靜脈聲學(xué)造影與經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉價(jià)值的比較

任美杰 楊敬春 杜 嵐 吳 靜

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院超聲診斷科，北京 100053)

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靜脈聲學(xué)造影與經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉價(jià)值的比較

任美杰 楊敬春 杜 嵐 吳 靜*

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院超聲診斷科，北京 100053)

目的 通過(guò)與經(jīng)陰道彩色多普勒超聲(transvaginal color doppler sonography， TVCD)診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，探討靜脈聲學(xué)造影(intravenous contrast-enhanced ultrasound， CEUS)對(duì)子宮內(nèi)膜息肉(endometrium polyps， EPs)的診斷價(jià)值。方法 85例可疑EPs病例以病灶直徑10 mm為界分為2組，先后行TVCD、CEUS檢查；病理證實(shí)后，將兩結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果 2組造影診斷EPs敏感度分別為82.8%、94.1%，特異度分別為90.9%、72.7%，診斷符合率分別為85.0%、88.9%，明顯高于TVCD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CEUS檢查中56例與病理結(jié)果相符，53例灌注方式呈離心型，3例呈整體型；時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析2組病灶間各參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 CEUS是臨床檢查EPs的良好手段。

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲;靜脈聲學(xué)造影;子宮內(nèi)膜息肉

子宮內(nèi)膜息肉(endometrium polyps， EPs)是引起子宮異常出血的常見原因之一，其惡變概率與絕經(jīng)關(guān)系顯著[1]。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲(transvaginal color doppler sonography， TVCD)是常用檢查方法，其診斷價(jià)值得到肯定[2]，但對(duì)于小血管、低速血流敏感性不佳，本研究通過(guò)將靜脈聲學(xué)造影(intravenous contrast-enhanced ultrasound， CEUS)及TVCD對(duì)可疑病灶的診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，旨在探討靜脈聲學(xué)造影對(duì)EPs的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2015年6月至2016年8月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院經(jīng)陰道二維超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑單發(fā)EPs病人85例，年齡24～70歲，平均年齡(43.2±7.8)歲；其中絕經(jīng)婦女43人，絕經(jīng)時(shí)間最短者為1年7個(gè)月，育齡期婦女42人。病人表現(xiàn)為子宮異常出血52例，無(wú)癥狀者33例，患有心臟病史及嚴(yán)重的藥物過(guò)敏史者不納入研究范圍，造影前簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀；經(jīng)陰道探頭C8-4V；頻率4～9 MHz。首先二維超聲檢查，記錄宮腔病變的位置、形態(tài)，直徑以及病變與子宮肌層及周圍的關(guān)系；以病灶直徑10 mm[3]為界值分為2組，先行TVCD尋找病變的供血?jiǎng)用}，然后再行靜脈聲學(xué)造影檢查。

造影應(yīng)用反相脈沖諧波技術(shù)，機(jī)械指數(shù)為0.07，造影劑為SonoVue。造影前調(diào)解增益、聚焦和深度，選擇可疑病變處作為感興趣切面，采用雙屏對(duì)比(side/side)模式觀察。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注SonoVue2.4 mL/次，繼之以5 mL 0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液沖注。造影全程錄像，以Dicom格式存儲(chǔ)于儀器硬盤。由2名有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師分析資料，進(jìn)行下列研究：觀察病灶灌注模式，總結(jié)特點(diǎn)；運(yùn)用QLAB軟件制作時(shí)間-強(qiáng)度曲線(time intensity curve， TIC)，進(jìn)行相關(guān)參數(shù)分析。全部病例均經(jīng)宮腔鏡手術(shù)取得病理結(jié)果，單發(fā)息肉者納入研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病灶直徑

85例病灶長(zhǎng)徑(不包括蒂長(zhǎng))5.1～23.3 mm，平均值(16.2±0.4)mm，其中病灶<10 mm 者40例，其中絕經(jīng)期婦女23例，病灶≥10 mm者45例，其中絕經(jīng)期婦女20例。

2.2 靜脈聲學(xué)造影與TVCD診斷EPs結(jié)果比較

靜脈聲學(xué)造影對(duì)EPs診斷效果優(yōu)于TCVD，2者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；靜脈聲學(xué)造影對(duì)EPs的供血?jiǎng)用}顯示率高于TVCD，但與息肉大小無(wú)明顯相關(guān)(P>0.05)，詳見表1、2。

表1 靜脈聲學(xué)造影與TVCD診斷EPs結(jié)果比較

TVCD:transvaginal color doppler sonography;CEUS:intravenous contrast-enhanced ultrasound;EPs:endometrium polyps.

