影響急診危重癥病人預后的危險因素分析

王 濤 王 爍 唐子人 李春盛

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院急診科，北京 100020)

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影響急診危重癥病人預后的危險因素分析

王 濤 王 爍 唐子人 李春盛*

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院急診科，北京 100020)

目的 探討臨床生物學指標及評分系統(tǒng)對急診搶救室危重癥病人28 d死亡的預測能力，為臨床提供可靠的危重癥評估方法。方法 對2014年1月至2015年5月在首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院急診科搶救室救治的所有內(nèi)科病人進行前瞻性研究，記錄病人28 d預后。入院24 h內(nèi)監(jiān)測生命體征、生化全項、凝血功能、動脈血氣分析、乳酸、C反應蛋白等化驗室指標，行急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ評分)、簡化急性生理學評分Ⅱ(simplified acute physiology score Ⅱ，SAPS Ⅱ評分)、序貫器官衰竭評分(sepsis-related organ failure assessment，SOFA評分)及急診膿毒癥死亡風險評分(mortality in emergency department sepsis，MEDS評分)。結果 納入研究的病人2 089例，按28 d預后分為生存組(n=1 617)與死亡組(n=472)。兩組病人年齡、性別、體質量指數(shù)及疾病種類等基礎情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。生存組與死亡組APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ、SOFA及MEDS評分分別為11.64±4.33vs20.87±5.46; 25.23±8.67vs42.96±12.97; 6.28±4.54vs10.98±5.89; 1.86±1.80vs4.90±3.97，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。死亡組C反應蛋白及乳酸顯著升高，與生存組相比，差異具有統(tǒng)計學意義 (P<0.001)。Logistic回歸證實高血乳酸、APACHE Ⅱ、MEDS及SAPS Ⅱ評分為危重癥病人預后不良的危險因素。受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve， ROC曲線)亦證實APACHE Ⅱ評分判斷預后效果最佳，其靈敏度和特異度分別為88.38%和82.93%。結論 4種評分系統(tǒng)中，APACHE Ⅱ評分對急診搶救室危重癥病人28 d預后預測價值最高，生物學指標——血乳酸可作為急診搶救室危重癥病人28 d預后的獨立危險因素。

評分系統(tǒng)；生物學指標；急診；危重癥；預后

在急診臨床工作中每天都會面對大量危重癥病人，這些病人多處于嚴重的感染、創(chuàng)傷、中毒等應激反應狀態(tài)，隨時可能因多器官功能不全綜合征危及生命。目前急診醫(yī)生對危重病人的判別多憑借主觀認識和經(jīng)驗，易受各種外界因素影響。其中已知的危重病人常能引起醫(yī)生重視，另有一部分病人來診時臨床表現(xiàn)不重，但病情迅速進展惡化，為潛在危重病人，易被臨床忽視，因此需要系統(tǒng)而科學的方法對病人進行評估和判斷，以便盡早采取及時有效的治療措施，防止?jié)撛谖Ｖ夭∪嗽诓粸樗那闆r下病情迅速惡化。

建立科學而客觀的危重疾病評估體系，尤其是通過定量檢測疾病變化過程中機體一些代謝產(chǎn)物的變化來評估病人病情危重程度和估測生存期，已成為危重病醫(yī)學領域的研究方向之一[1]。近年來，隨著臨床生物學指標的快速發(fā)展，越來越多的學者應用各種生物學指標對危重癥病人的病情進行評價。已有文獻[2-4]報道，凝血功能、心肌損傷標志物以及多種生化指標與危重癥病人預后密切相關，但以往的研究僅局限于某一指標對預后的影響。目前，尚未有文獻研究綜合急診搶救室各種生物學指標及危重病評分對急診危重癥病人28 d病死率進行綜合性評價。本研究探討了臨床生物學指標及評分系統(tǒng)對急診搶救室危重癥病人28 d死亡的預測能力，試圖為臨床尋找一種簡便、快速、高效、通用和可靠的危重病評估方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對2014年1月至2015年5月在首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院急診科搶救室救治的所有內(nèi)科病人進行前瞻性研究。

1.2 入選與排除標準

入選標準：①心率>150次/min或各種原因引起的循環(huán)功能失代償，需要以藥物或特殊設備來支持維持功能者；②呼吸窘迫，呼吸>24次/min或有可能或已經(jīng)發(fā)生呼吸衰竭，需要嚴密監(jiān)測呼吸功能，或需要用呼吸機治療者；③24 h內(nèi)新出現(xiàn)意識障礙，格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Score，GCS)<7分；④休克的臨床表現(xiàn)或收縮壓<90 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)；⑤嚴重水電解質紊亂及酸堿平衡失調(diào)者；⑥心肺復蘇后治療者；⑦其他有危及生命的危險因素而需要緊急治療者。

