替米沙坦與纈沙坦對(duì)原發(fā)性高血壓病人胰島素抵抗的影響

劉 洋，呂媛媛

替米沙坦與纈沙坦對(duì)原發(fā)性高血壓病人胰島素抵抗的影響

劉 洋，呂媛媛

目的 比較替米沙坦與纈沙坦對(duì)原發(fā)性高血壓病人胰島素抵抗的影響。方法 選擇同期門診與住院的原發(fā)性高血壓合并糖耐量降低病人86例，隨機(jī)分為替米沙坦組與纈沙坦組，在給予飲食控制與適量運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上，每次40 mg，每日1次，早餐后服用；纈沙坦組口服纈沙坦每次80 mg，每日1次，早餐后服用。觀察兩組病人治療前、治療8周后舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPPG)、空腹胰島素(Fins)與胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)的變化，并觀察記錄兩組病人治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。結(jié)果 兩組治療后DBP、SBP 較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組病人治療8周后DBP和SBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；替米沙坦組治療前后FPG、2 hPPG、Fins、HOMA-IR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而纈沙坦組治療前后FPG、2 hPPG、Fins、HOMA-IR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組病人治療后FPG、2 hPPG、Fins、HOMA-IR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 替米沙坦與纈沙坦均具有明顯的降血壓作用，且兩種藥物在降血壓方面效用相當(dāng)；替米沙坦改善原發(fā)性高血壓病人胰島素抵抗的效果顯著優(yōu)于纈沙坦。

原發(fā)性高血壓；胰島素抵抗；替米沙坦；纈沙坦；空腹血糖；空腹胰島素

高血壓是臨床上常見(jiàn)的慢性心血管系統(tǒng)疾病，隨著社會(huì)的進(jìn)步、人們生活節(jié)奏的加快以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，高血壓的發(fā)生率逐年上升。相關(guān)研究提示目前全球高血壓病人人數(shù)已達(dá)10億，并預(yù)計(jì)至2025年，全球高血壓病人人數(shù)占總?cè)丝诘?0%[1]。高血壓病人常常伴有代謝綜合征，表現(xiàn)為肥胖、糖耐量降低(IGT)、高脂血癥等癥狀，胰島素抵抗(insulin resistance，IR)是代謝綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)，約50%高血壓病人存在不同程度的IR。IR是獨(dú)立心血管危險(xiǎn)因子，高血壓的發(fā)生發(fā)展及其預(yù)后與IR密切相關(guān)，同時(shí)也是血脂異常、糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的重要危險(xiǎn)因子[2-3]。臨床研究提示IR與腎素-血管緊張素系統(tǒng)(rennin-angiotensin system，RAS)的激活存在相互促進(jìn)的作用，對(duì)激活的RAS進(jìn)行干預(yù)能夠改善IR[4]。替米沙坦與纈沙坦均可作用于RAS，屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，具有降血壓的作用。本研究通過(guò)對(duì)比替米沙坦與纈沙坦對(duì)原發(fā)性高血壓病人胰島素抵抗的影響，旨在探討治療原發(fā)性高血壓合并糖耐量降低病人的有效方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月—2016年3月于我院門診及住院治療的原發(fā)性高血壓合并糖耐量降低病人86例，入選病人均符合2010年《中國(guó)高血壓防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即舒張壓(DBP)≥90 mmHg和(或)收縮壓(SBP)≥140 mmHg；糖耐量降低的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2007年《中國(guó)糖尿病防治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖(FPG)<7.0 mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)后的餐后2 h血糖(2 hPPG)在7.8 mmol/L～11.1 mmol/L。入選病人治療前6個(gè)月內(nèi)均未使用過(guò)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類藥物或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，治療前或治療過(guò)程中均未使用降脂藥物、抗凝藥物或鈣拮抗劑等藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓者；②伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者；③伴有嚴(yán)重肝腎等器質(zhì)性疾病者；④正在服用調(diào)脂藥物或降糖藥物者；⑤伴有惡性腫瘤或有惡性腫瘤病史者；⑥妊娠期或哺乳期女性。在知情同意的情況下將上述病人隨機(jī)分為替米沙坦組與纈沙坦組。替米沙坦組43例，其中男28例，女15例，年齡52歲～66歲(61.7歲±5.5歲)；纈沙坦組43例，其中男26例，女17例，年齡50歲～67歲(62.8±5.9歲)。兩組病人年齡及性別構(gòu)成、疾病嚴(yán)重程度、身體基礎(chǔ)狀況等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組病人采取飲食控制與適量運(yùn)動(dòng)，在此基礎(chǔ)上，替米沙坦組口服替米沙坦每次40 mg，每日1次，早餐后服用；纈沙坦組口服纈沙坦每次80 mg，每日1次，早餐后服用。若病人治療期間血壓控制不達(dá)標(biāo)，替米沙坦組可增加口服劑量至80 mg/d，纈沙坦組可增加口服劑量至160 mg/d，兩組病人連續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組病人分別于治療前與治療8周后檢測(cè)舒張壓、收縮壓、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖、空腹胰島素(Fins)與胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，HOMA-IR=(FPG×Fins)/22.5。DBP與SBP測(cè)量：于病人靜息5 min后測(cè)量上臂血壓3次后取平均值；FPG與2 hPPG采用己糖激酶法檢測(cè)，F(xiàn)ins采用直接化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。同時(shí)記錄兩組病人治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血壓比較 兩組治療后DBP、SBP 較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明兩種藥物對(duì)于原發(fā)性高血壓均有顯著的降壓作用；兩組病人治療8周后DBP和SBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩種藥物在降血壓方面效用相當(dāng)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血壓比較(±s) mmHg