表2 靜脈聲學(xué)造影與TVCD診斷EPs相關(guān)參數(shù)

病灶<10 mm組中，靜脈聲學(xué)造影診斷EPs 25例，其中1例子宮黏膜下肌瘤病人因探及“供血?jiǎng)用}”其增強(qiáng)與廓清時(shí)相與肌層同步，誤診為EPs，15例非EPs病人中，5例未探及明確供血?jiǎng)用}誤診為子宮內(nèi)膜息肉樣增生，其中3例為絕經(jīng)期婦女；供血?jiǎng)用}顯示率為82.76%(24/29)，絕經(jīng)期婦女供血?jiǎng)用}顯示率82.45%(14/17)；TVCD診斷假陽(yáng)性病例1例，與同組靜脈聲學(xué)造影誤診為同一病例，假陰性病例14例，其中9例為絕經(jīng)期婦女，供血?jiǎng)用}顯示率為51.71%(15/29)，絕經(jīng)期婦女供血?jiǎng)用}顯示率47.16%(8/17)；在病灶≥10 mm組中，出現(xiàn)誤診病例均與供血?jiǎng)用}顯示有關(guān)，其中靜脈聲學(xué)造影診斷EPs出現(xiàn)假陰性1例，假陽(yáng)性3例，均因增強(qiáng)早期可見“供血?jiǎng)用}”，其始增時(shí)間早于子宮內(nèi)膜(12 s、14 s、15 svs16 s、17 s、19 s)，增強(qiáng)強(qiáng)度與內(nèi)膜相同，廓清晚于子宮內(nèi)膜層，誤診為EPs；TVCD診斷EPs出現(xiàn)假陽(yáng)性1例，假陰性10例。2種方法的供血?jiǎng)用}顯示率分別為85.29%(29/34)，70.59%(24/34)，絕經(jīng)期婦女供血?jiǎng)用}顯示率分別為85%(17/20)，50%(10/20)。

2.3 超聲造影診斷結(jié)果

經(jīng)靜脈聲學(xué)造影診斷EPs與病理診斷符合56例，53例于增強(qiáng)早期見明確供血?jiǎng)用}由中心向周圍彌散(離心型)，僅3例于增強(qiáng)早期未觀察到明確滋養(yǎng)動(dòng)脈灌注，造影劑從多個(gè)方向同時(shí)顯影(整體灌注)，全部病例增強(qiáng)時(shí)間均早于或等于子宮肌層，增強(qiáng)水平與肌層相比可呈高、等或低增強(qiáng)，等于或高于子宮內(nèi)膜層，增強(qiáng)晚期可見造影劑消退呈低增強(qiáng)，較子宮內(nèi)膜消退延遲，增強(qiáng)水平仍然高于子宮內(nèi)膜(圖1～3)。供血?jiǎng)用}顯示率88.7%。

1例病灶于二維超聲測(cè)量約6.5 mm×1.7 mm，TVCD未探及明確供血?jiǎng)用}，但在造影中，僅于病灶下部探及供血?jiǎng)用}，增強(qiáng)范圍約3.9 mm×1.6 mm，血流灌注特征與EPs相符合，其上部始終無(wú)明顯增強(qiáng)(圖4)，經(jīng)宮腔鏡檢查時(shí)可見稠厚黏液流出。

圖1 子宮內(nèi)膜息肉彩色多普勒顯像超聲圖

70-year-old patient， postmenopausal vaginal bleeding for 3 days. Ultrasound: A low echogenic with morphological rules and clear boundary was detected intrauterine， inside of the lesion， there was a irregular anechoic area. CDFI: Stick blood flow signals can be detected at basal parts of it.

EPs始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間短于子宮內(nèi)膜，其廓清時(shí)間較子宮內(nèi)膜長(zhǎng)，2者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組病灶始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間及廓清時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3、4。

圖2 子宮內(nèi)膜息肉經(jīng)靜脈超聲造影圖

A:Lesion’s enhancement was later than myometrium’s after injection; B: Feeding artery could be detected at the early time， the contrast agent in lesion and myometrium was cleared at the same time almost.

