微切口超聲乳化治療青光眼術(shù)后白內(nèi)障的療效觀察

俞臻　楊衛(wèi)華

[摘要] 目的 觀察青光眼濾過手術(shù)后白內(nèi)障患者行透明角膜微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的臨床效果。方法 回顧性分析我院2015年1月～2016年6月收治的青光眼小梁切除術(shù)后白內(nèi)障患者32例（48眼），行顳上象限角膜遂道微切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，隨訪3～6個月，觀察視力、前房深度、眼壓等情況。結(jié)果 患者32例（48眼）術(shù)后視力恢復(fù)較滿意，48眼術(shù)后隨訪矯正視力為0.3～0.8，較術(shù)前均有不同程度提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后眼壓穩(wěn)定，平均眼壓（14.13±3.42）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)后前房深度（3.4±0.6）mm，高于術(shù)前（2.5±0.4）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 微切口超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療青光眼小梁切除術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障效果良好，可提高視力，同時保持濾過泡功能，眼壓維持正常。

[關(guān)鍵詞] 青光眼；白內(nèi)障；超聲乳化；人工晶狀體

[中圖分類號] R779.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）19-0069-03

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of transparent corneal micro-incision cataract phacoemulsification in patients with cataract after glaucoma filtering surgery. Methods A total of 32 cases（48 eyes） of patients with cataract after glaucoma trabeculectomy treated in our hospital from January 2015 to June 2016 were retrospectively analyzed. The patients underwent temporal upper quadrant corneal tunnel micro-incision cataract phacoemulsification combined with intraocular lens implantation，and then were followed up for 3-6 months. The vision， anterior chamber depth， intraocular pressure and so on were observed. Results The vision recovery of 32 patients （48 eyes） was satisfactory after eye surgery. The corrected visual acuity of 48 eyes was 0.3-0.8 during postoperative follow-up， which was significantly improved than before surgery. The difference between before and after treatment was statistically significant（P<0.05）. Postoperative intraocular pressure was stable， with the average intraocular pressure of（14.13±3.42） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）. The postoperative anterior chamber depth was （3.4±0.6） mm， higher than before surgery （2.5±0.4） mm， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Micro-incision phacoemulsification combined with intraocular lens implantation for the treatment of concurrent cataract after glaucoma trabeculectomy has good effect， which can improve vision and maintain the function of filter bleb， and can also keep intraocular pressure normal.

