肺栓塞常用的診斷方法及研究進展

胡 娟,趙鳳芹

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，吉林 長春130033)

肺栓塞常用的診斷方法及研究進展

胡 娟,趙鳳芹*

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，吉林 長春130033)

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)包括肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)、脂肪栓塞綜合征、空氣栓塞、羊水栓塞等，其中PTE是PE最常見類型，通常所稱的PE即指PTE。PE具有發(fā)病率高、漏診率高、誤診率高、死亡率高的特點。在歐洲心血管疾病中PE發(fā)病率位于第三位(年發(fā)病率可達1-2/1000例)[1]。由于PE的發(fā)病機制復雜，發(fā)病過程隱匿，臨床癥狀及體征均缺乏特異性，缺少單一、高度敏感、無創(chuàng)的診斷方法等一系列問題，導致其臨床檢出率低，漏診及誤診率較高，最終導致了PE的高死亡率。有文獻報道PE在出現(xiàn)血流動力學紊亂后，其死亡率可高達 30%[2]。因此，盡早對可疑的PE進行快捷、有效的檢查以盡早做出正確診斷成為降低其死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文就診斷PE的常用實驗室檢查、心電圖、影像學檢查方法及研究進展作一綜述。

1 D-二聚體

D-二聚體(D-dimer)是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)的作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，是反應機體處于繼發(fā)性纖溶功能亢進及高凝狀態(tài)的重要標志物之一，在多種情況下其血漿值均可升高，如DIC、急性心肌梗死及腦血栓形成、肺栓塞、惡性實體腫瘤、正常妊娠后期的生理性高凝狀態(tài)等。目前文獻報道D-二聚體升高對肺栓塞診斷的敏感性高達95%以上[3]，臨床中普遍認為D-二聚體陰性基本可排除肺栓塞。但在實際臨床工作中，由于D-二聚體檢測受年齡、發(fā)病到就診時間、栓子大小[4,5]等多種因素影響，仍有0.3%-5.6%的PE患者D-二聚體檢測呈陰性[6]。雖然D-二聚體檢測快速、簡便易行且靈敏度高，但對PE診斷特異性低，故D-二聚體對于肺栓塞可作為很好的急診篩查手段，而不能作為確診手段。

2 動脈血氣分析

肺栓塞動脈血氣分析主要表現(xiàn)有低氧血癥、低碳酸血癥。引起低氧血癥的可能原因有：①過高的肺動脈壓導致右心功能、體循環(huán)及左心功能障礙，肺循環(huán)障礙影響肺換氣功能所致；②栓塞后形成肺內(nèi)分流，導致通氣/血流比例失調(diào)所致；③胸水、胸痛等表現(xiàn)導致有效呼吸受限所致。引起低碳酸血癥的原因可能為疼痛、呼吸困難等引起交感神經(jīng)興奮，導致過度通氣；或是低氧血癥的代償所致。由于其他心肺疾

病也可出現(xiàn)上述改變，故因其敏感性高、特異性差，對于PE的診斷僅可作為參考指標或預后評價指標，不能作為診斷指標。

3 心電圖

肺栓塞患者的心電圖(electrocardiogram,ECG)的主要表現(xiàn)有竇性心動過速；當肺動脈及右心壓力升高時，可出現(xiàn)V1-V2或V4導聯(lián)的T波倒置和ST段異常、SIQⅢTⅢ征(即I導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)、完全或不完全性右束支傳導阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。目前SIQⅢTⅢ征被認為是PE心電圖的典型表現(xiàn)，僅有10%的急性肺栓塞患者可出現(xiàn)上述典型表現(xiàn)[7]。雖然上述心電圖表現(xiàn)并非PE所特有，但由于其方便、快捷、經(jīng)濟等特點，故可作為PE初篩的常規(guī)檢查。

4 超聲心動圖

肺栓塞患者超聲心動圖(ultrasound cardiography,UCG)的直接征象表現(xiàn)為肺動脈近端血栓或右心血栓，但因急性期血栓回聲較低或栓子形成在肺動脈的外周血管的原因，經(jīng)UCG檢查很難發(fā)現(xiàn)PE的直接征像。超聲心動圖對于PE的診斷價值主要在于其表現(xiàn)出的間接征像，包括右室壁運動幅度降低，右心室和(或)右心房擴大、室間隔運動消失或室間隔與左室后壁呈逆向運動，肺動脈近端增寬，肺動脈內(nèi)壓力升高。但在臨床上肺源性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓、擴張型心肌病等疾病亦可出現(xiàn)上述表現(xiàn)，可見超聲心動圖診斷肺栓塞的特異性較差，故超聲心動圖亦不能獨立作為PE的確診手段。但因其快速、經(jīng)濟、便捷、無創(chuàng)等特點，且對急性肺栓塞的危險分層、預后及其他共存心臟疾病的評估有重大作用[8]，超聲心動圖可列為疑診急性肺栓塞的首選檢查項目之一。

