原發(fā)性胼胝體變性2例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉娟麗 杜寶琦 王麗

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原發(fā)性胼胝體變性2例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉娟麗 杜寶琦 王麗

目的 探討原發(fā)性胼胝體變性(Marchiafava-Bignami Disease,MBD)的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)。方法 分析本院診治的2例原發(fā)性胼胝體變性患者的臨床及影像學(xué)資料。結(jié)果 2例患者均有長(zhǎng)期大量酗酒史，急性發(fā)病，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,顱腦MRI出現(xiàn)特異性改變。2例給予大劑量維生素B1、甲鈷胺肌肉注射，改善循環(huán)，例2給予地塞米松靜滴后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論 原發(fā)性胼胝體變性臨床罕見，臨床癥狀無(wú)特異性，若得不到及時(shí)診治可發(fā)生不良后果，及時(shí)作出診斷、治療可減少致殘和致死率。

原發(fā)性胼胝體變性 酒精中毒

1 臨床資料

病例1，57歲，男，主因頭暈3 d，失語(yǔ)伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙0.5 d于2015年5月29日入院。既往有高血壓病史1年,最高190/130 mmHg，未藥物控制；糖尿病1年，未藥物控制。吸煙40余年，20支/d，飲酒20余年，白酒1/2～1斤/d。入院前3 d無(wú)明顯誘因地出現(xiàn)頭暈，表現(xiàn)為整日昏沉、頭腦不清醒感，無(wú)惡心、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)等不適，在當(dāng)?shù)卦\所測(cè)血壓高(具體不詳)，給予口服藥物(不詳)及清開靈靜脈輸液，患者癥狀未緩解，入院0.5 d前突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體活動(dòng)障礙、嗜睡，病程中無(wú)肢體抽搐、大小便失禁等，以腦血管意外收入本科。查體：T 36.3°，P 82次/min,R 20次/min，BP 120/70 mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，顱神經(jīng)(-)，左肢肌力3級(jí)，余神經(jīng)系統(tǒng)體征未見異常。動(dòng)態(tài)心電圖示竇速、室性早搏、室早成對(duì)、短陣房速ST-T改變；肝功能：ALT 143 μ/L，AST 368 μ/L，白蛋白33 g/L；血常規(guī)：WBC10.87×109/L，中性粒81.8%，PLT 26×109/L；同型半胱氨酸：43 μmol/L。腰穿:壓力100 cm H2O，無(wú)色透明，潘氏蛋白定性(-)，WBC 2個(gè),RBC 0個(gè)，蛋白341.5 mg/L，氯114 mmol/L，葡萄糖8.52 mmo/L，抗酸染色(-)。顱腦MRI(圖1):胼胝體膝部、壓部、雙側(cè)皮質(zhì)下白質(zhì)大片DWI高信號(hào)。給予改善循環(huán)、大劑量維生素B1肌肉注射治療，次日患者神志清楚，言語(yǔ)流利，無(wú)頭暈及肢體活動(dòng)障礙；神經(jīng)系統(tǒng)查體：未見異常。

病例2：男，72歲，以“言語(yǔ)不清、走路不穩(wěn)5 d”為主訴于2016年5月9日入院。既往否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病等病史，反應(yīng)遲鈍1年余，未曾診治；吸煙60余年，20余支/d，飲酒60余年，3～4兩/日d?；颊哂谌朐呵? d安靜休息時(shí)無(wú)明顯誘因地出現(xiàn)言語(yǔ)不清、走路不穩(wěn)，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)肢體抽搐等，發(fā)病5 d來(lái)上述癥狀持續(xù)不緩解，并出現(xiàn)進(jìn)食困難、飲水嗆咳，無(wú)聲音嘶啞、大小便失禁，今為求明確診治，故來(lái)本院，門診以“腦血管意外”收入本科。查體：體溫36.0 ℃，脈搏78次/min，呼吸19次/min,血壓120/70 mmHg(左)，130/70 mmHg(右)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率78次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語(yǔ)含糊，智能下降，顱神經(jīng)檢查未見異常，雙下肢肌力4～5級(jí)，四肢肌張力大致正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)無(wú)異常，雙側(cè)肢體深淺感覺無(wú)減退，雙側(cè)肢體腱反射(++)，雙側(cè)巴賓斯基征(-)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)大致正常，糖化血紅蛋白4.1%；尿蛋白質(zhì)(+)，尿亞硝酸鹽(+)；血糖、腎功能未見異常，尿酸458 μmol/L，低密度脂蛋白4.5 mmol/L，總膽紅素41.3 μmol/L，直接膽紅素22.2 μmol/L，間接膽紅素19.1 μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶61 μ/L，谷酰轉(zhuǎn)肽酶268 μ/L，鉀2.82 mmol/L，同型半胱氨酸24 μmol/L。顱腦CT(2016.5.18)：腦干、兩側(cè)基底節(jié)、左側(cè)背側(cè)丘腦腔隙性腦梗死；腦白質(zhì)脫髓鞘變性，腦萎縮。胸片：主動(dòng)脈粥樣硬化，心影增大；胸椎骨質(zhì)增生，部分骨橋形成。心電圖：左室肥大，竇性心率75次/min。顱腦MRI(圖2)：胼胝體膝部、壓部、雙側(cè)小腦中腳DWI高信號(hào)?？紤]原發(fā)性胼胝體變性，給予大劑量維生素B1、甲鈷胺肌肉注射、地塞米松靜滴、改善循環(huán)等治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)。

