經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)縱膈及胸壁內(nèi)血腫2例

丁曉軍，劉學(xué)慶，邱林林，朱紅濤

病例報(bào)告

經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)縱膈及胸壁內(nèi)血腫2例

丁曉軍1，劉學(xué)慶1，邱林林1，朱紅濤1

1 病例

病例1，患者女性，69歲，主因“反復(fù)發(fā)作胸痛1 d”入院?；颊呷朐寒?dāng)天無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)胸痛，伴背痛，出汗，持續(xù)數(shù)分鐘至半小時(shí)不等，無呼吸困難、無惡心、嘔吐，無黑矇、暈厥等。急診行心電圖示：Ⅰ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。肌酸激酶同工酶（CK-MB）：42 μ/L，肌鈣蛋白（cTnI）：0.818 ng/ml，電解質(zhì)、腎功能正常，胸部CT未見異常，入院診斷：急性ST段抬高型心肌梗死。口服腸溶阿司匹林及氯吡格雷各300 mg后，行冠狀動(dòng)脈造影示：左主干及前降支正常，第一對(duì)角支粗大，近段99%狹窄，回旋支正常，右冠中段40%狹窄。于第一對(duì)角支植入Excel 2.5×24 mm支架1枚，術(shù)程順利，常規(guī)給予雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療。術(shù)后40 min，患者自覺胸痛且逐漸加重，血壓降至67/34 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率98 次/min，大汗，面色蒼白，給予補(bǔ)液，多巴胺升壓（最大劑量16 μg/kg·min），血壓升至110/80 mmHg，吸氧情況下血氧飽和度維持在90%，生命體征不穩(wěn)定。胸部CT示：縱膈血腫伴胸腔積液。結(jié)合手術(shù)過程，考慮超滑導(dǎo)絲穿破肋間動(dòng)脈，導(dǎo)致縱隔血腫。立即停用阿司匹林、氯吡格雷及低分子量肝素，密切觀察生命體征，期間患者反復(fù)出現(xiàn)低血壓，血色素降低，并發(fā)肺部感染，考慮失血及長期臥床所致，給予補(bǔ)液、輸血等對(duì)癥處理，經(jīng)抗感染治療后，肺部感染得以控制，1月后加用阿司匹林及氯吡格雷，患者病情穩(wěn)定后出院，復(fù)查胸部CT正常（圖1～2），隨訪無特殊。

病例2，患者男性，66歲，主因“反復(fù)活動(dòng)時(shí)胸痛半月，加重3 h”入院?；颊呓朐聛矸磸?fù)發(fā)作活動(dòng)時(shí)胸痛，未經(jīng)正規(guī)治療，入院前3 h，體力活動(dòng)時(shí)再發(fā)作胸痛，持續(xù)不緩解，位于心前區(qū)，伴背部及左上肢疼痛，出汗，不伴惡心、嘔吐，無黑矇、暈厥，胸痛持續(xù)不緩解，急來我院。門診心電圖示：V3～V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置，心肌酶、肌鈣蛋白、腎功能及胸部CT正常，考慮不穩(wěn)定型心絞痛。口服腸溶阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg后由橈動(dòng)脈行PCI示：左主干正常，前降支近段60%狹窄，中遠(yuǎn)段80%狹窄，回旋支近中段長病變，最重處次全閉塞，右冠中段50%狹窄，遠(yuǎn)段長病變，最重可達(dá)90%狹窄。分兩次對(duì)回旋支及前降支行介入治療，第2次于前降支置入1枚Firebird 2.75×29 mm支架時(shí)，患者突然出現(xiàn)右側(cè)胸痛且進(jìn)行性加重，當(dāng)時(shí)考慮術(shù)中支架植入時(shí)小血管丟失所致，給予嗎啡3 mg，靜脈推注，患者胸痛加劇，測血壓84/60 mmHg，心率96 次/min，胸部CT示：右側(cè)胸壁內(nèi)血腫，考慮為術(shù)中超滑導(dǎo)絲穿破右側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈所致。停用阿司匹林及低分子量肝素，繼續(xù)口服氯吡格雷，給予止痛，補(bǔ)液，嚴(yán)密觀察生命體征。第2 d復(fù)查胸部CT示血腫增大（圖3），為防止出血進(jìn)一步增加，停氯吡格雷。由于血腫較大，住院期間多次行胸腔穿刺引流，共引流血性液體1000 ml，術(shù)后第5 d患者自訴胸痛消失，為防止支架內(nèi)血栓形成，加用氯吡格雷，并于一周后加用阿司匹林（圖4）。半月后患者出院，門診復(fù)查胸部CT，可見血腫完全吸收，未再訴無活動(dòng)時(shí)胸痛等癥狀。