排除標準：①年齡<18歲或年齡>80歲；②以心跳、呼吸停止就診或入院后很快死亡而未能完成化驗檢查的病人；③因各種原因拒絕搶救；④中途自動出院；⑤入院24 h內(nèi)數(shù)據(jù)不全無法評分者。

記錄所有病人的姓名、性別、年齡、身高、體質量并計算體質量指數(shù)，詳細詢問既往病史。入院24 h內(nèi)嚴密監(jiān)測生命體征，記錄急診診斷以及檢測血常規(guī)、生化全項指標、血氣分析等常規(guī)化驗室指標。取病人入院24 h內(nèi)最差生命指標進行急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ評分)、簡化急性生理學評分Ⅱ(simplified acute physiology score Ⅱ，SAPS Ⅱ評分)、序貫器官衰竭評分(sepsis-related organ failure assessment，SOFA評分)及急診膿毒癥死亡風險評分(mortality in emergency department sepsis，MEDS評分)。

1.3 觀察終點

記錄病人28 d預后。如病人住院期間死亡則記錄生存時間；如病人住院不足28 d，則由研究人員于28 d后對病人進行電話隨訪。

1.4 檢測指標及方法

病人入院后2 h內(nèi)采外周靜脈血，靜置凝血并分離血清，應用Beckman Coulter Immage檢測儀，速率散射比濁法測定C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)。同時留取動脈血，采用美國Avlomnitm血氣分析儀，檢測血氣分析及乳酸(lactate，Lac)。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況

本研究共納入危重病人2 089例。生存組與死亡組病人比較，年齡、性別、體質量指數(shù)及疾病種類等基礎情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 危重癥病人生存組與死亡組CRP及乳酸比較

與生存組比較，死亡組血漿CRP與Lac濃度升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 危重癥病人生存組與死亡組危重病評分比較

與生存組比較，死亡組APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ、MEDS及SOFA評分升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表1 危重癥病人生存組與死亡組基礎情況比較

表2 生存組與死亡組CRP及Lac指標比較

CRP:C-reactive protein; Lac:lactate.

表3 生存組與死亡組危重病評分比較

APACHE Ⅱ:acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ; SAPS Ⅱ: simplified acute physiology score Ⅱ; MEDS:mortality in emergency department sepsis; SOFA:sepsis-related organ failure assessment.

2.4 Logistic回歸分析

以危重癥病人28 d預后為因變量，以各臨床生物學指標及危重癥評分為自變量進行二分類Logistic回歸分析，Logistic回歸證實高血乳酸、APACHE Ⅱ、MEDS及SAPS Ⅱ評分為危重癥病人預后不良的危險因素，詳見表4。

2.5 預測危重癥病人28 d死亡能力的ROC曲線

分別以Lac、APACHE Ⅱ、MEDS以及SAPS Ⅱ評分不同值為判斷危重癥病人預后的臨界值，并求出相應的靈敏度和特異度。APACHE Ⅱ評分判斷預后效果最佳，其靈敏度和特異度分別為88.38%和82.93%(表5，圖2)。

3 討論

表4 危重癥病人各生物學指標及評分二分類Logistic回歸分析結果

表5 預測危重癥病人28 d死亡能力的臨界值及其靈敏度和特異度

圖1 ROC曲線

A: Lac; B: APACHE Ⅱ score; C: SAPSⅡ score; D: MEDS score; ROC:receiver operating characteristic；Lac:Lactate；APACHE Ⅱ:acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ; SAPS Ⅱ: simplified acute physiology score Ⅱ; MEDS:mortality in emergency department sepsis.

危重癥醫(yī)學領域研究希望建立科學和客觀的危重疾病評估體系，通過定量檢測機體中一些代謝產(chǎn)物的變化，從而準確的評估病人病情危重程度以及預后。近年來，隨著臨床生物學指標的快速發(fā)展，越來越多的學者應用各種生物學指標對危重癥病人的病情進行評價。