[Key words] Glaucoma； Cataract； Phacoemulsification； Intraocular lens

白內(nèi)障是由各種原因引起的晶狀體代謝紊亂，從而引起晶狀體蛋白質(zhì)變性出現(xiàn)混濁。青光眼常需要手術(shù)治療，由于手術(shù)原因，極易導(dǎo)致術(shù)后晶狀體代謝紊亂，因此青光眼術(shù)后常發(fā)生白內(nèi)障。相對于普通的老年性白內(nèi)障，青光眼術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障出現(xiàn)的時間更早，核更硬，有前房淺、瞳孔小、虹膜后粘連、瞳孔變形等復(fù)雜的特點，同時晶體懸韌帶更脆弱，角膜內(nèi)皮更易受損，使行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的風(fēng)險大大增加[1]。以往采用常規(guī)切口治療，不僅對眼球損傷較大，而且在娩核時由于虹膜常有粘連或彈性差，核不易娩出，并且可能出現(xiàn)出血、虹膜撕裂、脫出、后囊破裂等并發(fā)癥。術(shù)后手術(shù)源性散光也大，視力恢復(fù)較差。隨著生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各種治療青光眼術(shù)后白內(nèi)障的方法不斷出現(xiàn)，超聲乳化術(shù)正是其中的代表。本文總結(jié)我科2015年1月～2016年6月對32例（48眼）抗青光眼術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的患者行透明角膜微切口超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)，并對手術(shù)方法進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015年1月～2016年6月收治的青光眼小梁切除術(shù)后白內(nèi)障患者32例（48眼），全部病例均完成3～6個月隨訪。其中男13例（18眼），女19例（30眼），年齡50～80歲，平均62.5歲，術(shù)前視力均≤0.3，晶狀體核硬度Ⅰ級核15眼，Ⅱ級核11眼，Ⅲ級核15眼， Ⅳ級核7眼，眼壓13.0～18.0 mmHg，32例（48眼）均伴有不同程度的虹膜后粘連。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合原發(fā)性青光眼合并白內(nèi)障的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）應(yīng)用兩種以上青光眼藥物治療無法控制眼壓；（3）晶狀體核硬度≤Ⅳ級；（4）治療依從性高。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書，自愿配合完成此次研究。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前評估視力及視功能，行視野、眼球彩超、角膜內(nèi)皮鏡、角膜曲率、A超等檢查。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、心電圖、眼A/B超、曲率、視力、眼底、前房角、眼壓、內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、人工晶體度數(shù)等。術(shù)前常規(guī)用藥：0.5% 左氧氟沙星眼液點眼1次/2 h。眼壓高者術(shù)前全身用 20% 甘露醇 250 mL靜脈滴注。術(shù)前1 h復(fù)方托品酰胺滴眼液滴眼4次散大瞳孔，愛爾卡因滴眼液行表面麻醉，在顳上方角膜緣作一個長3.2 mm、寬1.75 mm、深0.30 mm的角膜隧道切口，鼻側(cè)透明角膜作一輔助切口[2]。角膜隧道切口處注入粘彈劑，鈍性分離粘連的虹膜，再經(jīng)輔助切口注入粘彈劑徹底分離，剪除瞳孔區(qū)的機化膜，使瞳孔一周完全打開至直徑4～5 mm，行連續(xù)環(huán)形撕囊，行水分離和水分層，伸入超乳頭進行超聲乳化，吸出殘余皮質(zhì)，注入粘彈劑，植入折疊人工晶體于入囊袋內(nèi)（奧地利生產(chǎn)，型號：ACR6DSE），吸出殘余粘彈劑，兩個角膜切口行水化封閉，手術(shù)完成[3]。術(shù)后患者均給予抗生素及激素滴眼液局部治療，嚴(yán)密監(jiān)測各種并發(fā)癥。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)眼從術(shù)后第1日起滴用典必殊滴眼液，第1周為4次/d，每周遞減1次，3周停藥，從術(shù)后第1日起滴用普拉洛芬滴眼液，第1周4次/d，后3次/d，4周停藥[4-5]。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪3～6個月，采用 Goldmann 壓平眼壓計、國際標(biāo)準(zhǔn)視力表及前房角鏡測定兩組患者的眼壓、視力及前房深度。同時觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。手術(shù)前、后患者眼壓、視力及前房深度均為計量資料，符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及術(shù)后視力和前房深度比較

48眼術(shù)后隨訪矯正視力0.3～0.8，較術(shù)前均有不同程度提高。術(shù)后平均前房深度增加約1 mm，分析原因可能是由于手術(shù)操作減緩了周邊虹膜前粘連[6]。術(shù)后平均眼壓（14.13±3.42）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。見表1。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)中3眼晶體后囊破裂，術(shù)中即刻行前段玻切，擴大切口，睫狀溝植入PMMA硬性晶體；1眼晶體懸韌帶部分離斷；術(shù)后早期角膜有不同程度的水腫，前房葡萄膜反應(yīng)，經(jīng)藥物治療3～7 d可控制[7]。術(shù)后3眼前房有少量出血，3～5 d內(nèi)自行吸收。8眼后囊混濁，于術(shù)后3個月行激光后囊切開，隨后視力提高，4眼出現(xiàn)一過性高眼壓，考慮為粘彈劑殘留所致，用藥物控制，術(shù)后1周平均眼壓（16.1±4.6）mmHg。

3 討論

青光眼是眼科常見疾病，主要由于眼內(nèi)壓間斷或持續(xù)升高，從而損害眼球各部分組織和視覺功能。白內(nèi)障是青光眼常見的合并癥和并發(fā)癥。治療青光眼的方法很多，包括藥物、激光、手術(shù)等，均會加重患者白內(nèi)障的嚴(yán)重程度，使并發(fā)性白內(nèi)障出現(xiàn)時間較普通老年性白內(nèi)障更早，且核較硬[8]，同時抗青光眼術(shù)后眼部情況更復(fù)雜：常合并淺前房、小瞳孔、虹膜后粘連和瞳孔變形等特點，上方的青光眼濾過泡容易在手術(shù)中受損，晶體懸韌帶更脆弱，角膜內(nèi)皮易損傷，使白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)風(fēng)險增大[9]。

