早期連續(xù)性血液濾過治療感染的臨床研究

呂世進(jìn)　于歡　魏霞

[摘要] 目的 研究在綜合治療的基礎(chǔ)臟器上早期連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療感染患者，對于炎癥介質(zhì)清除及功能保護(hù)，為臨床感染疾病更好的治療提供依據(jù)。 方法 回顧性分析診斷為感染的患者115例，所有患者均經(jīng)過連續(xù)性血液濾過治療，比較治療前后血炎癥介質(zhì)、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應(yīng)蛋白、白介素1、白介素6、白介素10、腫瘤壞死因子、血紅蛋白、血小板含量的變化，肝腎功能及乳酸的變化。 結(jié)果 患者經(jīng)首次連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過治療24 h后，炎癥指標(biāo) C反應(yīng)蛋白（CRP）、血小板（Plt）明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。降鈣素原（PCT）、血紅蛋白（Hb）也有下降，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。APACHE-Ⅱ及 MODS 評分下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)濾過治療48 h后，各項指標(biāo)均有明顯降低（P<0.05），尿素氮含量也有減少，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療前后血炎癥因子血IL-1，IL-6，IL-10，TNF-α比較，治療24 h后較治療前指標(biāo)下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），48 h后較治療前有明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 通過連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療可清除炎癥介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)，減少器官功能損害，降低病死率，但有破壞血液成分的并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過；多器官功能障礙綜合征；炎癥因子；膿毒癥；血液成份

[中圖分類號] R657.51 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）19-0079-04

[Abstract] Objective To study the effect of early continuous veno-venous hemofiltration therapy on the basis of comprehensive treatment in the treatment of inflammatory media removal and functional protection， and to provide a basis for the better treatment of clinical infection. Methods A total of 115 patients diagnosed with infection were retrospectively analyzed， and all patients were subjected to continuous hemofiltration therapy.The changes of blood inflammatory mediators， proccalcitonin（PCT）， C-reactive protein， interleukin 1， interleukin 6， interleukin 10， tumor necrosis factor， hemoglobin and platelet content， and the changes of liver and kidney function and lactic acid between before and after treatment were compared. Results The inflammation index C-reactive protein （CRP） and platelet （Plt） significantly decreased after 24 hours of continuous veno-venous hemofiltration at the first time（P<0.05）， and the difference was statistically significant. Calcitonin （PCT） and hemoglobin （Hb） also decreased ， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. APACHE-Ⅱand MODS scores decreased， with statistically significant difference（P<0.05）. After 48 hours of filtration treatment， the indexes significantly decreased（P<0.05）， and the content of urea nitrogen also decreased，with no statistically significant difference（P>0.05）. The blood inflammatory factors including serum IL-1， IL-6， IL-10 and TNF-α were measured before and after treatment，the indicators after 24 hours of treatment were lower than before treatment，with statistically significant differences（P<0.05）； and the indicators after 48 hours of treatment were lower than before treatment， with highly statistically significant differences（P<0.01）. Conclusion Continuous veno-venous hemofiltration treatment can clear the inflammatory mediators， and can reduce the inflammatory reaction， organ function damage and the mortality， but it has a complication of damaging blood components.

[Key words] Continuous veno-venous hemofiltration； Multiple organ dysfunction syndrome； Inflammatory factor； Sepsis； Blood component

EICU收住患者往往病情危重，生命體征不穩(wěn)定，感染是監(jiān)護(hù)病房常見病、并發(fā)癥，或者是其他疾病的合并癥。致病菌種類繁雜、毒力強(qiáng)，而且大部分患者抵抗力差，疾病發(fā)病急，進(jìn)展較快。臨床上感染嚴(yán)重的患者除原發(fā)病器官本身功能損害，常同時合并有其他器官功能損害，致病細(xì)菌以及其產(chǎn)生的毒素可從原發(fā)局部感染部位短時間內(nèi)擴(kuò)散進(jìn)入血液循環(huán)，逐漸進(jìn)入全身系統(tǒng)，進(jìn)而引起全身感染及各臟器受損的臨床癥狀[1]。感染嚴(yán)重的患者各系統(tǒng)損害往往較重，如果在早期能及時采取有效治療措施可明顯降低患者的病死率，否則可能進(jìn)一步發(fā)展成為膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）等嚴(yán)重并發(fā)癥[2，3]。據(jù)文獻(xiàn)報道，大部分炎癥介質(zhì)在膿毒癥及膿毒癥休克的致病中發(fā)揮尤其重要的作用，我科對嚴(yán)重感染患者早期就采取連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過治療，目前已取得很明顯的治療效果，但是目前對于清除炎癥介質(zhì)及對血液成份具體作用的機(jī)制不十分清楚，有待進(jìn)一步研究[4]。本文通過我科治療的部分患者資料進(jìn)行整理分析，進(jìn)一步研究連續(xù)性血液凈化治療嚴(yán)重感染患者后血液成份及炎癥指標(biāo)的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料