5 下肢靜脈血管彩超

肺栓塞是由多種危險因素共同參與的常見病、多發(fā)病。目前較為常見的危險因素有深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤、長期臥床等，其中DVT最常見，有文獻報道約70%-90%的PE栓子來源于DVT[9]。而下肢靜脈血管彩超是檢出下肢靜脈血栓最為有效的無創(chuàng)性方法。當患者出現(xiàn)下肢疼痛、單側(cè)肢體腫脹、皮膚色素沉著等表現(xiàn)時，需及時行下肢靜脈血管彩超檢查以早期發(fā)現(xiàn)DVT，并給予積極治療、預防栓子脫落等措施，以間接降低肺栓塞的發(fā)生率。且彩色多普勒超聲無創(chuàng)、無輻射性，可反復進行檢查，其對于下肢深靜脈血栓的直接檢出價值不容小覷，對PE的間接預防與診斷價值亦不容忽視。

6 胸片

PE患者胸片主要表現(xiàn)為肺血管紋理稀疏、變細或消失，肺野透光度增加，可見尖端指向肺門、底面朝向胸膜的契形陰影，肺動脈段膨隆，右下肺動脈干增寬或半截斷征，右心室增大，胸腔積液等。上述表現(xiàn)對于PE的診斷缺乏特異性，且約14%的PE胸片可完全正常，可見其對PE的敏感性亦不高，故對PE的診斷價值極其有限，但其對于排除其他疾病(如氣胸、肺炎等)有著重要作用。

7 磁共振成像

近年來隨著磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI) 技術(shù)的不斷發(fā)展進步，其在肺栓塞的診斷領域中也得到很好的應用，尤其是對肺動脈主干、肺葉和肺段動脈栓塞具有較高的診斷價值(敏感性達85%，特異性達96%)[10]。MRI直視栓子成像技術(shù)在不使用對比劑、無創(chuàng)、無電離輻射的情況下即可準確的識別新舊血栓，可為PE溶栓治療方案的確定提供依據(jù)。但MRI檢查對肺段以下肺動脈栓塞或血栓較小的肺栓塞的敏感性差，并且MRI空間分辨力低于CT且檢查時間長以及MRI設備昂貴、檢查費用高等原因使其很難在各等級醫(yī)療機構(gòu)診斷肺栓塞方面得到廣泛應用。

8 肺通氣/灌注顯像

PE患者典型的肺通氣/灌注顯像(ventilation-perfusion scintigraphy,V-P)的征象是沿肺葉、段分布的肺內(nèi)血流灌注的減低或缺損與通氣影像不匹配，灌注減低或缺損的部位即為PE病變處。核素肺通氣/灌注顯像檢查對亞肺段PE亦具有高敏感性，且該檢查幾乎無禁忌證，具有無創(chuàng)性、檢查時間短(20 min)以及較CT檢查明顯低的輻射劑量[11]等優(yōu)點，突出了其在PE診斷方法中的重要地位。近年來，核素肺通氣 /灌注斷層顯像(即SPECT 肺通氣 / 灌注顯像)在PE診斷上的優(yōu)勢引起國內(nèi)外學者的廣泛關(guān)注。理論上與傳統(tǒng)平面肺通氣 / 灌注顯像相比，其優(yōu)勢在于能夠避免小的灌注缺損與正常組織重疊，能夠清晰地顯示出肺通氣與血流灌注的不匹配，發(fā)現(xiàn)更多平面顯像所不能發(fā)現(xiàn)的亞肺段栓塞病例，為PE診斷提供更準確的定位、定性和灌注缺損范圍的信息[12]。綜上，在明確肺通氣/灌注顯像對肺栓塞的重要診斷價值的同時，可進一步探究核素肺通氣/灌注斷層顯像檢查對PE診斷的臨床可實施性、準確性，以進一步提升肺通氣/灌注顯像檢查在PE確診手段中的地位。

9 肺動脈造影

肺動脈造影(digital subtraction angiography,DSA)是經(jīng)右側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈插管做選擇性肺動脈造影，表現(xiàn)為肺動脈腔內(nèi)充盈、缺損。其對PE診斷的敏感性和特異性均較高，一直被認為是診斷PE的金標準。但由于該檢查為有創(chuàng)性檢查、并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率均較高，且外周肺動脈分支內(nèi)栓子可能因血管重疊而顯示受限，為此臨床上并未得到廣泛應用。