2.2 兩組治療前后血糖及胰島素相關(guān)指標(biāo)比較 替米沙坦組治療前后FPG、2 hPPG、Fins、HOMA-IR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而纈沙坦組治療前后FPG、2 hPPG、Fins、HOMA-IR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組病人治療后FPG、2 hPPG、Fins、HOMA-IR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明替米沙坦改善原發(fā)性高血壓病人胰島素抵抗的效果顯著優(yōu)于纈沙坦。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血糖及胰島素相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 替米沙坦組治療期間出現(xiàn)2例(4.7%)頭痛，1例(2.3%)面部潮紅，纈沙坦組治療期間出現(xiàn)1例(2.3%)頭痛，1例(2.3%)乏力，1例(2.3%)胃腸道不適，以上出現(xiàn)不良反應(yīng)的病人均反應(yīng)輕微，隨著治療的進(jìn)展自行緩解或減輕，不影響正常治療。兩組病人治療期間血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查等均未出現(xiàn)異常改變。

3 討 論

IR是指人體對(duì)胰島素的生理反應(yīng)低于正常生理反應(yīng)的現(xiàn)象。臨床研究證實(shí)，高血壓與IR兩者之間是相互作用、相互促進(jìn)的，在兩者的共同作用下導(dǎo)致心血管疾病與代謝綜合征的發(fā)生發(fā)展。IR除了與高血壓之間相互影響之外，還在其他疾病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用，如糖代謝紊亂、脂代謝紊亂、向心性肥胖等，這些疾病若在同一個(gè)體內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)，則被稱為代謝綜合征[5-6]。IR與原發(fā)性高血壓均屬于內(nèi)科常見(jiàn)的相關(guān)性疾病，臨床研究認(rèn)為[7]糖尿病病因的根源就是IR，原發(fā)性高血壓只是IR早期臨床表現(xiàn)之一，糖尿病則屬于IR的晚期表現(xiàn)。相關(guān)臨床統(tǒng)計(jì)分析也顯示，原發(fā)性高血壓與IR之間存在高度相關(guān)性，80%的原發(fā)性高血壓病人中伴有IGT，IR病人中也約有50%合并高血壓癥狀。由此可見(jiàn)，改善病人IR對(duì)原發(fā)性高血壓的治療、防止糖尿病的發(fā)生發(fā)展均具有重要的臨床意義。

臨床研究證實(shí)，IR導(dǎo)致病人血壓升高可能與以下因素有關(guān)[8-9]：①IR通過(guò)增加血液中兒茶酚胺的濃度與增強(qiáng)交感神經(jīng)的興奮性導(dǎo)致病人血壓升高；②IR通過(guò)影響血管平滑肌細(xì)胞膜的離子轉(zhuǎn)運(yùn)，引起細(xì)胞內(nèi)Ca2+離子濃度的增加而引起血管的收縮，造成病人血壓的升高；③IR通過(guò)促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的增生，導(dǎo)致血管管腔因管壁增厚而發(fā)生狹窄，同時(shí)降低血管的彈性，從而導(dǎo)致血壓升高；④IR通過(guò)促進(jìn)腎小管對(duì)水鈉的重吸收，增加了心排出量與血容量，提高血管對(duì)血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AngⅡ)的敏感性，從而導(dǎo)致血壓升高。替米沙坦與纈沙坦均能有效控制SBP，屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。Ang Ⅱ是RAS的重要活性物質(zhì)，具有減少一氧化氮(NO)合成，降解緩釋肽，誘導(dǎo)氧自由基合成的作用，以上作用均可導(dǎo)致血管舒張功能下降甚至喪失，而ARB抑制了此種生物學(xué)效應(yīng)，起到了降低血壓的作用。替米沙坦是一種高選擇性ARB，通過(guò)替代Ang Ⅱ與AT1R結(jié)合而產(chǎn)生藥理作用，無(wú)任何激動(dòng)劑效應(yīng)，且因半衰期長(zhǎng)達(dá)24 h而具有持久的降壓效果[10]。不同于其他ARB，替米沙坦與過(guò)氧化物酶體增殖劑激活受體γ(peroxisome proliferators activated receptors-γ，PPAR-γ)在化學(xué)結(jié)構(gòu)上有一定的同源性，是唯一于治療劑量水平可以激活PPAR-γ的ARBs藥物。PPAR-γ是一種重要的轉(zhuǎn)錄因子，在糖脂代謝、機(jī)體免疫中具有重要作用，且能調(diào)控多種基因的表達(dá)[11]。PPAR-γ被激活后能夠促進(jìn)體內(nèi)葡萄糖的分解，抑制脂肪細(xì)胞分泌脂聯(lián)素以及降低血液中游離脂肪酸的水平，促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取與利用，通過(guò)增加組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取，增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性[12]。

本研究結(jié)果顯示，替米沙坦與纈沙坦均有顯著的降血壓效用，且兩者在降血壓方面效用相當(dāng)(P>0.05)；但替米沙坦改善原發(fā)性高血壓病人胰島素抵抗的效果顯著優(yōu)于纈沙坦(P<0.05)，替米沙坦安全可靠，治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)少且輕微，不影響正常治療，特別適用于原發(fā)性高血壓伴IR病人的治療。

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(本文編輯郭懷印)

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院(北京100053)，E-mail：48664558@qq.com

信息：劉洋，呂媛媛. 替米沙坦與纈沙坦對(duì)原發(fā)性高血壓病人胰島素抵抗的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(13)：1615-1618.

R544.1 R255.3

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.13.023

1672-1349(2017)13-1615-04

2017-01-15)