剖宮產再孕手術中局部聯合靜脈應用血凝酶的效果觀察

（菏澤醫(yī)學?？茖W校,山東菏澤274000；菏澤市立醫(yī)院山東菏澤274000）

剖宮產再孕手術中局部聯合靜脈應用血凝酶的效果觀察

郭彥平，陳波

（菏澤醫(yī)學?？茖W校,山東菏澤274000；菏澤市立醫(yī)院山東菏澤274000）

目的探討剖宮產再孕手術中局部聯合靜脈應用血凝酶的療效。方法剖宮產再孕產婦80例，隨機分為兩組，每組40例。兩組產婦術中均給予縮宮素10 U子宮肌肉注射、縮宮素20 U靜脈滴注，卡前列甲酯栓1 mg舌下含化。對照組術后用氨甲環(huán)酸0.5 g靜脈注射。觀察組于胎兒娩出后馬上靜脈應用血凝酶2 U，縫合子宮后，采用浸有血凝酶的可溶性紗布局部壓迫止血，術后2 h加用血凝酶2 U靜脈注射。觀察兩組術中、術后2 h和術后24 h出血量、術前術后凝血功能和D-二聚體的變化。應用SPSS 13.0軟件，所獲數據采用方差分析、t檢驗和χ2檢驗。結果兩組產婦術中、術后2 h和術后24 h出血量比較,P＜0.0005。凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、D-二聚體,P＜0.05。對照組兩例出現剖宮產產后出血，1例術后3天小腿腫脹。產后42天復查血尿常規(guī)、肝腎功均正常，問卷調查產褥期無下肢水腫。結論剖宮產再孕術中局部聯合靜脈應用血凝酶，可以縮短止血時間，減少出血量，較傳統(tǒng)止血藥物止血效果明顯。

剖宮產再孕；血凝酶；產后出血；凝血功能；D-二聚體

目前我國剖宮產率平均約在50%左右[1]，隨著國家開放二孩生育的政策，剖宮產再孕勢必增多[2]，由于再次手術時約有35.8%左右伴發(fā)盆腹腔粘連[3]，使得再次剖宮產手術難度增加，術中及術后出血也明顯增加，危害母嬰的生命安全。為此，我自2015年10月—2016年9月對再次剖宮產者進行再次剖宮產手術中局部聯合靜脈應用血凝酶，取得了較滿意的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料剖宮產再孕手術的產婦80例，首次在本院剖宮產25例，在外院剖宮產55例。均為單胎，排除有凝血功能障礙者，排除嚴重內外科合并癥并發(fā)癥。年齡24～41歲，平均年齡31歲；體重62～98 kg，平均體重83 kg；孕周37～41周，平均孕周（39± 1.86）周；2次手術69例，3次及以上手術11例；進入產程者14例，未入產程者66例；上次剖宮產距本次時間兩年及以上者78例。小于兩年2例。隨機分為兩組，觀察組和對照組各40例。兩組產婦的術前一般情況比較，P＞0.05，無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法兩組產婦均采用腰硬聯合麻醉進行剖宮產手術，手術采用切除原切口疤痕進入腹腔，然后分離粘連，于原切口上方1～2 cm處打開子宮，切口兩側采用剪刀剪開，胎兒娩出后均給與縮宮素10 U子宮肌肉注射、縮宮素20 U靜脈滴注、卡前列甲酯栓1 mg舌下含化。對照組術后用氨甲環(huán)酸0.5 g靜脈注射。觀察組于胎兒娩出后馬上靜脈應用血凝酶2 U，縫合子宮后，采用浸有血凝酶的可溶性紗布對子宮表面、膀胱反折腹膜、漿膜下等滲血或者有可能滲血的部位創(chuàng)面局部壓迫止血，對于腹腔粘連嚴重的產婦，放置腹腔引流管引出。所有觀察組產婦均于術后2 h加用血凝酶2 U靜脈注射。

