鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)模式研究：現(xiàn)狀、反思與前瞻

盛振文+陳淑英

【摘 要】 目前鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷、職稱普遍偏低，農(nóng)村的醫(yī)療水平較為低下，嚴(yán)重影響了農(nóng)村初級衛(wèi)生保健的實施，加強鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)具有重要意義。本文主要分析吉林省、河北省、浙江省、海南省的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)模式，對部分省份的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)模式進行了反思，并主要從培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)教學(xué)和培訓(xùn)方式等方面對鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)進行了前瞻。

【關(guān)鍵詞】 鄉(xiāng)村醫(yī)生；培訓(xùn)模式；反思與前瞻

【中圖分類號】 G642.3 【文獻標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 2095-3089（2017）16-00-02

自上世紀(jì)90年代以來，國家先后出臺了《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》、《全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃（2011—2020年）》、《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見》等一系列有關(guān)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育培訓(xùn)的政策。各省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)《全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃（2011—2020年）》等文件，結(jié)合各省（自治區(qū)、直轄市）實際，組織制定了本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）有關(guān)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育和培訓(xùn)的政策及落實措施，采取多種渠道和途徑對鄉(xiāng)村醫(yī)生教育和培訓(xùn)，涌現(xiàn)出多種多樣的培訓(xùn)模式。

一、部分省市鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)現(xiàn)狀及模式

（一）吉林省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)模式——網(wǎng)絡(luò)教育+臨床實習(xí)

從2006年以來，吉林省頒布并實施了吉林省醫(yī)藥衛(wèi)生人才支援鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生項目、吉林省村級醫(yī)療、醫(yī)藥及衛(wèi)生相關(guān)技術(shù)人才培養(yǎng)戰(zhàn)略等鄉(xiāng)村醫(yī)生人才戰(zhàn)略項目。確定了5所醫(yī)學(xué)高校作為培訓(xùn)基地，用5年時間培養(yǎng)大專學(xué)歷鄉(xiāng)村醫(yī)生1萬多名。

1.“網(wǎng)絡(luò)教育+臨床實習(xí)”鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)模式的建立

由于鄉(xiāng)村醫(yī)生分布地域廣泛而分散，工作與休息時間不規(guī)律，開展集中培訓(xùn)實施起來不太可行。經(jīng)過不斷探索，吉林省逐步形成了“網(wǎng)絡(luò)教育+臨床實習(xí)”的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)模式。一方面構(gòu)建鄉(xiāng)村醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)資源體系，另一方面結(jié)合農(nóng)村常見病、多發(fā)病，安排臨床實習(xí)，將理論與實踐相結(jié)合，突出了鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的系統(tǒng)性和實用性。

2.鄉(xiāng)村醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)資源體系的實施

為了使高校的師資、醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)資源等得到充分利用，實施了基于Internet網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下將醫(yī)學(xué)信息資源共享到鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)項目，構(gòu)建了資源豐富、涵蓋面廣，兼顧科學(xué)性與實用性的鄉(xiāng)村醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)資源體系。該醫(yī)學(xué)資源體系采用Visua Studio.NET技術(shù)，結(jié)合后臺數(shù)據(jù)庫服務(wù)，開發(fā)出一套數(shù)據(jù)驅(qū)動、面向?qū)ο?、支持三層?yīng)用模式、實時在線式的醫(yī)學(xué)應(yīng)用資源平臺。

鄉(xiāng)村醫(yī)生資源網(wǎng)的內(nèi)容體系由疾病的診斷和治療、基本操作方法和注意事項、各類處方藥禁忌、醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)政策、圖書文獻等20多個子系統(tǒng)組成。

（二）河北省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)模式——主抓在崗培訓(xùn)，強化學(xué)歷教育

2002年，河北省衛(wèi)生和計劃生育委員會、河北省教育廳、河北省財政廳聯(lián)合頒布了《河北省鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃（2001—2010年）》，確立了“主抓在崗培訓(xùn)，強化學(xué)歷教育”的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)模式。實施了鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)，開展了普及中專學(xué)歷教育，啟動了成人大專學(xué)歷教育，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷層次。

2015年5月，河北省人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)實施方案的通知》。具體措施如下：

