甲狀旁腺激素(1-34)聯(lián)合PKP對老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者療效觀察

李存玉

臨沂經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院骨科，山東 臨沂 276023

骨質(zhì)疏松癥(OP)是中老年人的常見病，隨著社會的老齡化，患病率越來越高。目前骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折發(fā)生率升高的一個重要因素，嚴(yán)重威脅老年人生活及健康[1]。每年大約有700，000例與骨質(zhì)疏松相關(guān)的椎體骨折。16%女性和 5%男性會出現(xiàn)有癥狀的椎體骨折[2]。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致椎體骨折，嚴(yán)重威脅中老年人的身體健康和生活質(zhì)量，并產(chǎn)生巨額醫(yī)療費用，已成為全球性公共衛(wèi)生問題。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP) 是新型的微創(chuàng)手術(shù)方式，能有效地緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量[3]。然而PKP后椎體再發(fā)骨折也逐漸被學(xué)者關(guān)注。甲狀旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)是骨代謝過程中重要的調(diào)節(jié)因子。PTH在維持骨穩(wěn)態(tài)的過程中發(fā)揮著雙重調(diào)節(jié)作用，一方面可增加成骨細(xì)胞的數(shù)量，促進(jìn)骨生長因子釋放，從而促進(jìn)骨形成，增加骨量，另一方面也可增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨吸收，使骨鈣釋放入血[4]。因此，PTH常被用于骨質(zhì)疏松、骨折及骨缺損的治療。本研究從骨質(zhì)疏松癥角度考慮，采用PKP聯(lián)合PTH治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折，為臨床上兩者聯(lián)合治療的可行性及效果提供理論基礎(chǔ)。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選擇 2011年6月至2015年3月我院收治的骨質(zhì)疏松癥伴椎體壓縮性骨折的患者87例；按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組43例和對照組44例。治療組年齡48～78歲，平均年齡為57.3±8.2歲，椎體壓縮性骨折個數(shù)為 1～3個，平均1.3±0.3個。對照組年齡50～77 歲，平均年齡為57.7±7.9歲，椎體壓縮性骨折個數(shù)為1～4個，平均1.3±0.4個。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或MRI檢查明確診斷為椎體壓縮性骨折；所有患者均經(jīng) X 線片和 MRI 檢查顯示椎體后壁完整，椎管無占位；年齡48～80歲，符合1998年WHO骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨密度T值≤-2.5。

排除標(biāo)準(zhǔn):無內(nèi)分泌、心血管、消化、血液、精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及需要長期治療的慢性疾病，近半年未用過激素類、麻醉類或抗骨質(zhì)疏松藥物者等任何影響骨代謝的藥物，無子宮及卵巢或睪丸手術(shù)史，伴有椎體腫瘤或骨軟化癥等疾病者，血清鈣、磷、堿性磷酸酶正常。兩組年齡、椎體壓縮性骨折個數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會討論通過，納入患者入組前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者入院后均予鎮(zhèn)痛、臥硬板床處理，并予心肺功能以及凝血時間檢查。根據(jù)影像學(xué)檢查和臨床查體初步確定椎體病變程度和椎弓根位置。兩組患者均予以常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)前使用體外金屬標(biāo)志物確定椎體位置，禁食禁水。椎體成形術(shù)患者采取俯臥位 , 通過 2% 利多卡因進(jìn)行浸潤性麻醉,通過C型臂 X 線機(jī)觀察 , 經(jīng)過椎弓根入路 , 針尖放置在經(jīng)椎弓根橢圓形皮質(zhì)外緣 , 向內(nèi)側(cè)傾斜15°左右逐步的進(jìn)針 ,側(cè)位觀察, 穿刺的針尖達(dá)到椎體前3/4處可以停止，放置球囊，向球囊內(nèi)注射造影劑，然后緩慢的對球囊進(jìn)行擴(kuò)張，當(dāng)椎體高度恢復(fù)到滿意或者球囊達(dá)到椎體上下終板時，不再加壓，將造影劑和球囊抽出。向椎體內(nèi)注入已經(jīng)調(diào)和好的骨水泥，保持原來的體位，持續(xù) 20 min, 等到骨水泥充分的凝固后，如果發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎管內(nèi)、椎間孔發(fā)生滲漏，則停止骨水泥的注入。術(shù)后 2 h 內(nèi)床上平臥，24 h 后腰圍保護(hù)下下床活動，所有患者術(shù)后均口服補(bǔ)充元素鈣500 mg/天和維生素D 200 U/天(凱思立D，上海安盛藥業(yè)公司)；治療組在對照組的基礎(chǔ)上每天皮下注射PTH 1-34 20 μg(特立帕肽， 美國禮來公司)，注射部位在左下腹、右下腹或者大腿外側(cè)；連續(xù)治療24周，隨行觀察兩組患者療程。

