家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變的熒光素眼底血管造影臨床分析

陳海兵

[摘要] 目的 探討家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變（familial exudative vitreoretinopathy，F(xiàn)EVR）的熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）效果。方法 選取2012年1月～2016年12月我院收治的家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變患兒34例68眼為研究組，選取同期健康小兒34例68眼為對照組，兩組研究對象均應(yīng)用熒光素眼底血管造影診斷。結(jié)果 研究組34例患兒68只眼中，正常眼3只，占4.4%，1期眼4只，占5.9%，2期眼7只，占10.23%，3期眼2只，占2.9%，4期眼8只，占11.8%；5期眼44只，占64.7%。兩組在CRA血流參數(shù)方面對比，研究組的PSV及EDV低于對照組，同時RI高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組在PCA血流參數(shù)方面對比，研究組PSV及EDV低于對照組，同時RI高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組在OA血流參數(shù)方面對比，研究組PSV及EDV低于對照組，同時RI高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 熒光素眼底血管造影診斷家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變的效果理想，能夠為臨床治療提供參考。

[關(guān)鍵詞] 家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變；熒光素眼底血管造影；診斷；分期；血流動力學(xué)

[中圖分類號] R744.1 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）19-0072-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of fluorescein fundus angiography（FFA） on familial exfoliating vitreoretinopathy （FEVR）. Methods 34 children （68 eyes） with pediatric exudative vitreous retinopathy admitted in our hospital from January 2012 to December 2016 were chosen as the study group. 34 healthy children in the same period were selected as the control group. Two groups of subjects were treated with fluorescein fundus angiograph for diagnosis. Results In the study group of 34 children with 68 eyes， there were 3 normal eyes （4.4%）， 4 eyes at stage 1 （5.9%）， 7 eyes at stage 2 （10.23%）， 2 eyes at stage 3 （2.9%）， 8 eyes at stage 4 （11.8%）， 44 eyes at stage 5 （64.7%）. In comparison of CRA blood flow parameters between the two groups， the PSV and EDV of the study group were lower than those of the control group， and the RI in the study group was higher than that in the control group. The differencs were satistically significant （P<0.05）. In comparison of PCA blood flow parameters between the two groups， the PSV and EDV of the study group were lower than those of the control group， and the RI in the study group was higher than that in the control group. The differencs were satistically significant （P<0.05）. In comparison of OA blood flow parameters between the two groups， the PSV and EDV of the study group were lower than those of the control group， and the RI in the study group was higher than that in the control group. The differencs were satistically significant（P<0.05）. Conclusion Fluorescein fundus angiography is effective in the diagnosis of familial exudative vitreoretinopathy and can provide a reference for clinical treatment.

[Key words] Familial exudative vitreoretinopathy； Fluorescein fundus angiography； Diagnosis； Staging； Hemodynamics

家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變（familial exudative vitreoretinopathy，F(xiàn)EVR）在上世紀(jì)六十年代報道并命名，患兒的臨床表現(xiàn)及遺傳方式呈現(xiàn)出多元化的特點，往往會同時侵犯雙眼，是視網(wǎng)膜脫離的重要誘因。研究顯示FEVR的眼底表現(xiàn)為新生血管及視網(wǎng)膜無灌注。如果患兒病情輕微同時無血管的區(qū)域較小，患兒往往不會出現(xiàn)視力問題，因此眼底檢查容易出現(xiàn)誤診及漏診問題[1]。熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）檢查能夠明確病變的情況從而提示病情發(fā)展，不過在眼底疾病檢查中的應(yīng)用還不夠廣泛。本研究應(yīng)用FFA診斷FEVR患兒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2016年12月我院收治的家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變患兒34例68眼為研究組，男22例，女12例，年齡1～13歲，平均（8.1±0.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒有FEVR家族史；均屬于足月兒，同時出生體重正常；至少1只眼出現(xiàn)視網(wǎng)膜無灌注以及視網(wǎng)膜下滲出等問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、玻璃體增生癥患兒；有眼部手術(shù)史，如玻璃體手術(shù)的患兒。選取同期健康小兒34例68眼為對照組，男19例，女15例，年齡1～12歲，平均（7.5±0.6）歲。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意本研究，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