1.加大鄉(xiāng)村醫(yī)生教育力度

第一，加強鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)。河北省衛(wèi)生廳制定了鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育指南，通過多種途徑開展鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育，明確了上級醫(yī)師現(xiàn)場指導(dǎo)的頻次和要求、集中學(xué)習(xí)的管理和考核制度，遠程教育平臺的搭建和使用等。

第二，繼續(xù)實施在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷教育。篩選一批師資力量雄厚，實用性、應(yīng)用性強、致力于服務(wù)鄉(xiāng)村醫(yī)療隊伍建設(shè)的省內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生院校承擔(dān)鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷教育的工作。

第三，探索鄉(xiāng)村醫(yī)生后備人才培養(yǎng)模式。近幾年來，河北省致力于建立健全吸引人才到農(nóng)村、下基層、進村莊的有關(guān)經(jīng)濟、人事和衛(wèi)生管理政策，從醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)大學(xué)生的定向培養(yǎng)，畢業(yè)后分配、基層選拔等多環(huán)節(jié)、多渠道做好鄉(xiāng)村醫(yī)生的后備人才培養(yǎng)。

2.加強鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

在省、市級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的指導(dǎo)下，依托各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)項目，建立并完善以縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為主體、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為基層實踐基地的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)體系，擴大鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的覆蓋面。

3.積極開展鄉(xiāng)村醫(yī)生教育研究

大力支持鄉(xiāng)村醫(yī)生教育科學(xué)研究工作的開展，對我省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)模式、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)師資、培訓(xùn)績效等進行深入的研究與探討，制定高效而可行的培訓(xùn)方案，不斷提升培訓(xùn)效果。

（三）浙江省鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)——強化技能，構(gòu)建立體式學(xué)習(xí)培訓(xùn)模式

2009年上半年，浙江省開展了鄉(xiāng)村醫(yī)生第二輪注冊培訓(xùn)，遵循“強化技能技術(shù)，更新知識體系，注重分步提升，不以淘汰為主”的定位，在提高鄉(xiāng)村醫(yī)生操作技能、構(gòu)建立體式學(xué)習(xí)培訓(xùn)模式等方面進行了積極探索。2016年，對鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊培訓(xùn)政策進行調(diào)整，根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡實際狀況，采取分層次實施鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊培訓(xùn)，培訓(xùn)考試、考核更加人性化。

1.科學(xué)設(shè)計，完善培訓(xùn)方案

在浙江省衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署下，確定了第二輪鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊培訓(xùn)的指導(dǎo)思想與培訓(xùn)總體要求，這就是：以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，認(rèn)真總結(jié)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)工作經(jīng)驗，注重醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實效性，進一步強化鄉(xiāng)村醫(yī)生從事農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的技能與技術(shù)，更好地為滿足農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作新需求，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資金使用效率，提高農(nóng)村居民的健康水平服務(wù)。按照這一指導(dǎo)思想與培訓(xùn)總體要求，形成《浙江省第二輪鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊培訓(xùn)實施方案》。

2.構(gòu)建立體式學(xué)習(xí)培訓(xùn)模式

改革以輔導(dǎo)站面授為主、紙質(zhì)教材為主、理論講解為主的傳統(tǒng)培訓(xùn)教學(xué)模式，緊緊圍繞技能技術(shù)這一核心內(nèi)容，運用現(xiàn)代信息技術(shù)，采取紙質(zhì)教材、教學(xué)光盤、專家實時網(wǎng)上授課、網(wǎng)絡(luò)媒體自主學(xué)習(xí)、集中輔導(dǎo)答疑、技能和技術(shù)實踐實訓(xùn)相結(jié)合的集成化立體式學(xué)習(xí)培訓(xùn)模式，提高培訓(xùn)實效。

3.改革培訓(xùn)考核模式

依據(jù)“強化技能技術(shù)，更新知識體系，注重分步提升，不以淘汰為主”的培訓(xùn)定位，為進一步調(diào)動鄉(xiāng)村醫(yī)生參加培訓(xùn)、提高技能技術(shù)的積極性，改革了傳統(tǒng)的培訓(xùn)考核模式。對培訓(xùn)的出勤情況，操作技能、知識掌握程度等進行綜合評價。出勤情況占20%，每次培訓(xùn)都進行嚴(yán)格的出勤考核和記錄；操作技能的考核占30%；知識掌握程度考核占50%。最后以加權(quán)合計總分為培訓(xùn)考核總成績。