1.3 術中及術后出血的診斷標準將剖宮產術中出血大于等于1000 ml診斷為產后出血[4]。術中出血量計算：術中出血量=紗布量(20 cm×20 cm紗布浸透不滴血約為20 ml)+吸引瓶內液體量-術中外用液體量-羊水量。術后出血量采用稱重法：產前稱重一次性鋪墊紙巾，更換以后再稱重，相減所得的重量按1∶1.05的比重比例換算成血液的毫升數。

1.4 觀察指標觀察兩組術中、術后2 h和術后24 h出血量、術前術后凝血功能：包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）；D-二聚體值的變化，進行比較分析。術中術后用藥過程觀察，產后復查問卷調查。

1.5 統(tǒng)計學處理應用SPSS 13.0軟件，所獲數據采用方差分析、t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組產婦術中、術后2 h和術后24 h出血量比較見表1。

2.2 兩組產婦術中、術后凝血功能變化和D-二聚體值比較見表2。

2.3 觀察組中所有產婦均未出現剖宮產產后出血；對照組兩例出現剖宮產產后出血，后給與止血、補血治療后好轉。對照組1例術后3天小腿腫脹，給與抗凝治療后治愈；兩組產婦均未出現子宮切除。觀察組產婦在術中術后用藥過程中均未出現不良反應，產后42天復查血尿常規(guī)、肝腎功均正常，問卷調查產褥期無下肢水腫等癥狀。對照組中1例小腿腫脹的產婦治愈后產褥期未復發(fā)。

表1 兩組產婦術中、術后2h和術后24h出血量比較(ml，)

表1 兩組產婦術中、術后2h和術后24h出血量比較(ml，)

兩組產婦術中、術后2 h和術后24 h出血量比較，t=8.4846～9.6163,P＜0.0005。

組別n術中出血量（ml）術后2h出血量（ml）術后24h出血量（ml）觀察組40 324±35 417±48 462±48對照組40 427±58 524±56 563±58

表2 兩組產婦中術后凝血功能變化和D-二聚體值比較(-x±s)

3 討論

剖宮產再孕手術易發(fā)生術中術后大出血，嚴重威脅母嬰的生命安全。剖宮產再孕本身并不是導致出血的原因，引起術中術后出血多的原因一般為：宮縮乏力、胎盤因素、子宮切口延伸撕裂等[5]，另外，再次剖宮產術中發(fā)現盆腹腔粘連者相對于無粘連者，術中術后的出血滲血發(fā)生率顯著增高[6]。處理方法主要是加強宮縮和手術縫扎止血，對于滲血應用止血紗布或者噴涂專門的外用止血膠質。觀察組局部聯合靜脈應用血凝酶，同時聯合宮縮劑，對造成出血的各種相關因素起到了很好的治療作用。特別是對于再次剖宮產手術中盆腹腔粘連者，分離粘連后，剝離面廣泛滲血是手術止血的難點，并且產后盆腔充血，縫扎止血效果不佳，多次縫扎則可能造成器官損傷或傷口缺血愈合困難[7]。本研究中局部使用血凝酶，達到止血效果，紗布壓迫出血部位，可加速血液凝固而止血?？梢钥闯鲅竿庥每梢云鸬胶蛯ｉT的外用止血膠質一樣的作用，同時具有很好的價格優(yōu)勢。