1.3 療效比較

分別在術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后6個月對兩組患者進(jìn)行視覺模擬疼痛評分(VAS)及Oswestry 功能障礙指數(shù)評分(ODI)評定。VAS 評分標(biāo)準(zhǔn)：0～10 分代表不同程度的疼痛，其中0分為無痛，1～2 分為疼痛輕微，3～4分為疼痛尚能忍受，5～9分為疼痛難忍受，10分為劇烈疼痛。ODI評分標(biāo)準(zhǔn)[5]：分別評價腰痛、生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅行等10項功能，每項0～5分，0分為無障礙，5分為完全障礙，最終記分=實際得分/50×100。

1.4 骨密度測定

藥物治療前后腰椎(L2-4)、股骨頸、大轉(zhuǎn)子和全髖BMD：用雙能X線吸收儀(DEXA，美國Lunar公司，EXPERT-XL型)進(jìn)行測定。

1.5 骨代謝指標(biāo)測定

在藥物治療前后6個月檢測兩組患者骨代謝指標(biāo)骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)骨堿性磷酸酶骨人交聯(lián)堿性磷酸酶(BALP)，I型膠原N末端肽/肌酐(I型膠原N-端肽)肌酸酐(NTX / Cr)；BALP測定采用酶免疫法(ELX800，Immunodiagnostic Systems Ltd); NTX / Cr測定采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELX800，Wampolelaboraties)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后 VAS 與 ODI 評分變化比較

兩組患者術(shù)前AS 與ODI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h、6 個月，兩組患者VAS與ODI 評分均較術(shù)前改善(P<0.05)，且觀察組評分均低于對照組同期(P<0.05)。見表 1。

表1 兩組治療前后 VAS 與 ODI 評分變化比較Table 1 Changes in VAS and ODI scores before and after treatment

注:與本組治療前后比較,*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。

2.2 兩組患者治療前后骨密度比較

兩組患者治療前骨密度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后 6個月，觀察組患者腰椎骨密度較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，且明顯高于同期對照組(P<0.05)，但是股骨頸、大轉(zhuǎn)子和全髖同治療前骨密度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而對照組與術(shù)前比較無明顯變化(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后骨密度比較Table 2 Comparison of bone mineral density before and after treatment (n,

注:與本組治療前后比較,*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。

2.3 兩組患者治療前后骨代謝指標(biāo)的比較

兩組患者治療前血清BALP和NTX水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，藥物治療6個月，觀察組血清 BALP和NTX水平較術(shù)前明顯上升(P<0.05)，且明顯高于同期對照組(P<0.05)。而對照組與術(shù)前比較無明顯變化(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后BAP和CTX水平比較Table 3 BAP and CTX levels before and after treatment in the two groups (n,