2 討 論

原發(fā)性胼胝體變性又名Marchiafava-Bignami Disease(MBD)，由Carducci 1898年首次個(gè)案報(bào)道，1903年由兩位意大利病理學(xué)家Marchiafave和Bignami報(bào)道[1]而得名,主要發(fā)生于慢性酒精中毒患者，是慢性酒精中毒罕見的并發(fā)癥之一。也有極少數(shù)發(fā)生于無(wú)酗酒史的營(yíng)養(yǎng)不良患者。2012年Y.suzuki[2]、2013年Sisira Yadala[3]分別各報(bào)道1例非酒精中毒及1例營(yíng)養(yǎng)不良糖尿病患者發(fā)生MBD，近年文獻(xiàn)報(bào)道鐮狀細(xì)胞病和瘧原蟲感染亦可導(dǎo)致MBD，其確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚,臨床缺乏特異性,過去認(rèn)為本病病死率極高，主要靠尸檢診斷，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其早期診斷、治療成為可能[5]。其診斷主要依靠臨床癥狀、酗酒史和特征性的影像學(xué)表現(xiàn)[6]。原發(fā)性胼胝體變性臨床表現(xiàn)缺乏特異性，過去根據(jù)臨床發(fā)病的形式不同可分為3型[7]:急性型、亞急性型和慢性型。急性型發(fā)病突然，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、昏迷等；亞急性型表現(xiàn)為精神異常、記憶減退、共濟(jì)失調(diào)等；慢性型臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)是漸進(jìn)性癡呆。由于急性和亞急性原發(fā)性胼胝體的結(jié)局無(wú)明顯差異，傳統(tǒng)分型面臨挑戰(zhàn)[8]。近年來(lái)Heineich[5]根據(jù)臨床及影像學(xué)分為A型和B型。A型多為急性意識(shí)障礙、癲癇、肌張力增高、錐體束征等，MRI T2WI示胼胝體廣泛水腫高信號(hào)，一般預(yù)后差，病死率較高；B型臨床癥狀輕微，可表現(xiàn)為嗜睡、失語(yǔ)、步態(tài)不穩(wěn)等，MRI T2WI胼胝體膝部、壓部呈“三明治樣”高信號(hào)，臨床預(yù)后較好。故本研究報(bào)道2例患者均為B型MBD。具體發(fā)病機(jī)制不清，多見于慢性酒精中毒或營(yíng)養(yǎng)不良患者，推測(cè)可能與與酒精性營(yíng)養(yǎng)不良造成的機(jī)體長(zhǎng)期處于低血鈉有關(guān)[9]。Y.suzuki和Sisira Yadala報(bào)道的均發(fā)生于血糖波動(dòng)較大的糖尿病患者，考慮可能與血糖波動(dòng)引起滲透壓改變相關(guān)，故推測(cè)滲透性脫髓鞘可能為原發(fā)性胼胝體變性發(fā)病機(jī)制之一。Min-Jeong Kim[10]發(fā)現(xiàn)MBD的組織學(xué)特點(diǎn)與病灶分布與滲透性脫髓鞘綜合征相似，也支持滲透性脫髓鞘學(xué)說(shuō)。原發(fā)性胼胝體變性是一種脫髓鞘病變，病理學(xué)特征為胼胝體中層壞死、脫髓鞘、少突膠質(zhì)細(xì)胞消失，伴或不伴有神經(jīng)元壞死，部分可見出血。病灶可累及皮質(zhì)下白質(zhì)、前連合、后連合、白質(zhì)半卵圓中心、長(zhǎng)連合纖維束、視神經(jīng)、視束、中腦大腦腳等，皮質(zhì)和皮質(zhì)下U型纖維罕見累及[11]。Johkura等[12]首次報(bào)道MBD除累及胼胝體,還可累及皮質(zhì),近年陸續(xù)有個(gè)案報(bào)道，國(guó)外學(xué)者尸檢發(fā)現(xiàn)MB患者有皮質(zhì)病變,這種皮質(zhì)病變被稱為Morel層狀硬化,表現(xiàn)為皮質(zhì)壞死與膠質(zhì)增生,Johkura等[12]推測(cè)Morel層狀硬化在影像學(xué)上的表現(xiàn)提示細(xì)胞毒性水腫的存在。在CT和MRI問世以前MBD的診斷主要靠尸體解剖發(fā)現(xiàn)，隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，本病得以實(shí)現(xiàn)早期診治，改善了預(yù)后[5]。MBD患者頭CT急性期及亞期急性表現(xiàn)為片狀低密度影，注射造影劑后強(qiáng)化。慢性期則胼胝體萎縮，可見囊變，伴有額葉皮質(zhì)萎縮。Heinrich等[5]報(bào)道CT對(duì)原發(fā)性胼胝體變性診斷敏感度為80%，并且病變區(qū)強(qiáng)化并非本病的特征性改變，因此對(duì)于胼胝體變性急性期，CT檢查有局限性。MBD患者頭顱MRI急性期表現(xiàn)為胼胝體壓部、體部和(或)膝部彌散性腫脹，亞急性期胼胝體中心呈夾層狀T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，而其腹側(cè)、背側(cè)相對(duì)完好，境界清楚，類似“三明治”為MBD的特點(diǎn)之一[13]。慢性期萎縮，病灶對(duì)稱性分布，T1WI等或低信號(hào)，T2WI及FLAIR高信號(hào)，以矢狀位顯示最為清楚[14]。Shahina Bano等[15]認(rèn)為FLAIR序列對(duì)MBD慢性期病灶的顯示更加敏感。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道DWI可以提高急性MBD的診斷正確率[16],DWI有助于MBD早期診斷[17]。但國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究顯示MBD病灶A(yù)DC值改變的臨床意義目前尚存在爭(zhēng)議[18]。余暉等[19]發(fā)現(xiàn)病灶A(yù)DC值降低的患者預(yù)后較差，而ADC值升高為主的患者預(yù)后較好，Levent Aggunlu等[16]報(bào)道的MBD病例顯示盡管ADC值降低，但應(yīng)用維生素B1治療后患者基本完全康復(fù)，因此認(rèn)為應(yīng)用ADC值的變化可能有助于評(píng)估MBD患者的預(yù)后。擴(kuò)散張量成像(DTI)可以提供白質(zhì)組織完整性及其病理方面的相關(guān)信息[20]。Andrea Lakatos等[21]2014年利用纖維示蹤成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)MBD患者中央白質(zhì)纖維束嚴(yán)重缺失(圖3～4)。既往認(rèn)為診斷MBD主要依靠臨床癥狀、酗酒史和特征性的影像學(xué)表現(xiàn)。近年來(lái)國(guó)外學(xué)者報(bào)道無(wú)酗酒史或營(yíng)養(yǎng)不良患者發(fā)生MBD，自Y.suzuki[12]2012年首次報(bào)道的非酒精中毒及營(yíng)養(yǎng)不良的糖尿病患者發(fā)生MBD以來(lái)，陸續(xù)有類似的病例報(bào)道，故酗酒史為診斷的非必要條件。