角膜微切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入治療青光眼術(shù)后復(fù)雜白內(nèi)障具有損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的特點。術(shù)中需注意：（1）保護功能性濾過泡，手術(shù)切口位置選擇避開濾過泡作偏顳側(cè)角膜2.2 mm隧道切口，隧道宜偏長，以便于操作和視野的暴露。這種切口具有刺激小、閉合快、術(shù)后散光小、反應(yīng)輕等優(yōu)點[10]，同時有效保護了濾過泡，術(shù)前及術(shù)后的眼壓均保持正常；（2）小瞳孔及虹膜后粘連者的處理，應(yīng)邊注入粘彈劑邊鈍性分離粘連，用囊膜剪剪去瞳孔區(qū)機化膜，盡量擴大瞳孔[11]；（3）術(shù)眼前房偏淺，瞳孔小，虹膜粘連，術(shù)中眼前段操作空間狹小，術(shù)中可適當(dāng)提高灌注瓶，盡量加深前房。同時這類患者的后房壓力高，手術(shù)過程中容易引起前房深度的變化，而損傷后囊膜，手術(shù)中應(yīng)注意維持穩(wěn)定的前房深度；（4）超聲能量不宜太高，超乳頭取側(cè)位，不直接對著角膜進行超聲乳化，盡量減少超聲能量對角膜內(nèi)皮的損傷；（5）沒有虹膜拉鉤的情況下要善于使用 Chopper，進行劈核處理，利用Chopper推開虹膜，避免吸住虹膜，也為手術(shù)提供了更大的操作空間，超乳時，用Chopper固定核使核繞中心轉(zhuǎn)動，為超聲乳化提供操作便利；（6）這類患者一般皮質(zhì)較多，吸除皮質(zhì)的時候利用Chopper推開虹膜，擴大視野，避免盲吸，吸除皮質(zhì)需徹底，避免殘留皮質(zhì)堵塞濾過口而影響濾過泡功能；（7）術(shù)后可能出現(xiàn)前房反應(yīng)，這與眼血-房水屏障功能破壞有關(guān)，炎癥反應(yīng)更重，恢復(fù)需要更長的時間，因此術(shù)后可根據(jù)病情適當(dāng)延長類固醇激素和非激素類藥物的時間[12-15]。Lindfield D等[13]的研究證實，睫狀體光凝聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化在降低患者眼壓方面，優(yōu)于白內(nèi)障超聲乳化加人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)。這與本研究結(jié)果一致。微切口大小為 3.2 mm，不僅可以進行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶狀體植入的操作，還可將激光探頭從切口置進行睫狀體光凝，從而有效降低了手術(shù)創(chuàng)傷[16-17]。由于青光眼術(shù)后白內(nèi)障多見核大、硬、有粘連等，術(shù)中操作困難，易損傷內(nèi)皮，因此術(shù)中應(yīng)著重注意保護角膜內(nèi)皮，操作時必須盡量在囊袋內(nèi)操作，注意保護囊袋及懸韌帶。術(shù)中盡量吸干凈皮質(zhì)，以減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)[18-20]。

綜上所述，微切口超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)治療青光眼小梁切除術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障效果良好，在提高視力的同時能維持眼壓的穩(wěn)定，患者滿意度高[21-26]，值得臨床推廣。本研究也表明該手術(shù)術(shù)后患者的視力有不同程度的提高，術(shù)后并發(fā)癥可控、可治，手術(shù)安全可行。但是由于本研究隨訪樣本量較少，容易產(chǎn)生偏倚。且納入樣本范圍局限，未進行多中心研究，對相關(guān)指標(biāo)的研究也較為膚淺，下一步將擴大樣本量，進一步細(xì)化入選指標(biāo)，減少偏倚，以獲得更為可靠的研究結(jié)果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Ming Zhi Z，ASM Lim，Yin Wong T，et al.A pilot study of lens extraction in the management of acute primary angle-closcurt glaucoma[J].Am J Ophthalmol，2003，135（4）：534-536.

[2] 李永華，張玉潔，聶冬麗，等.超聲乳化術(shù)對抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障五方位角膜內(nèi)皮的影響[J].國際眼科雜志，2013， 13（7）：710-712.

[3] Zha Y，F(xiàn)eng W，Han X，et al. Evaluation of myopic corneal diameter with the Orbscan ⅡTopography System[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2013，251（22）：537-541.