CRP是肝臟合成的正性急性時相蛋白，機體處于急性心肌梗死、創(chuàng)傷、感染、炎性反應、外科手術及腫瘤浸潤狀態(tài)時，CRP的改變遠早于體溫、外周血白細胞計數(shù)的改變。在機體急性感染狀態(tài)下，CRP可結合、黏附在病原體表面，啟動機體免疫吞噬作用，同時，誘導產(chǎn)生補體參與機體免疫，殺傷病原體，在此狀態(tài)下，血液內(nèi)CRP成倍地增長，參與機體應激[5]，感染一旦控制，CRP則迅速下降，CRP的變化是反映機體組織損傷和感染極為敏感的指標。Suzana等[6]研究認為重癥加強護理病房(Intensive Care Unit， ICU)病人CRP濃度與器官衰竭和死亡風險正相關。血清CRP持續(xù)較高濃度者，其預后不良[5]，動態(tài)觀察血清CRP變化，有助于及時發(fā)現(xiàn)病情危重程度及轉化。有一些研究[7]顯示，CRP濃度也與病人病死率密切相關，因此，早期監(jiān)測CRP濃度變化有利于預測危重癥病人的預后和病情變化。

動脈血乳酸濃度是一個能很好反映組織氧供需平衡的指標。在病情進展過程中，由于組織細胞缺氧和血液灌注不足，使得體內(nèi)無氧糖酵解增加，乳酸大量生成，引起血乳酸濃度顯著升高。因此，臨床常將血乳酸濃度測定作為監(jiān)測危重癥病人的一個重要指標[8-9]。危重癥病情嚴重，進展迅速，臨床能否迅速而正確地判斷病情嚴重程度并采取及時有效的治療對于病人的預后轉歸具有十分重要的意義。危重癥病人往往存在許多對氧供和氧利用有損害的因素，如低血容量、呼吸衰竭、心力衰竭、組織水腫等，這些因素都可以引起組織細胞缺血缺氧，無氧代謝增加，從而導致血乳酸濃度顯著升高。

本研究結果表明，與生存組比較，死亡組血漿CRP與Lac濃度升高(P<0.05)，說明血漿CRP與Lac濃度對急診搶救室的危重癥病人預后有一定意義。但二分類Logistic回歸分析表明，血漿Lac為影響危重癥病人28 d預后的獨立危險因素，較CRP特異性更強。同時ROC曲線進一步確認其診斷價值，并確定陽性界值為2.65 mmol/L。因此，血乳酸濃度監(jiān)測在危重癥中具有很好的應用價值，能較為準確地反映機體缺氧嚴重程度和各個臟器功能衰竭的嚴重程度[10]。

APACHE是目前臨床上最常用的疾病危重程度評估體系，可在一定程度上體現(xiàn)危重癥病人的綜合狀況和病情嚴重程度，預測病人生存率、預后、住院時間和醫(yī)療費用等。APACHEⅡ是傳統(tǒng)危重癥評分系統(tǒng)，多用于ICU住院病人的預后評價，是為ICU病人設計的，現(xiàn)已被逐漸應用于急診科，并證實對危重癥病人有較好的臨床評估功能[11-15]。國外有文獻[16-17]報道APACHE Ⅱ評分可以有效評估危重癥病人的預后，大于20分的危重癥病人的病死率明顯增加[18-19]。用APACHE Ⅱ評分的變化趨勢還能動態(tài)觀察疾病演變及臨床干預的效果，從而指導制定和修正醫(yī)療護理計劃。但該評分系統(tǒng)項目過多而復雜，且對以不同臟器疾病為主的多器官疾病的病人病情嚴重程度評估缺乏循證醫(yī)學的證據(jù)，特異性較低，也難以達到相應的量化評估或統(tǒng)一標準[20]。 SAPS Ⅱ評分是簡化的急性生理學評分，是由APACHE評分中選出的部分易獲得的指標精簡而成，并經(jīng)過Logistic回歸分析處理產(chǎn)生的。有報道[11，21]SAPS Ⅱ評價系統(tǒng)可用于內(nèi)科急危重癥病人病情評估及預測病死率。大部分臨床研究[22-25]證實，APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ評分系統(tǒng)對ICU病人病情嚴重程度和預后的評估能力相似，兩者的預后能力并無明確的優(yōu)劣之分。感染相關臟器衰竭評分(sepsis related organ failure assessment， SOFA)連續(xù)反映了MODS由輕到重的動態(tài)發(fā)展過程，選取6個重要系統(tǒng)的代表指標，并將呼吸支持及使用升壓藥的情況計入，以每日的最差值計分。近年來更傾向于應用SOFA最高評分及分數(shù)增值來評價病情。該系統(tǒng)的應用已遠超出感染性休克的范疇，對于非感染性原因導致的MODS同樣具有較高的評估價值。Neumann等[26]證實該模型可有效應用于干細胞移植術后的病人；SOFA1、SOFA4、△SOFA0-4均可獨立預測燒傷病人病死率[27]。近期有1篇系統(tǒng)評價[28]指出，在預測ICU病人病死率方面，入院SOFA評分的表現(xiàn)可與SAPS Ⅱ相仿，但略遜于APACHE Ⅱ、Ⅲ；而序貫SOFA評分則可與其他模型效果相當；而上述幾種模型聯(lián)合應用則可顯著提高預測能力。SOFA評分可以反映危重癥病人器官功能障礙的程度，并有研究[29]報道SOFA評分與病人預后呈現(xiàn)很好的相關性。MEDS評分多用于急診室膿毒癥病人的死亡危險評估[30]，Shapiro等[31]針對急診感染病人提出的急診膿毒癥病死率(MEDS)評分，其特點是參數(shù)少、分值固定、應用方便，而且對于急診室有感染風險的病人28 d病死率評估也非常準確。陸續(xù)有研究[32]證實，MEDS對于急診室中可疑感染、膿毒癥、嚴重膿毒癥病人28 d死亡的預測能力都有很好的準確性，并且證實MEDS對于急診室可疑感染病人1年死亡也有相當好的評估能力。