表3 子宮內(nèi)膜息肉的灌注方式與增強(qiáng)強(qiáng)度

EPs:endometrium polyps.

圖3 子宮內(nèi)膜息肉TIC曲線

The start enhancement time and the peak time of the EPs(fed) were later than myometrium’s (yellow)，but were earlier than endometria’s(treen)；EPs:endometrium polyps； TIC：time intensity curve.

圖4 子宮內(nèi)膜息肉伴宮腔內(nèi)沉積物經(jīng)靜脈超聲造影圖

A： The feeding artery and the enhancement part could be detected at the lower part of the lesion， the enhancement pattern of the lesion like EPs’ by CEUS;B： there was no enhancement in the upper part during the entire process. 52-year-old patient，Leukorrhagia for 3 months. CEUS:intravenous contrast-enhanced ultrasound;EPs:endometrium polyps.

表4 EPs與正常子宮內(nèi)膜造影相關(guān)參數(shù)比較

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜局部對(duì)雌激素的異常反應(yīng)形成的局灶性增生結(jié)節(jié)，常引起子宮不規(guī)則出血，對(duì)育齡期婦女因影響受精卵著床，可導(dǎo)致不孕；且其惡變概率與絕經(jīng)關(guān)系顯著[1]。以往，對(duì)EPs的診斷方法多樣，宮腔鏡手術(shù)后病理診斷結(jié)果是 “金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，但存在術(shù)后合并癥，宮腔造影操作復(fù)雜，不宜常規(guī)應(yīng)用；TVCD簡(jiǎn)單易行常規(guī)應(yīng)用于臨床，但對(duì)EPs的供血?jiǎng)用}檢出易受到息肉的、超聲儀器性能及操作者的經(jīng)驗(yàn)等客觀條件影響。超聲造影診斷技術(shù)彌補(bǔ)了彩色多普勒超聲對(duì)于深部、微小、低速血流敏感性較低的不足，能夠反映病變微循環(huán)灌注情況，理論上，是EPs理想的檢出方法。 本研究通過(guò)比較TVCD與靜脈聲學(xué)造影診斷EPs的結(jié)果，探討靜脈聲學(xué)造影診斷EPs的價(jià)值。

供血?jiǎng)用}的檢出能夠有效地提高EP的診斷率[5]。與子宮內(nèi)膜不同，EPs由子宮肌層子宮動(dòng)脈分支發(fā)出的細(xì)條狀滋養(yǎng)血管供應(yīng)，二者通過(guò)蒂部相連，傳統(tǒng)彩色多普勒超聲應(yīng)用多普勒效應(yīng)成像，受血流速度、血管角度、病灶直徑及操作者經(jīng)驗(yàn)等多重因素影響，具有一定局限性；靜脈聲學(xué)造影通過(guò)諧波和脈沖反向技術(shù)去掉固有組織的基波，在不擊破微泡的情況下獲得純微泡信號(hào)，不受血流角度影響及噪聲干擾，能夠顯示傳統(tǒng)超聲無(wú)法探測(cè)到的微小血管和腔隙。本研究中，在<10 mm及≥10 mm的病灶中，靜脈聲學(xué)造影對(duì)供血?jiǎng)用}的顯示率明顯高于TVCD。在<10 mm病灶中，靜脈聲學(xué)造影對(duì)絕經(jīng)期婦女的EPs供血?jiǎng)用}顯示率亦高于TVCD組，但與同組≥10 mm病灶供血?jiǎng)用}顯示率相比無(wú)明顯差異；分析原因，考慮與絕經(jīng)后婦女子宮萎縮，子宮肌層及內(nèi)膜層血流明顯減少，流速緩慢，TVCD不易檢出有關(guān)。故對(duì)于絕經(jīng)后婦女，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜微小病變時(shí)超聲造影更具有優(yōu)勢(shì)。