[4] 邵敬芝，張鳳妍，王顯麗，等.白內(nèi)障手術(shù)切口對角膜原有散光的影響[J].眼科新進展，201l，31（10）：558-560.

[5] 趙家良，黎曉新，董冬生，等.普拉洛芬滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后炎癥和非感染性眼前段炎癥的臨床評價[J].眼科研究，2000，12（18）：560-563.

[6] 楊吟，李芳，鄧欣然，等.雙切口超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)對伴有老視及散光白內(nèi)障患者療效觀察[J].中國實用眼科雜志，2014，32（11）：574-577.

[7] Hayashi K，Yoshida M，Manabe S，et al.Cataract surgery in eyes with low corneal endothelial cell density[J].Cata ract Refract Surg，2011，37（15）：1419-1425.

[8] Stefan C，Anghel GH，Tebeanu E，et al. Cataract surgery and postoperative endophthalmitis[J].Oftalmologia，2008， 52（3）：87-90.

[9] 姚克.復(fù)雜病例白內(nèi)障手術(shù)學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2004：89-93.

[10] Pereira FA，Cronemberger S.Ultrasound biomicroscopic study of anterior segment changes after phacoemuls ification and foldable intraocularlen smplantation[J].Opthalmology，2003，110（9）：1799-1806.

[11] Zhao Y，Li X，Tao A，et al. Intraocular pressure and calculated diastolic ocular perfusion pressure during three simulated steps of phacoemulsification in vivo[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2009，50（6）：2927-2931.

[12] Tham CC，Kwong YY，Baig N，et al. Phacoemulsification versus trabeculectomy in medically uncontrolled chronic angle closure glaucoma without cataract[J].Ophthalmol，2013，120（1）：62-67.

[13] Lindfield D，Ritchie RW，Griffiths MF.Phaco-ECP：Combined endoscopiccyclophotocoagulation and cataract surgery to augment medical control of glaucoma[J].BMJ Open，2012，2（3）：e000578.

[14] Yip LW，Yong SO，Earnest A，et al. Endoscopic cyclophotocoagulation for the treatment of glaucoma：An Asian experience[J]. Clin Exp Ophthalmol，2009，37（7）：692- 697.

[15] Clement CI，Kampougeris G，Ahmed F，et al.Combining phacoemulsi cation with endoscopic cyclophotocoagulation to manage cataract and glaucoma[J].Clin Experiment Ophthalmol，2013，41（6）：546-551.

[16] 李珍，李冬梅，于豐萁，等.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼臨床觀察[J].國際眼科雜志，2012，12（2）：290-291.

[17] 劉鵬程，鄒海東.抗青光眼手術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的臨床研究[J].臨床眼科雜志，2013，21（6）：511-512.

[18] 杜敏，牛永亮，周瑞芳.三種手術(shù)方法治療青光眼合并白內(nèi)障的臨床對比觀察[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2010， 20（1）：43-45.

[19] 崔紅，陳超麗，廖燕，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除、人工晶體植入聯(lián)合小梁咬切術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障的療效[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（11）：90-91.

[20] Gonnermann J，Klamann MKJ，Maier A.-KB，et al. Influence of prostaglandin analogue on outcome after combined cataract surgery and trabecular aspiration in pseudoexfoliative glaucoma[J].European Journal of Ophthalmology，2013，23（6）：814-818.

[21] 黃艷，葉沐镕.三聯(lián)手術(shù)治療老年性白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼的效果分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（5）：93-95.

[22] 倪春霞.超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療老年青光眼合并白內(nèi)障的臨床效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，23（8）：5-7.

[23] 章偉利. 超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療老年性白內(nèi)障合并青光眼82例效果觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2017， 28（1）：41-43.

[24] 馬大卉，馮其高，周依嵐，等.白內(nèi)障超聲乳化人工品狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的療效分析[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（10）：201-203.

[25] 梅紅云.白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)對閉角型青光眼合并白內(nèi)障的療效分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（21）：112-114.

[26] 鄧顯峰，朱峰，陳偉，等.白內(nèi)障超聲乳化對閉角型青光眼并發(fā)白內(nèi)障患者視力恢復(fù)的效果分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（2）：365-366，370.

（收稿日期：2017-01-17）