右冠狀動(dòng)脈慢性閉塞合并陳舊下壁心肌梗死病人右心功能的評(píng)價(jià)

張 琪 陳振文

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院超聲心動(dòng)圖一部，北京 100029；2. 首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與發(fā)育生物學(xué)學(xué)系，北京 100069)

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右冠狀動(dòng)脈慢性閉塞合并陳舊下壁心肌梗死病人右心功能的評(píng)價(jià)

張 琪1陳振文2*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院超聲心動(dòng)圖一部，北京 100029；2. 首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與發(fā)育生物學(xué)學(xué)系，北京 100069)

目的 用二維超聲心動(dòng)圖觀(guān)察右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery， RCA)慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion， CTO)合并陳舊下壁心肌梗死病人右心功能的變化情況并探討其臨床意義。方法 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院2013年6月至2016年10月收治的28例RCA-CTO合并陳舊下壁心肌梗死病人，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為側(cè)支循環(huán)良好組和側(cè)支循環(huán)不良組，術(shù)前應(yīng)用超聲心動(dòng)圖測(cè)量2組右心室面積變化率(right ventricular fractional area change， RVFAC)、三尖瓣環(huán)收縮期位移(tricuspid annular plane systolic excursion， TAPSE)、心肌綜合指數(shù)(myocardial performance index， MPI)，多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)量三尖瓣口舒張期血流速度(E、A峰值)，組織多普勒(tissue Doppler imaging，TDI)測(cè)量三尖瓣環(huán)舒張期運(yùn)動(dòng)速度(e’及 a’值)，比較2組臨床特點(diǎn)、介入手術(shù)情況、術(shù)后心血管不良事件發(fā)生情況和平均住院時(shí)間。結(jié)果 2組比較，側(cè)支循環(huán)不良組術(shù)前RVFAC、TAPSE較低，MPI、E/A比值及E/e’比值較高，提示側(cè)支循環(huán)不良組較側(cè)支循環(huán)良好組右室收縮及舒張功能均下降(P<0.05)；2組介入手術(shù)情況比較，側(cè)支循環(huán)良好組術(shù)中嚴(yán)重心律失常發(fā)生0例，側(cè)支循環(huán)不良組術(shù)中嚴(yán)重心律失常發(fā)生8例，占44.4%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重心律失常在側(cè)支循環(huán)良好組中有0例，側(cè)支循環(huán)不良組有7例占38.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組平均住院天數(shù)比較，側(cè)支循環(huán)不良組住院時(shí)間較長(zhǎng)(P<0.05)。結(jié)論 RCA-CTO合并陳舊下壁心肌梗死病人側(cè)支循環(huán)形成不良較側(cè)支循環(huán)形成良好者右心功能下降明顯，術(shù)前二維超聲心動(dòng)圖對(duì)此類(lèi)病人右心功能的評(píng)估可以評(píng)價(jià)此類(lèi)病人側(cè)支循環(huán)形成良好與不良之間的差異，具有一定的臨床意義。