研究對象收集時間為 2013 年 3 月～2016年3月，均為杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)病房收治的嚴(yán)重感染患者，均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療，共115例，男 61例，女54例，年齡 32～89歲，平均（58.5±12.6）歲。其中原發(fā)疾病為社區(qū)獲得性肺炎89例，膽囊、膽總管感染8例，胃、腸道感染5例，泌尿道感染4例，重癥胰腺炎3例，其他部位感染6例。其中肝功能異常51例，占44.3%，腎功能異常67例，占58.3%。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)均（WBC）>10×109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）>10 mg/L，降鈣素原（PCT）>0.5 μg/L，伴有相應(yīng)感染部位的癥狀及輔助檢查陽性結(jié)果[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患有免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤及血液系統(tǒng)疾病的患者，治療中出現(xiàn)明顯消化道出血大于400 mL或穿刺部位明顯血腫出血的患者除外。

1.3 治療方法

分時間段按要求采集外周靜脈血標(biāo)本，及時送化驗(yàn)室進(jìn)行相關(guān)檢驗(yàn)，入選的全部患者都在入院后及時治療原發(fā)疾病的同時進(jìn)行連續(xù)靜脈靜-脈血液濾過治療，每位患者均持續(xù)血濾過治療48 h以上。具體方法為：常規(guī)行右側(cè)股靜脈穿刺置入雙腔管并建立血管通路，機(jī)器為Aquarius，血液濾器型號MEDIVATORS HF1200，模式選擇CVVHDF，血流速度設(shè)定為180～220 mL/min，置換液置換方式均采取后稀釋法輸入，速度為1.5～2 L/h，治療過程中采取低分子肝素抗凝，每4～6 h靜脈給予低分子肝素5000～10000 u，根據(jù)凝血進(jìn)行調(diào)整。48 h以上出現(xiàn)跨膜壓升高、濾器出現(xiàn)超濾能力下降或出現(xiàn)明顯血凝塊及時更換濾器[6]。

1.4觀察指標(biāo)

分別在治療前，首次治療24 h后、48 h后抽血送化驗(yàn)，檢測記錄患者血中炎癥指標(biāo)，如降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素1（IL-1）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素10（IL-10）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、乳酸、血紅蛋白（Hb）、血小板（Plt）含量變化；測定肝功能指標(biāo)，如天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血清堿性磷酸酶（ALP）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血清膽紅素；腎功能指標(biāo)，如肌酐、尿素氮，并用 APACHE-Ⅱ及 MODS 評分來判斷患者病情嚴(yán)重程度變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料處理全部通過 SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）來表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以[（n%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者入院時各項指標(biāo)與首次連續(xù)血液濾過治療24 h后的結(jié)果比較

患者經(jīng)首次連續(xù)血液濾過治療24 h后，炎癥指標(biāo) C反應(yīng)蛋白（CRP）、血小板（Plt）明顯下降（P<0.05），降鈣素原（PCT）、血紅蛋白（Hb）也有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。APACHE-Ⅱ及 MODS 評分下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

2.2 患者入院時各項指標(biāo)與首次連續(xù)血液濾過治療48 h后的結(jié)果比較

患者經(jīng)首次連續(xù)血液濾過治療48 h后，炎癥指標(biāo) PCT、CRP明顯下降（P<0.05），血紅蛋白（Hb）、血小板（Plt）有下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。APACHE-Ⅱ及 MODS 評分下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

2.3患者治療前器官功能情況與治療48 h后比較

部分嚴(yán)重感染的患者在入院前已存在一定程度的肝、腎功能損害，表現(xiàn)為肝功能、腎功能指標(biāo)的異常（ALT、AST、ALP、肌酐及尿素氮等均高于正常），經(jīng)血液濾過治療48 h后，上述反映肝腎功能各項指標(biāo)均有明顯降低（P<0.05），尿素氮含量也有減少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4治療前后血炎癥因子血IL-1，IL-6，IL-10，TNF-α比較