2 討論

圖1 初次胸部CT（縱膈血腫及兩側(cè)胸腔積液）

圖2 復(fù)查胸部CT（縱膈血腫消失伴少量胸腔積液）

圖3 右側(cè)胸壁巨大血腫

圖4 復(fù)查胸部CT胸壁血腫完全吸收

心導(dǎo)管術(shù)可見0.3%～1%的血管并發(fā)癥[1,2]，報(bào)告顯示，7690例患者經(jīng)心導(dǎo)管術(shù)，約1%出現(xiàn)血管并發(fā)癥，0.5%需外科手術(shù)，經(jīng)皮血管成形術(shù)較單純?cè)\斷性冠造發(fā)生率高，約2%～3%，假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、血栓栓塞，動(dòng)脈破裂導(dǎo)致的出血和血腫，神志異常及感染為常見的并發(fā)癥[3]。

較早的兩篇文獻(xiàn)共報(bào)道3例患者，均經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈行介入手術(shù)，2例為縱膈血腫，1例為頸部血腫[4,5]。Park等報(bào)道2例縱膈血腫患者，1例給予止痛劑、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，病情穩(wěn)定，數(shù)天后出院。另1例患者停用雙聯(lián)抗血小板治療，并行經(jīng)皮穿刺引流，病情一度穩(wěn)定，加用抗血小板及低分子量肝素后再次出血，經(jīng)外周血管造影，在動(dòng)脈破口局部注射凝血酶后，出血停止[6]。楊偉憲等[7]報(bào)道了8例患者，均經(jīng)橈動(dòng)脈行介入治療，出現(xiàn)了血管并發(fā)癥，經(jīng)胸部CT證實(shí)為縱膈血腫或頸部血腫，所有患者監(jiān)護(hù)生命體征，給予輸液、必要時(shí)輸血等對(duì)癥處理，通過減量或常規(guī)劑量口服阿司匹林及氯吡格雷，住院期間均無嚴(yán)重并發(fā)癥，安全出院。張歡等[8]報(bào)道1例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者，術(shù)后4 h，出現(xiàn)胸痛，大汗、血壓下降、血紅蛋白顯著降低，胸部CT診斷為縱膈血腫，經(jīng)補(bǔ)液、輸血、多巴胺對(duì)癥處理，并停用抗血小板藥物后，病情無法控制，選擇性血管造影尋找出血點(diǎn)，并給予彈簧圈封堵后，出血停止，1周后加用抗血小板藥物，患者安全出院。

本文2例患者的手術(shù)入路首選0.035in造影導(dǎo)絲，因無法順利通過，改用超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)絲前行過程中未及時(shí)了解導(dǎo)絲頭端走向，導(dǎo)致導(dǎo)絲進(jìn)入分支血管，穿破血管，形成縱膈及胸壁血腫。縱膈血腫報(bào)道多見，但胸壁血腫尚屬首次，均給予對(duì)癥治療，病例1停用30 d雙聯(lián)抗血小板治療，病例2停用4 d雙聯(lián)抗血小板治療，均未行外科手術(shù)后順利出院。和上述文獻(xiàn)報(bào)道的處理方式大致相同。病例1處理經(jīng)驗(yàn)不足，停用抗血小板時(shí)間過長，但住院及出院后無嚴(yán)重并發(fā)癥。

結(jié)合文獻(xiàn)認(rèn)為，血管并發(fā)癥的發(fā)生多與反復(fù)穿刺、入路不暢、使用超滑導(dǎo)絲、操作不熟練、動(dòng)作粗暴，加上圍手術(shù)期使用大量抗栓藥物有關(guān)。盡早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行有效處理，預(yù)后良好，目前尚未見死亡病例。術(shù)后患者出現(xiàn)胸痛、胸悶，含服硝酸甘油無效，心電圖無動(dòng)態(tài)改變，應(yīng)用止痛藥可能有效，應(yīng)考慮手術(shù)相關(guān)的血管損傷，如伴休克、血氧下降、血色素短時(shí)間明顯下降，則更支持上述診斷。形成血腫后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者上午生命體征，給予對(duì)癥處理，檢測凝血酶原時(shí)間（APTT），酌情使用魚精蛋白中和肝素，停用低分子量肝素。出血量不大者，可繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，或根據(jù)病情停用一種抗血小板藥物，病情穩(wěn)定后及時(shí)恢復(fù)雙聯(lián)抗血小板治療。對(duì)于出血不止且病情危重者，可選擇性血管造影，尋找出血點(diǎn)，局部注射凝血酶或使用彈簧圈封堵，心胸外科隨時(shí)待命。

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[7] 楊偉憲,喬樹賓,劉蓉,等. 經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈介入診療并發(fā)癥[J]. 中華心血管病雜志,2014,5(42)：406-12.

[8] 張歡,張延斌. 成功救治經(jīng)橈動(dòng)脈行介入治療致縱隔血腫1例[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2016,1(24)：50-2.

R816.2

A

1674-4055(2017)10-1261-02

1212300 丹陽,江蘇省丹陽市人民醫(yī)院,南通大學(xué)附屬丹陽醫(yī)院

朱紅濤,E-mail：ryheart@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.10.34

本文編輯：孫竹