10 多層CT肺動脈造影

目前隨著多層CT (multi-slice computed tomographic,MSCT)的快速發(fā)展，多層CT肺動脈造影(multi-slice CT pulmonary angiography,MSCTPA)已逐漸取代肺動脈造影、肺通氣/灌注顯像，成為PE首選的一線診斷方法[13]。PE的MSCTPA直接征象表現(xiàn)為肺動脈血管內(nèi)的低密度充盈缺損部分或完全被不透光的血流包圍(即“軌道征”)，或者呈完全充盈缺損、遠端血管閉塞；間接征象表現(xiàn)為肺野內(nèi)可見楔形密度增高影、條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心肺動脈擴張及遠端分支血管內(nèi)血流減少或消失。MSCTPA不僅能判斷PE的病變范圍、程度、急慢性發(fā)病，還可以觀察到肺組織灌注情況、肺梗死病灶、心腔內(nèi)有無血栓以及對心功能狀態(tài)的評估。MSCTPA對PE的診斷優(yōu)勢在于其快捷、無創(chuàng)、敏感性高，以DSA為參考標準，其敏感度為86%，特異度為90%[14]。近年來有文獻報道建議行MSCTPA檢查時，同時重建肺部HRCT，可以實時評估肺部有無其他基礎疾病，在提高MSCTPA診斷價值的同時，避免了行二次胸部CT檢查帶來的額外輻射傷害及檢查費用[15]。綜上，無論是MSCTPA的直接征象還是間接征象，均對PE的診斷提供重要的價值，并在一定程度上輔助評估PE的嚴重程度、溶栓治療過程中的轉(zhuǎn)歸及預后?；谏鲜鰞?yōu)勢，MSCTPA有望日益取代DSA成為診斷PE的金標準。但進行MSCTPA檢查時需使用對比劑，雖然目前所用的碘對比劑相對安全，但對比劑腎病的發(fā)生率仍不容忽視，因此既能確保MSCTPA的準確率、又能減少或避免對比劑腎病的發(fā)生，臨床上對低劑量CT肺動脈造影需進一步深入研究，不斷改進，進一步提升MSCTPA對PE的重要診斷地位[16-18]。

[1]Konstantinides S,Torbicki A,Agnelli G,et al.2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism [J].Eur Heart J,2014,35(43):3033.

[2]Praveen Kumar BS,Rajasekhar D,Vanajakshamma V.Study of clinical,radiological and echocardiographic features and correlation of Qanadli CT index with RV dysfunction and outcomes in pulmonary embolism[J].Indian Heart J,2015,66(6):629.

[3]Sanchez O,Planquette B,Meyer G.Update on acute pulmonary embolism[J].Eur Respir Rev,2009,18(113):137.

[4]中華醫(yī)學會心血管病學分會肺血管病學組.急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)[J].中華心血管病雜志,2016,44(3):1.

[5]Rogers MAM,Levine DA,Blumberg N,et al．Triggers of hospitalization for venous thromboembolism[J]．Circulation,2012,125(17)：2092．

[6]Pasha SM,Klok FA,Snoep JD,et al.Safety of excluding acute pulmonary embolism based on an unlikely clinical probability by the Wells rule and normal D-dimer concentration:A meta-analysis [J].Throm Res,2010,125(4):e123.

[7]王 妮.急性肺栓塞心電圖的診斷分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2011,13(2):19.

[8]Bing R,Chow V,Lau JK,et al.Prevalence of Echocardiography Use in Patients Hospitalized with Confirmed Acute Pulmonary Embolism:A Real-World Observational Multicenter Study[J].PLoS One,2016,11(12):1.

[9]Lankeit M,Konstantinides S.Mortality risk assessment and the role of thrombolysis in pulmonary embolism[J].Crit Care Clin,2011,27:953.

[10]Pedersen MR,Fisher MT,Van Beek EJ.MR imaging of the pulmonary vasculature-an update[J].Eur Radiol,2006,16(6):1374.

[11]Reid JH,Coche EE,Inoue T,et al.Is the lung scan alive and well？ Facts and controversies in defining the role of lung scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolism in the era of MDCT[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2009,36(3):505.

[12]Zophel K,Bacher-Stier C,Pinkert J,et al.Ventilation/perfusion lung scintigraphy:what is still needed A review considering technetium-99m-labeled macro-aggregates of albumin[J].AnnNucl Med,2009,239(1):1.

[13]Urbania TH,Gotway MB,Hope MD,et al.Role of helical CT pulmonary angiography in risk stratification for patients with pulmonary embolism[J].Clin Pul Med,2011,18:230.

[14]Pedersen MR,Fisher MT,Van Beck EJ.MR imaging of the uhnonary vasculature an update[J].Eur Radiol,2006,16(6):1374.

[15]柏 冬,祝安惠,鄭嘉堂,等.基于CT血管造影的肺栓塞胸部HRCT研究[J].河北醫(yī)科大學學報,2016,37(2):175.

[16]Yilmaz O,Ustüun ED,Kayan M,et al.Diagnostic quality of CT pulmonary angiography in pulmonary thromboembolism:a comparison of three different kV values[J].Med Sci Monit,2013,19:908.

[17]Szucs-Farkas Z,Megyeri B,Christe A.Prospective randomized comparison of diagnosetic confidence and imaging quality with normal-dose and low-dose CT pulmonary angiography at various body weights[J].Eur Radiol,2014,24:1868.

[18]馬 晶,袁 濤,全冠民.低劑量CT肺動脈成像技術(shù)進展[J].國際醫(yī)學放射學雜志,2015,38(6):557.

吉林省科學技術(shù)廳自然科學基金項目(項目編號：201115092)

1007-4287(2017)07-1277-03

2016-12-27)

*通訊作者