其次，靜脈聲學(xué)造影能夠通過(guò)反映病變微循環(huán)達(dá)到診斷目的。靜脈聲學(xué)造影的診斷基礎(chǔ)是病變組織血流灌注模式，EPs血供來(lái)源于子宮動(dòng)脈分支，其血流灌注方式與肌層相同，造影過(guò)程中，對(duì)于少部分無(wú)蒂息肉，可通過(guò)其血流灌注特點(diǎn)進(jìn)行分析診斷[6-8]。在本研究中，3例雖未觀察到明顯蒂部血流顯像，但始增時(shí)間及達(dá)峰時(shí)間均同步或稍晚于肌層，增強(qiáng)強(qiáng)度與肌層相同，故診斷為EP，與病理相符。但對(duì)于微小病變，血流灌注方式有時(shí)觀察效果不佳。在病灶<10 mm組中1例黏膜下肌瘤被誤診。分析原因，考慮由于病變較小，造影時(shí)雖能夠清楚顯示“供血?jiǎng)用}”，但其顯影方式及所在位置與病變邊界界定相對(duì)困難，因而易出現(xiàn)誤診。

此外，通過(guò)靜脈聲學(xué)造影觀察病變微循環(huán)灌注模式，還可對(duì)病變性質(zhì)做出初步判斷[9-11]。超聲造影技術(shù)對(duì)病變良惡性的鑒別價(jià)值已得到肯定；良性病變間亦可通過(guò)觀察造影劑的灌注模式作出初步鑒別，檢查中1例病灶上部造影全程無(wú)增強(qiáng)，結(jié)合宮腔內(nèi)伴有積液，初步診斷為宮腔內(nèi)炎性沉積物形成，與宮腔鏡手術(shù)結(jié)果一致。分析原因，EPs多與子宮內(nèi)膜炎有關(guān)，炎性沉積物在宮腔病變的阻礙下無(wú)法排出，堆積在相應(yīng)部位，僅經(jīng)二維超聲很難鑒別，而靜脈聲學(xué)造影則可通過(guò)病變血流灌注情況，初步分析病變性質(zhì)，效果明顯優(yōu)于TVCD。

本組3例子宮內(nèi)膜局限性增生病例因增強(qiáng)早期探及“供血?jiǎng)用}”誤診。張丹等[6]報(bào)道，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期處于增生過(guò)長(zhǎng)狀態(tài)，子宮螺旋動(dòng)脈與子宮內(nèi)膜腺體同步增生，也可導(dǎo)致局部螺旋動(dòng)脈管壁增厚，形成高阻力動(dòng)脈血流，引起誤診，導(dǎo)致診斷特異度降低。

但是，對(duì)于兩種方法在絕經(jīng)期婦女微小病變的診斷價(jià)值因研究對(duì)象數(shù)量有限，尚有不足，還需擴(kuò)大樣本，進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，靜脈聲學(xué)造影不僅能夠通過(guò)微血管、低速血流顯像提高EPs供血?jiǎng)用}的檢出，還有其特定的增強(qiáng)模式，以及對(duì)病變性質(zhì)初步分析的特性，較TVCD具有明顯優(yōu)勢(shì)，是臨床診斷檢測(cè)EPs的良好手段。

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編輯 慕 萌

Comparison of intravenous contrast-enhanced ultrasound and transvaginal color Doppler sonography in diagnosis

Ren Meijie， Yang Jingchun， Du Lan，Wu Jing*

(DepartmentofUltrasound，XuanwuHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100053，China)

Objective To evaluate the value of intravenous contrast-enhanced ultrasound in diagnosis of endometrial polyps (EPs) by comparison with transvaginal color Doppler sonography (TCVD). Methods Eighty five cases were studied by Transvaginal color doppler sonography and intravenous contrast-enhanced ultrasound (CEUS)， respectively， confirmed by pathology and comparing the two results. Results In the two groups of CEUS， the sensitivity was 82.8%， 94.1%， specificity was 90.9%， 72.7%， the diagnostic coincidence rate was 85.0%， 88.9%， all of these were higher than those of TVCD group， there was significant differences between two methods(P<0.05). 56 cases conformed to the pathological diagnosis， 53 cases showed the enhancement pattern was centrifugal enhancement， 3 cases was overall enhancement， intensity appeared variously. The difference of start time， peak time， and clear time between EPs and endometria were no significant difference between two groups each other(P>0.05).Conclusion CEUS is valuable in diagnosis EPs.

transvaginal color Doppler sonography (TVCD); intravenous contrast-enhanced ultrasound(CEUS); endometrial polyps (EPs)

時(shí)間：2017-07-16 17∶41 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170716.1741.054.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.04.025]

R445

2016-11-05)

*Corresponding author， E-mail：wj4628@163.com