本研究進一步在急診新入院的危重癥病人中確認了這些評分系統(tǒng)的診斷價值，結果表明，與生存組比較，死亡組APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ、MEDS及SOFA評分均明顯升高(P<0.05)，說明不管是任何評分系統(tǒng)，都對急診危重癥病人預后評估有一定意義，與以往研究[16，28，33]一致。Logistic回歸分析也篩選出了APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ以及MEDS評分為預后不良的危險因素，說明APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ以及MEDS評分可作為判斷急診危重癥病人28 d預后的獨立危險因素。其中APACHE Ⅱ的ROC曲線下面積最大，也再次說明了這一綜合性評分系統(tǒng)的有效預測性。

本研究結果表明，對急診搶救室危重癥病人，APACHE Ⅱ評分與SAPS Ⅱ評分均具有較好的預測價值，其中APACHE Ⅱ評分預測能力最強。MEDS評分對急診搶救室危重癥病人28 d預后的預測能力較APACHE Ⅱ評分與SAPS Ⅱ評分低，但仍有一定預測價值。生物學指標Lac與MEDS評分判斷預后能力相當。以上各項指標對于臨床醫(yī)生綜合判斷急診危重癥病人的預后具有一定幫助。

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編輯 陳瑞芳

Analysis of risk factors about the prognosis in the critically ill patients of emergency room

Wang Tao， Wang Shuo， Tang Ziren， Li Chunsheng*

(DepartmentofEmergencyMedicine，BeijingChaoyangHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100020，China)

Objective To investigated the biological indicators and evaluation scales of critically ill patients for predicting the prognosis of 28-day in a university hospital emergency room. Methods A prospective investigation was done in the emergency room of Beijing Chao-Yang Hospital， Capital Medical University from January 2014 to May 2015， and 28-day mortality was recorded. Monitor vital signs， blood biochemical， coagulation， arterial blood gas analysis， lactic acid， C-reactive protein and other laboratory indicators in admission of 24 hours. Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ(APACHE Ⅱ)， simplified acute physiology score Ⅱ (SAPS Ⅱ)， sepsis-related organ failure assessment system (SOFA) and the mortality in emergency department sepsis (MEDS) score were evaluated. Results A total of 2 089 patients were involved in， and were divided into two groups by 28-day prognosis: survival (n=1617) and dead (n=472). No significant difference of age， gender， body mass index and disease composition were found between the two groups(P>0.05). APACHEⅡ、SAPSⅡ、SOFA and MEDS scores of the survival and dead groups were 11.64±4.33vs20.87±5.46， 25.23±8.67vs42.96±12.97， 6.28±4.54vs10.98±5.89 and 1.86±1.80vs4.90±3.97 respectively， significant differences were found between the two groups (P<0.001).C-reactive protein and lactic acid were increased significantly (P<0.001vsthe survival group. The risk factors of poor prognosis， which were increased APACHE Ⅱ， MEDS， SAPS Ⅱ and lactic acid， were confirmed by Logistic analysis. The predicting power of APACHE Ⅱ was confirmed by ROC curve further; the sensibility and specificity were 88.38% and 82.93% respectively. Conclusion In the four scoring systems， the APACHE Ⅱ score was the most predictor of the 28-day prognosis in critically ill patients， and the biologic index of blood lactic acid could be used as an independent risk factor for the 28-day prognosis of critically ill patients.

scoring systems; biological indicators; emergency; critically ill; prognosis

北京市自然科學基金(7162071)。This study was supported by Natural Science Foundation of Beijing (7162071).

時間：2017-07-16 17∶16 網(wǎng)絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170716.1716.004.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.04.021]

R459.7

2016-12-29)

*Corresponding author， E-mail：lichunsheng1962@126.com