治療24 h后與治療前比較，血IL-1，IL-6，IL-10，TNF-α指標(biāo)下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療48 h后與治療前比較，血IL-1，IL-6，IL-10，TNF-α明顯下降，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

3 討論

感染性疾病在EICU占有很大的比例，往往發(fā)展迅速，嚴(yán)癥介質(zhì)快速上升導(dǎo)致臟器功能損害，臨床上治療困難，調(diào)查顯示感染導(dǎo)致膿毒癥、致多臟器功能障礙病死率達(dá)60%[7-8]。主要以全身炎癥反應(yīng)和器官灌注不足為臨床表現(xiàn)，逐漸加重最終發(fā)展為受損器官功能不全，但可因致病菌種的差異，表現(xiàn)亦有不同[9]。目前對于其具體發(fā)病機(jī)制仍不完全明確。近年來國內(nèi)外大量文獻(xiàn)資料顯示連續(xù)血液濾過治療在感染患者中炎癥介質(zhì)清除方面具有很明確的效果，尤其是早期應(yīng)用，效果更理想，但對于這種治療方法與炎癥指標(biāo)降低的關(guān)系不甚明了[10]。此研究以我院急診重癥監(jiān)護(hù)室收住的部分感染患者為研究對象，監(jiān)測早期進(jìn)行連續(xù)性血液濾過治療對感染患者血中部分炎癥指標(biāo)、炎癥介質(zhì)、臟器功能及血液部分成份的影響。病原菌大量繁殖導(dǎo)致感染加重，嚴(yán)重感染時機(jī)體可產(chǎn)生大量的毒素以及感染誘發(fā)的各種細(xì)胞因子等，從而可誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)過度，炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂、代謝微循環(huán)系統(tǒng)及凝血/纖溶系統(tǒng)障礙，最終發(fā)展成膿毒癥休克和多器官功能障礙綜合征。膿毒癥最常見的是合并急性腎功能衰竭，一旦合并往往預(yù)后極差[11-14]。理論上阻斷炎癥反應(yīng)，中和或清除循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，能阻止感染患者向更嚴(yán)重的病情發(fā)展，并能改善患者的預(yù)后[15]。連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）因?yàn)榭梢苑翘禺愋缘厍宄h(huán)中的炎癥介質(zhì)，而被提出用于重癥感染及MODS患者的治療[16]。CRRT在一定程度上清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫，重建免疫平衡。但既往的研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)劑量的CRRT對中分子炎癥介質(zhì)的清除不充分[17]。

本研究經(jīng)血液濾過治療24 h后，靜脈血中PCT較治療前有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；CRP與治療前比較明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；Plt下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；Hb有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。48 h后與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），原因是血液濾過系統(tǒng)的動力系統(tǒng)滾壓泵擠壓及管路對血液成份的破壞，同時血液通過濾器時也會有破壞[18]。據(jù)報道，血液通過濾器時對血小板破壞明顯，尤其是最初的12～24 h最嚴(yán)重[19]。治療過程中，對紅細(xì)胞及血小板的破壞，應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視，盡量采取措施降低對血液有形成份的破壞。同時應(yīng)用肝素抗凝對血小板破壞導(dǎo)致，普通肝素對血液系統(tǒng)的破壞作用強(qiáng)于低分子肝素[20]。對于治療前存在肝腎功能異常的患者，治療48 h后與治療前比較，ALT、AST、總膽紅素降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），代表組織灌注指標(biāo)乳酸水平明顯降低[21]。治療后APACHE-Ⅱ及 MODS 評分明顯降低，患者病死率與APACHE-Ⅱ評分及 MODS評分呈正相關(guān)，因此可降低患者的病死率[22]。治療后患者血炎癥介質(zhì)明顯降低，說明通過血液濾過治療后炎癥反應(yīng)減輕，從而炎癥導(dǎo)致的器官功能損害也明顯降低。

綜上，通過連續(xù)血液濾過治療可清除炎癥介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)，減少器官功能損害，降低病死率。但亦存在明顯血液有形成份的破壞等不良作用，臨床上應(yīng)引起關(guān)注。

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（收稿日期：2017-03-14）