取得患兒以及監(jiān)護人同意后行FFA檢查。在檢查前患兒應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺液（國藥準(zhǔn)字H20044926，邯鄲康業(yè)制藥公司生產(chǎn)）進行散瞳，每10 min滴眼1次，持續(xù)滴3次，如果患兒的瞳孔無法散大，需要增加滴眼的次數(shù)[2]。患兒在全身麻醉后應(yīng)用Clarity公司生產(chǎn)的視網(wǎng)膜系統(tǒng)進行FFA檢查，應(yīng)用480 nm波長的藍(lán)光，濾光片是520 nm波長的黃綠濾光片。檢查過程中應(yīng)用10%的熒光素鈉造影劑，從患兒的臂叢靜脈推注之后，拍攝視網(wǎng)膜及周邊各象限的動脈前期以及靜脈期圖像，20 min左右結(jié)束。觀察不同分期患兒的檢查表現(xiàn)[3]。對照組采用上述方法進行檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

0期：單眼FEVR患兒的對側(cè)眼健康。1期：患兒周邊視網(wǎng)膜有無血管區(qū)，同時病變邊緣的視網(wǎng)膜出現(xiàn)一定程度的增厚，不過無新生血管；2期：患兒視網(wǎng)膜周邊存在無血管區(qū)，視網(wǎng)膜下存在滲出問題及新生血管問題，伴有滲出性的視網(wǎng)膜脫離；3期：患兒出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，但未累及黃斑部分；4期：患兒出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，同時累及黃斑部分；5期：患兒出現(xiàn)全視網(wǎng)膜脫離[4]。記錄兩組研究對象眼部視網(wǎng)膜的睫狀后動脈（posterior ciliary artery，PCA）、中央動脈（central artery，CRA）以及眼動脈（ophthalmic artery，OA）的血流動力學(xué)變化，對比兩組患兒的收縮期峰值速度（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期速度（end diastolic velocity，EDV）以及阻力指數(shù)（resistance index，RI）等指標(biāo)[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

檢測數(shù)據(jù)用SPSS 18.0分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CRA血流動力學(xué)比較

研究組34例患兒68只眼中，正常眼3只，占4.4%，1期眼4只，占5.9%，2期眼7只，占10.23%，3期眼2只，占2.9%，4期眼8只，占11.8%；5期眼44只，占64.7%。兩組CRA血流參數(shù)對比，研究組PSV以及EDV低于對照組，同時RI高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表l。

2.2 兩組PCA血流動力學(xué)比較

兩組PCA血流參數(shù)對比，研究組PSV以及EDV低于對照組，同時RI高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組OA血流動力學(xué)比較

兩組OA血流參數(shù)對比，研究組PSV以及EDV低于對照組，同時RI高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

