暈、乏力7例（29.2%），大汗、面色蒼白、胸悶、低血壓4例（16.6%）。所有患者均行常規(guī)體表心電圖、24 h動態(tài)心電圖或監(jiān)護儀記錄心電圖證實為室速或室顫。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 所有患者吸氧，持續(xù)監(jiān)測生命體征及尿量，均給予非同步直流電除顫或同步直流電復律，能量為200～360 J，復律和（或）除顫次數(shù)為2～13次。平均（7.5±1.6）次。根據(jù)患者情況給予胸外心臟按壓、氣管插管及輔助呼吸。藥物治療包括β受體阻滯劑艾司洛爾（靜脈負荷量0.5 mg/（kg·min）3～5 min推注，繼而0.05 mg/（kg·min）維持，血壓偏低者可減為（0.02～0.04）mg /（kg·min）維持）、胺碘酮、阿托品、抗凝、升壓、糾正心衰、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，抗感染等。

1.2.2 其他治療 根據(jù)情況給予臨時起搏器植入術(shù)，急診或擇期行冠狀動脈造影、PCI治療，植入永久起搏器、心臟轉(zhuǎn)復除顫器（ICD） 。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用平均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以百分比表示。

2 結(jié)果

24例VES病例中，14例ACS患者全部行PCI治療，其中10例AMI直接PCI術(shù)，2例AMI靜脈溶栓成功后擇期行PCI術(shù)，罪犯血管左主干1例，前降支7例，回旋支2例，右冠狀動脈4例；4例心肌病患者因經(jīng)濟原因均未行心臟再同步化治療植入術(shù)（CRT-D）治療；SSS及Ⅲ°AVB患者均于急性期床旁植入臨時起搏器，病情穩(wěn)定后行永久起搏器置入術(shù)；Brugada綜合征患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院植入ICD；胰腺炎患者因多臟器衰竭未能行進一步治療。住院期間搶救成功18例（75.0%），死亡6例（25.0%），其中ACS2例，ICM1例，DCM2例，重癥胰腺炎1例。隨訪2年中2例患者于院外猝死，1例為DCM于沐浴時猝死，1例為AMI后11個月大便時猝死。植入ICD患者在隨訪期間有電風暴發(fā)作3次，1次自行終止，2次被ICD終止。其余患者隨訪期內(nèi)均存活，無電風暴發(fā)作。

3 討論

VES是心源性猝死的重要機制之一，最常見的臨床表現(xiàn)為突發(fā)意識喪失、心跳驟停、抽搐、暈厥、猝死，有研究發(fā)現(xiàn)，VES患者比無VES患者死亡風險高7.4倍[2]，故明確其病因，對防治猝死有重要意義。VES常發(fā)生于下列幾種情況：①器質(zhì)性心臟病如ACS、心肌炎、心肌病，其中ACS居多；②非器質(zhì)性心臟病如長QT綜合征、Brugada綜合征、特發(fā)性室速，與離子通道病變有關(guān)；③非心源性疾病如急性出血性腦卒中、急性呼吸衰竭、急性腎衰竭、急性胰腺炎，推測與低氧血癥、急性應激狀態(tài)引起植物神經(jīng)功能紊亂、電解質(zhì)失衡有關(guān)；④精神心理性疾病，患者處于極度憤怒、悲痛、恐懼時，機體兒茶酚胺短時間內(nèi)大量分泌，引起冠狀動脈痙攣，從而誘發(fā)VES；⑤ICD植入術(shù)后。本研究中器質(zhì)性心臟病18例（75.0%），其中ACS14例，非器質(zhì)性心臟病5例（20.8%），非心源性疾病1例（4.2%）。提示VES發(fā)生多數(shù)與冠狀動脈疾病有關(guān)，部分由遺傳性或非遺傳性心律失常引起，另外非心源性因素不容忽視。

引起VES的發(fā)病機制，目前認為主要是交感神經(jīng)過度興奮，使兒茶酚胺的釋放在短時間內(nèi)升高數(shù)十倍甚至上千倍，改變了細胞膜離子通道結(jié)構(gòu)，導致大量K+外流，Na+、Ca2+內(nèi)流，從而引起反復而頑固的室速和室顫。心力衰竭和ACS發(fā)作時，腎上腺素能β受體被激活，引起心肌細胞復極離散度增加，從而導致惡性心律失常[3]。其他如電解質(zhì)紊亂和酸中毒時，導致心肌細胞膜發(fā)生電紊亂，也可誘發(fā)室速和室顫[4]。