超聲心動(dòng)圖；右冠狀動(dòng)脈慢性閉塞；陳舊下壁心肌梗死 ；右心功能

右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)在臨床中發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，此類(lèi)病人易合并有左心室下壁心肌梗死，導(dǎo)致心功能下降，臨床治療效果變差，影響預(yù)后[1]。對(duì)于CTO病變的介入治療，臨床存在爭(zhēng)議，多數(shù)觀(guān)點(diǎn)[2-3]認(rèn)為成功的冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)可使完全閉塞的血管得到開(kāi)通，冬眠心肌的血流灌注恢復(fù)，左室重塑得到抑制，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，但CTO病變血運(yùn)重建困難較大，手術(shù)成功率偏低，而失敗的開(kāi)通嘗試將使病人的預(yù)后變得更差。但如果病例選擇適當(dāng)，則對(duì)單支冠狀動(dòng)脈CTO病變進(jìn)行PCI的成功率可達(dá)90%左右，且CTO-PCI獲益將越來(lái)越大[4]，因此對(duì)于準(zhǔn)備接受PCI治療的CTO病人進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估顯得尤為重要。本研究通過(guò)分析比較RCA-CTO合并下壁心肌梗死病人臨床資料，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)右心功能評(píng)價(jià)的結(jié)果，以期找到了者之間的關(guān)系，為此類(lèi)病人術(shù)前評(píng)估提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年6月至2016年10月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院診斷為慢性完全閉塞病變合并陳舊下壁心肌梗死擬接受PCI治療的住院病人，術(shù)前常規(guī)行超聲心動(dòng)圖檢查記錄右心功能指標(biāo)，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最后納入分析的病人28例，其中男性18例，女性7例，年齡49至71歲，平均年齡(60.2±8.5)歲。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放情況，側(cè)支循環(huán)分級(jí)采用Rentrop法，Rentrop分級(jí)≥2級(jí)判斷為側(cè)支循環(huán)良好， Rentrop分級(jí)<2級(jí)判斷為側(cè)支循環(huán)不良，以此將病例分為A、B 2組，A組為側(cè)支循環(huán)良好組，共10例；B組為側(cè)支循環(huán)不良組，共18例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，右冠狀動(dòng)脈血流完全中斷[血流分級(jí)(thrombolysis in myocardial infarction， TIMI)為0級(jí)]并估計(jì)閉塞持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月(CTO 時(shí)間根據(jù)閉塞血管供血部位心肌梗死發(fā)病、心絞痛明顯加重或以往冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果來(lái)判定)。合并陳舊下壁心肌梗死定義：心肌梗死病史≥3個(gè)月并且心電圖2個(gè)以上的下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波并超聲心動(dòng)圖提示左室下壁出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并左主干或左前降支近端狹窄≥50%，急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)或急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome， ACS)小于3個(gè)月，既往有PCI或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)史的，左室射血分?jǐn)?shù)<50%，嚴(yán)重的瓣膜狹窄或輕度以上的三尖瓣反流，各種心肌病、先天性心臟病、肺動(dòng)脈高壓、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞。

1.3 方法

詳細(xì)記錄2組病人臨床資料，2組病人均進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查并根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放情況，側(cè)支循環(huán)分級(jí)采用Rentrop法。術(shù)前應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量右心功能，儀器為荷蘭皇家飛利浦電子公司的 Philips iE33 超聲診斷儀，所有研究對(duì)象均由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。經(jīng)胸二維超聲探頭為S5-1，頻率為1-5 MHz。測(cè)量指標(biāo)包括：右室面積變化率(right ventricular fractional area change， RVFAC)、三尖瓣環(huán)收縮位移(tricuspid annular plane systolic excursion， TAPSE)、心肌綜合指數(shù)(myocardial performance index， MPI)、多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)量三尖瓣口血流頻譜的E、A峰值、組織多普勒(tissue Doppler imaging，TDI)測(cè)量三尖瓣環(huán)舒張期運(yùn)動(dòng)速度 e’及 a’。

Rentrop分級(jí)：①0級(jí)，梗死相關(guān)動(dòng)脈遠(yuǎn)端無(wú)造影劑填充。②1級(jí)，阻塞的動(dòng)脈旁有側(cè)枝灌注，但心外膜節(jié)段不可見(jiàn)。③2級(jí)，指?jìng)?cè)支循環(huán)可使心外膜下節(jié)段部分充盈。④3級(jí)，指?jìng)?cè)支循環(huán)可充盈梗死相關(guān)動(dòng)脈全部心外膜節(jié)段。

PCI成功標(biāo)準(zhǔn)：PCI 成功標(biāo)準(zhǔn)為CTO 血管開(kāi)通(置入支架或進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)) 后殘余狹窄程度<30%，TIMI 血流≥2 級(jí)，無(wú)嚴(yán)重合并癥。

TIMI 血流分級(jí)：①0級(jí)，無(wú)灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無(wú)前向血流。②1級(jí)，部分造影劑通過(guò)，冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端不能完全充盈。③2級(jí)，冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端可以完全充盈，但顯影慢，造影劑消除慢。④3級(jí)，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全，而且迅速充盈與消除，與正常冠狀動(dòng)脈相同。