圖1 例1患者顱腦MRI顯示雙側(cè)皮質(zhì)下白質(zhì)受累,矢狀位見胼胝體萎縮

圖2 例2患者顱腦MRI顯示雙側(cè)橋臂受累,可見胼胝體萎縮及“三明治”征

圖3 正常人胼胝體DTI,胼胝體纖維豐富

圖4 原發(fā)性胼胝體變性患者胼胝體DTI,胼胝體纖維大量丟失

原發(fā)性胼胝體變性的治療主要包括戒酒、補(bǔ)充大量B族維生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療,近有報(bào)道大量皮質(zhì)激素可緩解臨床癥狀。本研究報(bào)道例1患者給予大劑量維生素B1、改善循環(huán)、對(duì)癥支持治療3 d后臨床癥狀完善緩解；例2患者給予大劑量B1、甲鈷胺、改善循環(huán)后言語(yǔ)不清、走路不穩(wěn)改善，吞咽困難改善不明顯，加用地塞米松治療2 d后癥狀明顯緩解。Y.suzuki[12]2012年及后續(xù)報(bào)道發(fā)生MBD的糖尿病患者均給予激素治療，并取得良好療效。Helenius[22]統(tǒng)計(jì)1903～2001年報(bào)道的250余例患者，發(fā)現(xiàn)MBD患者90%預(yù)后不良，N Michito[23]報(bào)道皮質(zhì)受累提示預(yù)后不良，但有學(xué)者認(rèn)為胼胝體外的脫髓鞘病灶可能屬白質(zhì)水腫和少突膠質(zhì)細(xì)胞水腫，并不一定呈急性進(jìn)展的惡化[24]，隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，本病得以早期診斷及治療，可取得良好預(yù)后。總之，MBD得不到及時(shí)診治可發(fā)生不良后果，故加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，及時(shí)作出診斷和治療可減少致殘和致死率。

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(2016-05-24收稿)

725000 陜西省安康市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；山東省淄博市張店區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(杜寶琦)；沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(王麗(通信作者)

R744.5

A

1007-0478(2017)01-0056-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.01.015