FEVR屬于慢性進行性疾病，大部分患兒主述為視力持續(xù)降低，并且視力降低問題可以出現(xiàn)在任何年齡段[6]。少數(shù)患兒因為斜視問題或“白瞳”問題為主訴到醫(yī)院進行檢查。視力損害程度受患兒視網(wǎng)膜病變水平及玻璃體病變水平的影響，不同患兒的病程可能存在顯著差異，少數(shù)患者病變靜止期較長，少數(shù)患兒病變迅速進入到活動期。哪怕是同一個患者，雙眼的病變發(fā)展情況也不一定保持一致[7]。大部分患兒身體其他方面均比較健康，往往并不存在早產(chǎn)、呼吸困難或吸氧等方面的問題。FEVR患兒的典型表現(xiàn)是視網(wǎng)膜血管不存在灌注，同時周邊無血管區(qū)及血管化后的視網(wǎng)膜交界位置存在新生血管。血管組織持續(xù)收縮能夠牽拉患兒的視網(wǎng)膜，從而成為視網(wǎng)膜皺褶，少數(shù)情況下會連接到晶狀體[8]。如果患兒的病情日益加重，在視網(wǎng)膜視下或視網(wǎng)膜內(nèi)還會出現(xiàn)脂質(zhì)滲出問題，從而誘發(fā)滲出性的視網(wǎng)膜脫離甚至孔源性的視網(wǎng)膜脫離問題。病情嚴(yán)重的患兒會出現(xiàn)白內(nèi)障、眼球癆眼及血管性青光眼等[9]。該病的分期有兩種不同高度標(biāo)準(zhǔn)，一種是分期，目前有兩種方法。一種是研究人員于上世紀(jì)七十年代提出的3期分期法。第1期：患兒顳側(cè)附近視網(wǎng)膜無血管長入，無血管區(qū)的后部血管拉成刷狀，同時存在毛細(xì)血管擴張問題、微血管瘤問題及動靜脈短路問題，少數(shù)患者無臨床癥狀。第2期：患兒顳側(cè)視網(wǎng)膜從赤道部位到鋸齒邊緣存在新生血管，同時視網(wǎng)膜內(nèi)部及視網(wǎng)膜下部出現(xiàn)黃白色的滲出灶，并且發(fā)生局限性的視網(wǎng)膜脫離問題，患兒的纖維血管牽拉視網(wǎng)膜而導(dǎo)致黃斑偏位。第3期：患兒出現(xiàn)牽拉性的視網(wǎng)膜問題，甚至全部喪失視力，視網(wǎng)膜內(nèi)部及視網(wǎng)膜下面處仍在滲出，少數(shù)患兒并發(fā)白內(nèi)障問題、虹膜紅變問題及血管性青光眼問題等[10]。有研究人員在這一分期的基礎(chǔ)上，進一步將FEVR的分期細(xì)化成為5期，也就是本文采用的分期方法[1]。這一分期方法與早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜分期比較接近。本研究的結(jié)果顯示，研究組34例患兒68只眼中，正常眼3只，占4.4%，1期眼4只，占5.9%，2期眼7只，占10.23%，3期眼2只，占2.9%，4期眼8只，占11.8%；5期眼44只，占64.7%。兩組CRA血流參數(shù)對比，研究組PSV及EDV低于對照組，同時RI高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

眼部動脈的血流動力學(xué)改變與患者的血管阻力、血流速度、血管壓力等因素存在密切聯(lián)系。PSV（收縮期峰值流速）是指收縮期的血流最高速度，能夠體現(xiàn)出患兒眼球血管充盈程度及血流供應(yīng)是否充足，同時也是心動周期中血流的最快速度。EDV（舒張末期速度）是指心動周期末期的血流速度，能夠體現(xiàn)出視網(wǎng)膜組織的血液灌注情況，在很大程度上體現(xiàn)出血管阻力的高低。RI（阻力指數(shù)）可以體現(xiàn)微血管阻力的改變狀況，RI上升意味著患者視網(wǎng)膜的血管床阻力上升[12]。本研究中，研究組患者CRA的EDV、PSV及RI均出現(xiàn)顯著的變化（P<0.05），意味著隨著患者病程的惡化，視網(wǎng)膜中的微循環(huán)障礙日益嚴(yán)重，同時視網(wǎng)膜動脈血管的管徑越來越細(xì)，低血流灌注導(dǎo)致的缺氧問題日益嚴(yán)重，因此呈現(xiàn)出血流動力學(xué)的遞進變化?；純旱囊暰W(wǎng)膜如果出現(xiàn)血流灌注不足的問題，容易誘發(fā)缺氧缺血問題，在眼底檢查的過程中往往可以發(fā)現(xiàn)微血管瘤，少數(shù)患者甚至發(fā)生棉絮斑，在增殖期則會出現(xiàn)新生血管，患兒的視網(wǎng)膜病變越來越嚴(yán)重，血流的速度顯著下降，而阻力指數(shù)則顯著上升（P<0.05）。相關(guān)研究結(jié)果表明，隨著患兒病情的加重，眼部動脈的血流速度會越來越低，同時阻力指數(shù)則越來越高。視網(wǎng)膜基底膜不斷增厚，導(dǎo)致管腔直徑越來越小，在嚴(yán)重的情況下甚至?xí)霈F(xiàn)閉鎖[13]。這樣一來就導(dǎo)致視網(wǎng)膜的血流速度下降，從而誘發(fā)血栓的出現(xiàn)，血栓會使患兒的視網(wǎng)膜阻力越來越高，血流速度越來越低，血流灌注日益下降，進一步加劇視網(wǎng)膜缺氧問題及缺血問題，并且促使新生血管的出現(xiàn)。在此過程中，視網(wǎng)膜的細(xì)胞通透性日益上升，滲出問題及纖維增生問題導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變發(fā)展到增殖型。血流動力學(xué)的改變是視網(wǎng)膜病變的重要影響因素，所以動態(tài)檢測患兒的血流狀態(tài)，分析視網(wǎng)膜血液循環(huán)功能變化，對于早期診斷及避免FEVR視網(wǎng)膜病變的日益惡化有重要的臨床價值。