術(shù)后心血管不良事件包括：心因性死亡，再發(fā)心絞痛，嚴(yán)重心律失常(心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng))，非致命性心肌梗死，心力衰竭。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較

2組病人年齡、性別、糖尿病史、血脂濃度、高血壓病史、吸煙史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

2.2 2組右心功能參數(shù)比較

與A組比較，B組RVFAC減小(P<0.005)，TAPSE減小(P<0.05)，MPI升高(P<0.001)，E/A及E/e’增加(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

2.3 2組介入治療情況比較

2組在導(dǎo)絲使用數(shù)目、球囊使用數(shù)目、支架使用數(shù)目、總置入支架長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)成功率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；側(cè)支循環(huán)良好組發(fā)生術(shù)中嚴(yán)重心律失常0例，側(cè)支循環(huán)不良組8例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

2.4 住院時(shí)間預(yù)后及合并癥情況

住院期間，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重心律失常在側(cè)支循環(huán)良好組中有0例，側(cè)支循環(huán)不良組有7例，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組心因性死亡、非致命性心肌梗死及心力衰竭均為0例；2組平均住院天數(shù)在側(cè)支循環(huán)良好組為(5±1.25)d，側(cè)支循環(huán)不良組為(8.7±2.15)d，側(cè)支循環(huán)不良組住院時(shí)間較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表4。

表1 2組臨床資料的比較

表2 2組右心功能參數(shù)比較

表3 2組介入治療情況比較

表4 2組術(shù)后心血管不良事件比較

3 討論

近年來(lái)，對(duì)于右心功能的評(píng)價(jià)越來(lái)越引起重視，有證據(jù)[5]顯示右心功能與很多心臟疾病的預(yù)后都有關(guān)系，是心血管手術(shù)病人術(shù)后生存和預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此，準(zhǔn)確評(píng)估右心功能可以更好的指導(dǎo)臨床治療，對(duì)改善心臟手術(shù)預(yù)后和降低病死率有重要作用。由于右心室不規(guī)則的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及右心功能指數(shù)受到負(fù)荷因素影響等原因，對(duì)于右心功能的測(cè)量評(píng)估存在一定困難[6]。超聲心動(dòng)圖可以動(dòng)態(tài)觀(guān)察心臟運(yùn)動(dòng)情況并測(cè)量相關(guān)參數(shù)，在右心功能的評(píng)價(jià)方面占有重要地位，對(duì)于右心功能的評(píng)估，超聲心動(dòng)圖可提供多種指標(biāo)，包括RVFAC、TAPSE、MPI、三尖瓣口血流頻譜E/A比值等，然而每種指標(biāo)僅提供了右心室功能狀態(tài)的部分信息。RVFAC及TAPSE 可以對(duì)右心室收縮功能進(jìn)行定量評(píng)估，但因二維超聲測(cè)量RVFAC要對(duì)右室進(jìn)行幾何形態(tài)的假設(shè)，而右心室形態(tài)不規(guī)則，常規(guī)切面均有部分結(jié)構(gòu)無(wú)法完整顯示，并且右心室內(nèi)膜面不規(guī)則，這為準(zhǔn)確描記內(nèi)膜面帶來(lái)困難，這都限制了RVFAC的準(zhǔn)確測(cè)量[7]；而TAPSE 測(cè)量只能反映三尖瓣環(huán)長(zhǎng)軸方向的變化情況，并容易受到角度的影響[8]。三尖瓣口血流頻譜E/A比值只可以評(píng)價(jià)舒張功能；MPI可以對(duì)心臟的整體功能進(jìn)行綜合性評(píng)估，無(wú)論右心室出現(xiàn)收縮功能障礙還是舒張功能障礙，MPI均升高，但該方法也容易受到角度的影響，且目前尚缺少標(biāo)準(zhǔn)化的右心功能測(cè)量數(shù)據(jù)，故在評(píng)估右心功能方面存在局限性[9]。所以目前全面評(píng)估右心功能需要2種或2種以上的指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用。