VES在發(fā)作期應迅速進行電復律和（或）電除顫終止室速、室顫，以恢復血流動力學穩(wěn)定，同時應注意腦復蘇，保護腎功能。但反復電復律可加重惡性心律失常的發(fā)作。2006年《室性心律失常的診療和SCD預防指南》指出β受體阻滯劑是唯一可以降低心源性猝死的藥物。其作用機制是：①抑制Na+、Ca2+內(nèi)流和K+外流，從而逆轉(zhuǎn)離子通道異常改變；②抑制交感神經(jīng)過度興奮，減慢心率，使室顫閾值升高60%～80%[5]；③降低心肌耗氧；④對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的不利因素。β受體阻滯劑首選艾司洛爾與文獻報告一致。本實驗證實艾司洛爾能有效預防AMI后冠狀動脈血流再灌注時的室速及室顫等惡性心律失常的發(fā)生，加之其獨特的藥代動力學特性，艾司洛爾是可用于預防VES發(fā)生的安全有效的藥物。穩(wěn)定期則應積極治療原發(fā)病，因VES常見于ACS，故對于缺血性電風暴需盡快恢復血流通暢，可從根本上消除病理基礎(chǔ)，防治猝死[6]。植入ICD和CRT-D能有效終止室速、室顫，降低惡性心律失常的病死率，但多次放電易使電池耗竭過快，不恰當電擊也降低了患者的舒適度。近年來研究發(fā)現(xiàn)射頻消融治療VES短期效果滿意，但長期治療需聯(lián)合藥物和ICD治療[7]。交感神經(jīng)去除術(shù)通過切除左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)，能有效減少室速、室顫的發(fā)生，尤其適用于長QT綜合征的患者[8]。

本研究中死亡病例6例，具有以下特點：ACS2例，均為AMI患者，1例于PCI前猝死，化驗提示合并嚴重低鉀血癥，血鉀2.9 mmol/L，1例于急診PCI中導絲通過后出現(xiàn)室顫，冠狀動脈造影示左主干急性閉塞，右冠狀動脈中段中度狹窄，考慮猝死與再灌注損傷、右冠狀動脈不能充分代償有關(guān)。ICM1例，左室舒張末內(nèi)徑78 mm，射血分數(shù)27%，2年內(nèi)因心力衰竭住院9次。DCM2例，其中1例合并嚴重肺部感染，1例入院24 h內(nèi)反復發(fā)作室速、室顫，電復律、電除顫共13次。重癥胰腺炎1例，并發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭、腎功能不全、酸中毒失代償。隨訪過程中2例死亡病例均未行ICD或CRT-D，而植入ICD的隨訪2年內(nèi)仍有電風暴發(fā)作，1次自行終止，2次被ICD終止。

綜上所述，VES是一種非常嚴重的臨床綜合征，猝死率極高，應及時發(fā)現(xiàn)，緊急處理。發(fā)作期重點是電復律，藥物治療首選β受體阻滯劑，次選胺碘酮，必要時配合床旁臨時起搏治療，注意祛除誘因如內(nèi)環(huán)境紊亂、感染，缺血性電風暴應積極糾正心肌缺血，目的是改善血流動力學障礙。穩(wěn)定期主要是治療原發(fā)病。包括開通冠狀動脈血流，改善缺氧，永久起搏器植入，抗焦慮治療。β受體阻滯劑長期應用對大多數(shù)患者有效。植入ICD或CRT-D，射頻消融術(shù)，交感神經(jīng)去除術(shù)因臨床資料較少，需待進一步臨床試驗研究。

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Clinical characteristics and therapeutic strategy of ventricular electrical storm

Shang Yanfei*, Zhao Ling Qi Shuying.*Department of Cardiology, Fourth People's Hospital of Hengshui City, Hebei Province, Hengshu 053000, China.

ObjectiveTo analyze the disease causes, rescue methods, matters needing attention and prognosis of cases of ventricular electrical storm (VES).MethodsThe materials of clinic, electrocardiogram and followup were retrospectively analyzed from 24 VES patients in the Department of Cardiology of the Fourth People’s Hospital of Hengshui City.ResultsAmong all cases, there were 14 cases of acute coronary syndrome, 1 of ischemic cardiomyopathy, 3 of dilated cardiomyopathy, 3 of sick sinus syndrome, 1 of third-degree atrioventricular block, 1 of Brugada syndrome and 1 of severe acute pancreatitis. All patients were given the treatment of electric defibrillation or electrical cardiovension, and there were 14 cases

percutaneous coronary intervention, 4,implantation of permanent pacemaker, and 1, implantable cardioverter defibrillator (ICD). There were 18 cases rescued successfully. There were 2 cases died suddenly during 2-year follow-up period.ConclusionCoronary heart disease is the major cause and inducement of VES, which can be treated with electric defibrillation or electrical cardiovension during acute attack, and the first-choice drug is intravenous injection of esmolol. When the condition is stable, the pathological basis of VES should be eliminated, and on occasion, ICD and radiofrequency ablation can be used in treatment.

Ventricular electrical storm; Electrocardiogram; Sudden cardiac death

Shang Yanfei, E-mail: hbhsshangyanfei@163.com

R540.41

A

1674-4055(2017)10-1233-03

1053000 衡水,衡水市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科;2050000石家莊,白求恩國際和平醫(yī)院心內(nèi)科

尚艷菲,E-mail：hbhsshangyanfei@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.10.25

本文編輯：阮燕萍