注:與本組治療前后比較,*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。

3 討論

胸腰椎是人體生理彎曲的移行部位，其也是脊柱常見的骨折部位，其發(fā)生骨折后會造成整個椎體的穩(wěn)定性破壞，從而影響了患者的日常生活和生理功能[6]。老年患有骨質(zhì)疏松時候, 因其胸腰椎的強(qiáng)度明顯降低，在受到外力損傷時很容易發(fā)生壓縮性骨折。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)是利用球囊將壓縮性椎體撐開，建立一定的空間，然后向其中注入高粘度的骨水泥，對壓縮性椎體的高度、椎體后凸畸形進(jìn)行校正和恢復(fù)、加強(qiáng)椎體的穩(wěn)定性。本研究表明PKP對患者的VAS 與 ODI 評分影響明顯，術(shù)后24小時后VAS 與 ODI 評分明顯下降，這證實了壓縮性椎體被骨水泥撐開后椎體的高度、椎體后凸畸形得到恢復(fù)。因此，老年骨質(zhì)疏松癥伴椎體壓縮性骨折時，PKP是一種安全有效的治療方法。但有研究指出PKP 僅能夠解除椎體壓縮性骨折患者的癥狀，卻沒有從根本上解決患者骨質(zhì)疏松的問題，患者術(shù)后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或其他椎體的骨折，如何解決這一問題成為臨床關(guān)注的焦點[7]。

近年來, 間歇應(yīng)用甲狀旁腺素對骨骼的合成作用引起關(guān)注, 且其與其他抗骨質(zhì)疏松藥物的聯(lián)合治療可達(dá)到較好效果。PTH作為治療骨質(zhì)疏松癥的合成藥物，對骨代謝具有正向調(diào)節(jié)作用，能刺激成骨細(xì)胞骨形成，促進(jìn)骨骼的礦化。在降低骨折風(fēng)險，提高骨密度和骨質(zhì)量方面有肯定療效。國內(nèi)目前治療骨質(zhì)疏松癥的藥物主要有二膦酸鹽、降鈣素、雌激素、雌激素受體調(diào)節(jié)劑、骨化三醇等, 雖有一定療效, 但由于治療方法注重于抑制骨吸收, 對改善骨質(zhì)量的療效較差。動物和臨床試驗結(jié)果[8-10]證明, 小劑量間歇注射PTH可刺激成骨細(xì)胞形成新骨, 促進(jìn)皮質(zhì)骨形成, 且可改善骨的微結(jié)構(gòu), 增加骨力學(xué)強(qiáng)度, 從而降低骨折風(fēng)險。本研究結(jié)果證實了PTH可以有效的提高腰椎BMD，治療6個月后BMD提高的非常明顯，股骨頸, Wards 三角區(qū)及大轉(zhuǎn)子區(qū) BMD 雖較治療前增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義, 這可能和治療的時間較短有關(guān)。 同時也表明腰椎骨密度增加明顯對腰椎再發(fā)骨折的預(yù)防有重大的意義。

本研究中明顯發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月時治療組患者的VAS 與 ODI 評分明顯優(yōu)于對照組，且可以明顯增加體內(nèi)成骨活性。術(shù)后時治療組患者血清BALP和NTX都有極大提高，這再次證實了PTH可以促進(jìn)成骨細(xì)胞活性。研究表明PTH不僅介導(dǎo)成骨細(xì)胞合成代謝，而且還可以刺激成骨細(xì)胞分泌白介素-1(IL-1)和白介素-6(IL-6)等因子，活化破骨細(xì)胞，從而溝通成骨 -破骨細(xì)胞之間聯(lián)系。可見，PTH在維持骨穩(wěn)態(tài)的過程中發(fā)揮著雙重調(diào)節(jié)作用，一方面可增加成骨細(xì)胞的數(shù)量，促進(jìn)骨生長因子釋放，從而促進(jìn)骨形成，增加骨量，另一方面也可增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨吸收，使骨鈣釋放入血[4]。因此，PTH常被用于骨質(zhì)疏松、骨折及骨缺損的治療。

本研究聯(lián)合使用PKP和PTH治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折效果顯著，不僅早期安全有效，更能增加患者骨密度，增加血清 BALP和NTX水平，從而有效地促進(jìn)成骨細(xì)胞活性，增加骨量，遠(yuǎn)期還可以降低再骨折的發(fā)生率安全性好，是一種安全有效的治療方法。