CTO指閉塞冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端無(wú)前向造影劑通過(guò)(TIMI 0級(jí))，閉塞時(shí)間大于或等于3個(gè)月[10]，CTO病變約占冠狀動(dòng)脈造影確診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病)病人的30%左右，是冠心病介入治療的最大的難題和挑戰(zhàn)之一，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，成功率低于非閉塞性病變，但如果病例選擇適當(dāng)或術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，則對(duì)單支冠狀動(dòng)脈CTO病變進(jìn)行PCI的成功率可達(dá)90%左右[11-12]。有證據(jù)[13-14]顯示，成功的介入治療可使完全閉塞的血管得到開(kāi)通，冬眠心肌的血流灌注恢復(fù)，左室重塑得到抑制，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，且和非CTO-PCI相比，CTO-PCI合并癥的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有增加， CTO-PCI獲益將越來(lái)越大。不同冠狀動(dòng)脈的CTO病變對(duì)預(yù)后的影響可能存在差異，有研究[15-16]顯示，在CTO病變中約有24%的病人有RCA-CTO病變，對(duì)這些病人隨訪(fǎng)后發(fā)現(xiàn)，RCA-CTO 病變病人半年病死率顯著高于非RCA-CTO 病變的病人，多因素分析顯示，RCA-CTO 病變是無(wú)保護(hù)左主干病變病人預(yù)后獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素，此類(lèi)病人易合并有左室下壁心肌梗死，臨床治療效果變差，影響預(yù)后。

CTO病變常常存在側(cè)支循環(huán)(coronary collateral circulation， CCC)，當(dāng)冠狀動(dòng)脈某一支存在嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，其供應(yīng)的心肌可以由其他分支發(fā)出的交通支獲得血液供應(yīng)，這些交通支被稱(chēng)為CCC，CCC是心臟在冠狀動(dòng)脈血流灌注不足時(shí)一種重要的保護(hù)機(jī)制，但是這些側(cè)支血管平時(shí)沒(méi)有功能，是冠狀循環(huán)的儲(chǔ)備部分[17]。側(cè)支循環(huán)的發(fā)展是一個(gè)慢性過(guò)程，當(dāng)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，從原已存在于冠狀動(dòng)脈間的側(cè)支通道開(kāi)放到逐漸發(fā)育成為形態(tài)與功能都成熟的CCC大約需要12周左右，良好的側(cè)支循環(huán)其供血量相當(dāng)于近端狹窄90%的冠狀動(dòng)脈的供血量，安靜時(shí)可滿(mǎn)足心肌供血，但運(yùn)動(dòng)時(shí)血流量增加受限而出現(xiàn)心絞痛。CCC對(duì)缺血心肌可起到保護(hù)作用，有研究[17-18]證實(shí)，CCC良好的冠心病病人心功能下降程度降低，生存率提高，預(yù)后良好。關(guān)于CCC的來(lái)源，有研究[19]提示，RCA閉塞較左前降支和左回旋支閉塞更易形成良好的側(cè)支循環(huán)。

本研究應(yīng)用超聲心動(dòng)圖對(duì)RCA-CTO合并陳舊下壁心肌梗死病人術(shù)前右心功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，與側(cè)支循環(huán)良好組比較，側(cè)支循環(huán)不良組RVFAC、TAPSE降低，MPI、E/A比值及E/e’比值升高，提示側(cè)支循環(huán)不良組較側(cè)支循環(huán)良好組右室收縮及舒張功能均下降，說(shuō)明RCA-CTO病人側(cè)支循環(huán)的發(fā)育對(duì)于右心功能可能有保護(hù)作用，術(shù)前右心功能的評(píng)估對(duì)評(píng)價(jià)RCA-CTO合并陳舊下壁心肌梗死病人側(cè)支循環(huán)形成良好與不良之間的差異有參考意義。