對于產科手術來說，止血和預防深靜脈血栓一直是一個矛盾統(tǒng)一體。氨甲環(huán)酸作為治療產科出血的一線藥物，其作用主要是發(fā)揮抗纖維蛋白溶酶的作用，通過纖溶酶原和纖溶酶上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結合部位(LBS)強烈吸附,來阻抑纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結合,達到抑制纖維蛋白分解的目的[8]。血凝酶作為新一代的生物止血藥物，含有取自巴西矛頭蝮蛇的蛇毒中分離和純化出的血凝酶，不含神經毒素及其它毒素，同時加入了磷脂依賴性凝血Ⅹ因子激活物的巴曲酶制劑?？梢钥诜蚓植繎?，起效快，止血效應持久。能讓血小板聚集在血管破損部位，并釋放血小板因子3（PF3）和一系列凝血因子，使降解產生的纖維蛋白單體聚合成難溶性纖維蛋白，加快出血部位的白色血栓形成，完成初步止血[9]。氨甲環(huán)酸具有強力的抗纖維蛋白溶解作用,用于纖維蛋白溶解亢進所致的各種出血,故可能會引起術后DVT和PE的發(fā)生[10]，大量應用或使用不當容易形成血栓。血凝酶不激活血管內凝血因子ⅩⅢ，并且在無損的血管內不能促進血小板聚集，因此，它不會引起血管內血栓和彌散性血管內凝血（DIC）。從本研究來看，兩組產婦中術后凝血功能和D-二聚體數值比較沒有差異，說明血凝酶和傳統(tǒng)的一線止血藥物的止血效果是一致的，但從表2可以看出使用氨甲環(huán)酸的對照組各項指標數值接近或略高于正常值上限，而研究組中數值均較正常，也就是說研究組中發(fā)生血管內凝血纖溶系統(tǒng)異常的風險要小于對照組。關于血凝酶在止血過程中的安全性比較來看，和以往研究得出的結論是一致的[11]。

臨床應用中對于所有用藥的產婦進行細致的觀察，應用血凝酶后無1例出現明顯過敏反應，血壓、心律及呼吸幾乎沒有任何變化，無不良反應。而對照組1例術后3天小腿腫脹，發(fā)生血管內凝血纖溶系統(tǒng)異常，給予抗凝治療后治愈。關于血凝酶在應用中安全性及有效性的分析和以往的研究得出的結論是一致的[11]。

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Cesarean Section at Local Joint Venous Blood Clotting Enzyme Application in the Operation Effect is Observed

Guo Yanping,Chen Bo

(Heze Medical College,Heze 274000,Shandong；Heze Municipal Hospital,Heze 274000,Shandong)

Objective To study the cesarean section at local joint vein blood clotting enzyme application in the operation curative effect.Methods 80 cases with cesarean delivery to maternal,randomly divided into two groups,40 cases in each group.ChanFuShu in two group were given oxytocin 10 u+20 u oxytocin uterine muscle injection intravenous drip,methyl card top pin 1 mg sublingual including.The control group with postoperative tranexamic acid 0.5 g intravenous injection.Observation group immediately after the fetal childbirth venous blood clotting enzyme 2 u,after suture of the uterus,using soluble gauze soaked with blood clotting enzyme of local oppression hemostasis,2 h after surgery and blood clotting enzyme 2 u intravenous injection.Observe two groups of intraoperative and postoperative 2 h and 24 h postoperative blood loss,postoperative preoperative coagulation function and the change of D-dimer.Application of SPSS 13.0 software,the data obtained using analysis of variance,ttest and χ2test.R esults Two groups of ChanFuShu,2 h and 24 h after the bleeding after comparison,P＜0.0005.Prothrombin time,activated partial thrombin time live enzymes, thrombin time,fibrinogen,D-dimer,P＞0.05.Control group in two cases of postpartum hemorrhage in cesarean delivery,1 case of postoperative 3 days leg swelling.Postpartum 42 days review urine routine,liver and kidney function were normal, the questionnaire survey in puerperium no lower extremity edema.Conclusion Cesarean section at intraoperative local joint venous blood clotting enzyme,can shorten the bleeding time,less blood loss,compared with traditional hemostatic drugs hemostatic effect is obvious.

Cesarean section;Hemocoagulase;Postpartum hemorrhage;Blood coagulation function

10.3969/j.issn.1008-4118.2017.02.008

R714

：A

：1008-4118（2017）02-0022-03

2017-03-01