（四）海南省實行在崗培訓(xùn)和學(xué)歷教育相結(jié)合，促進鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)

2015年，海南省人民政府辦公廳發(fā)布《海南省人民政府辦公廳關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見》，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的選拔和考核、培養(yǎng)培訓(xùn)、薪資福利等做了具體的規(guī)定，使鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)工作者的培養(yǎng)培訓(xùn)工作更具有操作性。

1.做好鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷提升工程

海南省鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷提升工程分兩個層面。一個層面是鄉(xiāng)村醫(yī)生“中專升大專學(xué)歷”提高教育，培訓(xùn)對象為具有中專學(xué)歷的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生；另一個層面是鄉(xiāng)村醫(yī)生“初中起點升中專、大專學(xué)歷”提高教育，主要對象是僅有初中學(xué)歷，不具有參加臨床類執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試資格的在崗人員學(xué)歷問題。

2.認(rèn)真實施鄉(xiāng)村醫(yī)生畢業(yè)后教育

新進入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年制?？飘厴I(yè)生，要到全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地接受2年助理全科住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)，提高實踐技能，取得合格證并通過國家醫(yī)師資格考試取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格方可注冊助理全科醫(yī)生資格。

3.建立并嚴(yán)格執(zhí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生定期在崗培訓(xùn)制度

海南省衛(wèi)生廳通過集中面授、現(xiàn)場示范、上門指導(dǎo)、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等多種途徑和方式對鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)工作者定期開展在崗專項培訓(xùn)，每年培訓(xùn)不少于2次，累計培訓(xùn)時間不少于2周，力爭用5年時間，45歲以下的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員輪訓(xùn)一遍。

4.優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容

鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容體系要突出三性：一是科學(xué)性。要以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，遵循醫(yī)療衛(wèi)生知識體系和疾病發(fā)展變化的科學(xué)規(guī)律，結(jié)合鄉(xiāng)村醫(yī)生的認(rèn)知特點，合理安排培訓(xùn)內(nèi)容。二是系統(tǒng)性。注重與鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)受過的基礎(chǔ)教育相銜接、與經(jīng)往參加的短期培訓(xùn)相融合，既有專業(yè)理論、醫(yī)德要求，也有技能操作，體現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的覆蓋面和連貫性。三是實用性。突出糖尿病、冠心病、支氣管炎、小兒腹瀉，以及農(nóng)藥中毒、一般外傷等農(nóng)村常見病、多發(fā)病的診斷與治療作為教學(xué)重點，幫助學(xué)員掌握常規(guī)醫(yī)療儀器使用和合理用藥要求。

二、鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)模式的反思

經(jīng)過十余年的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)，很大程度上提高了我國鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)工作者的專業(yè)素質(zhì)和能力，一定程度上緩解了農(nóng)村“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀。但隨著新農(nóng)村建設(shè)和醫(yī)改工作的深入推進，廣大農(nóng)民的醫(yī)療需求不斷增長，對醫(yī)療保健服務(wù)水平的要求也不斷提高。所以，新的問題出現(xiàn)在鄉(xiāng)醫(yī)隊伍的建設(shè)中，通過培訓(xùn)的加強，鄉(xiāng)醫(yī)的業(yè)務(wù)水平和學(xué)歷都得到顯著提升。但是還需要看到現(xiàn)在的鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)模式還有不少問題，培訓(xùn)效果只能說差強人意。要體現(xiàn)在以下方面：

一是培訓(xùn)目標(biāo)與實際脫節(jié)。目前的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)，主要集中于資格證書培訓(xùn)和學(xué)歷提升培訓(xùn)。但鄉(xiāng)村醫(yī)生在很大程度上實行的是自負(fù)盈虧，他們更看重的是當(dāng)前的經(jīng)濟效益。雖然培訓(xùn)是免費的，但參與培訓(xùn)要花費很多的時間與精力，所以很大一部分鄉(xiāng)村醫(yī)生參與培訓(xùn)的積極性不高，把培訓(xùn)當(dāng)作任務(wù)去應(yīng)付，很大程度上降低了培訓(xùn)的效果。

二是培訓(xùn)教材老化，不適應(yīng)區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)的需要。盡管培訓(xùn)教材版本多樣，但大多只是簡單的重復(fù)，只是大中專課程的節(jié)選，不能體現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生的崗位特色。