2組介入治療情況及術(shù)后合并癥情況比較顯示，與側(cè)支循環(huán)良好組比較，側(cè)支循環(huán)不良組發(fā)生術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)重心律失常比例較高，平均住院時(shí)間延長(zhǎng)，提示RCA-CTO合并陳舊下壁心肌梗死病人中側(cè)支循環(huán)不良組術(shù)中及術(shù)后合并癥增多。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，RCA-CTO合并陳舊下壁心肌梗死病人右心功能會(huì)發(fā)生變化，側(cè)支循環(huán)發(fā)育不良病人較側(cè)支循環(huán)發(fā)育良好者右心功能下降更明顯，術(shù)中及術(shù)后合并癥增多，術(shù)前應(yīng)用二維超聲心動(dòng)圖對(duì)此類(lèi)病人右心功能的評(píng)估可作為術(shù)前評(píng)價(jià)此類(lèi)病人側(cè)支循環(huán)形成情況的參考，具有一定的臨床意義。

本研究有一定的局限性，因病例數(shù)較少，故目前尚無(wú)法得出超聲右心室功能參數(shù)與臨床預(yù)后的確切相關(guān)關(guān)系，本課題組會(huì)持續(xù)關(guān)注RCA-CTO合并陳舊下壁心肌梗死病人并逐漸追加病例數(shù)，隨訪(fǎng)遠(yuǎn)期預(yù)后，以期得到超聲心動(dòng)圖右心室功能各項(xiàng)參數(shù)與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及預(yù)后的更準(zhǔn)確的相關(guān)關(guān)系，為臨床應(yīng)用提供更多參考。

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編輯 孫超淵

Evaluation of right ventricular function in patients with right coronary artery chronic total occlusion combined with old inferior wall myocardial infarction

Zhang Qi1， Chen Zhenwen2*

(1.DepartmentofEchocardiographyNumber1Lab，BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100029，China；2.DepartmentofMedicalGeneticsandDevelopmentalBiology，SchoolofBasicMedicalSciences，CapitalMedicalUniversity，Beijing100069，China)

Objective To investigate the changes of right ventricular function in patients with right coronary artery (RCA) chronic total occlusion(CTO)combined with old inferior wall myocardial infarction(OIWMI) with two-dimensional echocardiography and to explore its clinical significance. Methods We studied 28 consecutive patients with RCA-CTO accompanied by OIWMI in Beijing Anzhen hospital， from June 2013 to October 2015. The patients were divided into the coronary collateral circulation(CCC) group and non-CCC group according to the results of coronary angiography. Echocardiography was performed in order to measure the right ventri cular fractional area change(RVFAC)， tricuspid annular plane systolic excursion(TAPSE)， myocardial performance index (MPI). Doppler echocardiography was used to measure tricuspid value diastolic blood flow velocity (E， A peak)， this Dopplor measurement of tricuspid annulus diastolic velocity (e’ and a’). The clinical features， interventional treatment， postoperative cardiovascular adverse events and average hospital stay were observed. Results Patients in the non-CCC group had lower TAPSE and RVFAC and a higher MPI， E/A ratio and E/e’ ratio， it was suggested that the right ventricular systolic and diastolic function of non-CCC group were lower than those in the CCC group(P<0.05). Comparison of the two groups of interventional surgery， severe arrhythmia occurred in 0 cases in the CCC group and 8 cases(44.4%) in the non-CCC group， the difference was statistically significant(P<0.05). Postoperative severe arrhythmia occurred in the CCC group was 0 case and 7 cases(38.9%) in the non-CCC group， the difference was statistically significant(P<0.05). Comparison of the average number of hospital days in both groups， the average length of stay was longer in non-CCC group(P<0.05). Conclusion In patients of RCA-CTO combined with OIWMI， the poorly developed coronary collaterals have worse RV functions. Preoperative two-dimensional echocardiography can be used to evaluate the difference between the CCC group and non-CCC group and has a certain clinical significance.

echocardiography; right coronary artery chronic total occlusion(RCA-CTO); old inferior wall myocardial infarction(OIWMI); right ventricular function

北京自然科學(xué)基金(7141002)。This study was supported by Natural Science Foundation of Beijing(7141002).

時(shí)間：2017-07-16 17∶34 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170716.1734.052.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.04.023]

R54

2017-03-15)

*Corresponding author， E-mail： czwen@ccmu.edu.cn