FEVR診斷需要與早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜病變及Coats病等加以區(qū)別。早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜病變借助于寬視野FFA診斷可以發(fā)現(xiàn)患兒的視網(wǎng)膜存在無灌注區(qū)及發(fā)育不夠完全的血管。不過無灌注區(qū)的分界主要是動靜脈的吻合，同時并不是常見的鐮狀皺襞，這就需要綜合考慮吸氧史、早產(chǎn)史、家族史及低出生體重等[14]。Coats病主要是單眼發(fā)病，同時多發(fā)于男性青少年，視網(wǎng)膜的特點主要是視網(wǎng)膜血管的擴張。FEVR患兒早期階段主要出現(xiàn)視網(wǎng)膜顳的血管問題，并不會出現(xiàn)擴張異常的囊樣病變以及串珠樣病變，因此可以綜合應(yīng)用FFA診斷及患兒的家族史因素加以區(qū)別。FEVR診斷的過程當(dāng)中，如果患兒出現(xiàn)視網(wǎng)膜附近的無血管區(qū)域，需要高度懷疑是否屬于FEVR，在條件允許的情況下需要為患兒進行FFA檢查。在診斷過程中，黃斑部的視網(wǎng)膜牽拉及視網(wǎng)膜變鈍均是可靠的證據(jù)。有研究人員分析患兒及父母的FFA特點，結(jié)果顯示同一家系中的不同成員往往會存在一定程度的病變。臨床上很多患兒父母雖然否認(rèn)家族史，不過經(jīng)過FFA檢查之后均得到確證，所以需要醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真判斷患兒及父母的病史。在檢查的過程中，除了需要對疑似FEVR的患兒加以FFA診斷，還應(yīng)盡可能診斷患兒的直系親屬，尤其是父母還有兄弟姐妹，這對FEVR的早期診斷及早期治療有重要的價值。FFA診斷可以為FEVR患兒的治療進行指導(dǎo)，早期病變患兒可以先進行觀察，定期進行隨訪，如果患兒出現(xiàn)周邊位置的網(wǎng)膜無灌注區(qū)，應(yīng)當(dāng)選擇使用光凝療法或冷凍療法。如果患兒的視網(wǎng)膜出現(xiàn)局性的脫離，應(yīng)當(dāng)選擇使用鞏膜扣帶術(shù)復(fù)位患兒的視網(wǎng)膜。如果視網(wǎng)膜脫離累及黃斑區(qū)，應(yīng)當(dāng)進行玻璃體切割術(shù)實現(xiàn)視網(wǎng)膜復(fù)位[15-20]。

綜上所述，熒光素眼底血管造影診斷家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變效果理想，能夠為臨床治療提供參考。

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（收稿日期：2017-04-13）