三是課程設(shè)置不合理，培訓(xùn)的課程設(shè)置注重專業(yè)知識，很少涉及到交叉學(xué)科、邊緣學(xué)科，比如信息技術(shù)、文獻學(xué)等內(nèi)容；課程也缺少臨床操作等內(nèi)容，大多集中在理論上。

四是教學(xué)方法單一。無論是網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)還是現(xiàn)場培訓(xùn)，大多數(shù)培訓(xùn)仍采用傳統(tǒng)授受式教學(xué)方法，培訓(xùn)對象只是被動地接受培訓(xùn)內(nèi)容，缺乏交流與互動。

五是考試考核方式不靈活。卷面形式是考試考核的主要方式，選擇題、判斷題、簡答題、論述題等題型，只能考核鄉(xiāng)村醫(yī)生掌握理論知識程度，不能對培訓(xùn)效果綜合評價。

三、新時期鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的前瞻

經(jīng)濟社會的快速發(fā)展、衛(wèi)生健康戰(zhàn)略的進一步展開和農(nóng)民健康工程的推進，鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)水平和業(yè)務(wù)能力和為農(nóng)民提供預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育指導(dǎo)等服務(wù)職能存在較大的矛盾[1]。通過鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)的新模式的創(chuàng)新，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)工作的有效性，以提高鄉(xiāng)醫(yī)素質(zhì)和能力，在當(dāng)前具有重要意義。

（一）鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)目標(biāo)要進一步明確

對鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)現(xiàn)狀和現(xiàn)實問題進行深入調(diào)研，進一步明確培訓(xùn)目標(biāo)，既要適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生需求，又要考慮鄉(xiāng)村醫(yī)生復(fù)雜性、多樣化的特點，制定切實可行的培訓(xùn)方案和相應(yīng)的激勵措施，提高參與的積極性。

（二）鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)計劃安排要突出基礎(chǔ)性、實用性和針對性

在培訓(xùn)計劃的制定和課程設(shè)置上，嚴(yán)格按照國務(wù)院體改辦等五部委《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》和衛(wèi)生部《2011-2020年全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃》文件要求，目標(biāo)是適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生需求，重點為強化基礎(chǔ)理論，提高實際操作能力，突出基礎(chǔ)性、實用性和針對性。[1]把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需要作為基本，以農(nóng)村常見病的治療作為內(nèi)容，中西醫(yī)知識和技能的培訓(xùn)相融合，增強操作能力。

（三）鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)教學(xué)安排要體現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的特殊性

由于鄉(xiāng)村醫(yī)生工作時間長且不固定，基本上是24小時服務(wù)模式，很難有時間參加全脫產(chǎn)學(xué)習(xí)。因此，對鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的教學(xué)安排要盡量縮減全脫產(chǎn)培訓(xùn)的時間，短期集中面授與自學(xué)相結(jié)合。發(fā)揮各市、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)學(xué)院校在師資和資源方面的優(yōu)勢，增加培訓(xùn)網(wǎng)點，方便鄉(xiāng)村醫(yī)生就近學(xué)習(xí)。

（四）鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)方式要更加靈活

鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷層次參差不齊，年齡差異較大。不同學(xué)歷層次，不同年齡階段鄉(xiāng)村醫(yī)生的自學(xué)能力和學(xué)習(xí)習(xí)慣亦有很大差異。多樣化的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)方式更為有效，如綜合采取定期講座、函授刊授、以會代訓(xùn)、脫產(chǎn)學(xué)習(xí)或進修、學(xué)術(shù)交流等多種形式。[2]

綜上所述，對鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的規(guī)范化培養(yǎng)工作會是長期的工程，并在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中持續(xù)。各級醫(yī)療衛(wèi)生管理機構(gòu)及高等醫(yī)學(xué)院校要加強合作，不斷完善培訓(xùn)模式，優(yōu)化培訓(xùn)方案，增強培訓(xùn)的實用性和針對性，不斷提高鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的素質(zhì)和水平。

注釋：

[1]巢飛.新型城鎮(zhèn)化進程中的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展研究[D].蘇州大學(xué)，2015.

[1][2]盛振文，王素琴.新時期鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)模式探究[J].黑龍江科技信息，2011（36）：134-134.

參考文獻：

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[5]戴偉娟，顏世霞.鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)模式改革的探討[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2014（2）：12-14.

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