心房顫動(dòng)、腸系膜上動(dòng)脈栓塞并發(fā)部分小腸、部分結(jié)腸壞死1例

倪文彬　任宏宇

[摘要] 腸系膜上動(dòng)脈栓塞是腸系膜上動(dòng)脈被栓子完全阻塞所致的疾病，大多數(shù)患者有風(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)病史。此種疾病臨床少見，臨床表現(xiàn)各有差異。其診斷困難，若診治不及時(shí)容易導(dǎo)致腸管梗死，甚至死亡，死亡率高達(dá)70%～80%?，F(xiàn)提供參考病例1例。

[關(guān)鍵詞] 心房顫動(dòng)；腸系膜上動(dòng)脈栓塞；腹部增強(qiáng)CT；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R656.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）18-0131-04

1 case of atrial fibrillation， superior mesenteric artery embolization complicated with some small intestine and part of the colon necrosis

NI Wenbin REN Hongyu

Department of Radiology， Zhejiang Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Hangzhou 310003， China

[Abstract] Mesenteric artery embolization is a disease caused by complete obstruction of the superior mesenteric artery by embolus. Most patients have history of rheumatic heart disease and atrial fibrillation. This disease is rare in clinical and its clinical manifestations are different， which is difficult to diagnose. If the diagnosis and treatment is not timely，it is easy to lead to intestinal infarction and even death， and the mortality rate as high as 70%-80%. A case of reference case is available.

[Key words] Atrial fibrillation； Superior mesenteric artery embolization； Abdominal enhancement CT； Complications

腸系膜上動(dòng)脈栓塞是腸系膜上動(dòng)脈被栓子完全阻塞所致的疾病，該病臨床少見，表現(xiàn)各異，本文對(duì)1例心房顫動(dòng)、腸系膜上動(dòng)脈栓塞并發(fā)部分小腸、部分結(jié)腸壞死的患者資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

患者，女，77歲。于2016年12月10日凌晨因“腹部持續(xù)性疼痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為腸內(nèi)容物，伴肛門停止排氣排便21小時(shí)”入院。入院查體：T 37.2℃，P 126次/min，R 23次/min，BP 125/75 mmHg。神志清，精神差，痛苦貌。房顫心律，未及明顯雜音。腹平，全腹肌緊張，壓痛反跳痛明顯，以左下腹為甚。全腹未觸及包塊。Murphy'征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音0～1次/min。雙下肢無浮腫[1-3]，四肢活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。

1.2 鑒別診斷

鑒別診斷：（1）急性胃炎：疼痛多位于左上腹或中上腹，疼痛持續(xù)，為鈍痛，常伴有惡心嘔吐等消化道癥狀，腹部壓痛不固定，無反跳痛，胃鏡檢查可以鑒別。（2）急性胰腺炎：常為突然出現(xiàn)的上腹部疼痛，疼痛劇烈難忍，可伴有胸背部放射痛，有惡心嘔吐，查體：中上腹壓痛，如果胰腺滲出較多，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎征象，血AMY升高，腹部增強(qiáng)CT可以鑒別。（3）泌尿系統(tǒng)炎癥或結(jié)石：多伴有尿頻、尿急、尿痛，尿常規(guī)可見白細(xì)胞增多；（4）急性胃腸炎：多與不潔飲食有關(guān)，多伴有腹瀉、嘔吐癥狀，共同進(jìn)食者也有相似表現(xiàn)。

1.3 輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞23.5×109/L，超敏CRP全血快速定量 32.13 mg/L；活化部分凝血活酶時(shí)間 34.4 s，比率（APTT） 1.27，D-二聚體 1010.0 μg/L。全腹部CT平掃：膽囊密度偏高（圖1），未見明顯占位性病灶，腸腔少量積氣[4]，并有小量腸內(nèi)容物。腹部立位平片示：腹部少許腸腔積氣，下腹部少許液氣平面（圖2）。5 h后復(fù)查腹部立位平片示：腸梗阻征象[5]，肺部感染性病變（圖3）。6 h后行全腹部增強(qiáng)CT示：腸系膜上動(dòng)脈栓塞，腹腔少量積液，腸梗阻征象，闌尾少許糞石形成（圖4、5、6）。后再次復(fù)查B超提示：腸間隙積液。臨床醫(yī)師結(jié)合臨床癥狀及腹部增強(qiáng)CT，腸系膜上動(dòng)脈栓塞臨床診斷明確，急診手術(shù)指征明確，遂急診下行剖腹探查術(shù)（備腸切除術(shù)）。

2 結(jié)果

急診在全麻下剖腹探查手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)有大量褐色血性渾濁液體約1500 mL，伴有惡臭味，小腸大部分已變黑壞疽，部分小腸有膿苔，只有近端空腸約80 cm腸管有活性，升結(jié)腸黏膜層缺血壞死，回盲部與網(wǎng)膜致密粘連明顯，腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)血栓，行“腸系膜上動(dòng)脈切開取栓+大部分小腸切除術(shù)+右半結(jié)腸切除術(shù)+致密粘連松解術(shù)”，術(shù)中出血100 mL。術(shù)后送ICU監(jiān)護(hù)治療。術(shù)后診斷：（1）腸系膜上動(dòng)脈栓塞；（2）急性彌漫性腹膜炎；（3）小腸大部分缺血性壞死；（4）升結(jié)腸部分缺血性壞死；（5）房顫，心臟起搏器置入術(shù)后；（6）子宮切除術(shù)術(shù)后。

3 討論

為十二指腸到橫結(jié)腸中部提供血液來源的是腸系膜上動(dòng)脈，其解剖位置隨著胃腸蠕動(dòng)和腹式呼吸而發(fā)生改變。正常腸系膜上動(dòng)脈通常開口于降主動(dòng)脈前壁，約第1、2腰椎椎體水平，包繞脾靜脈和胰頭，在胰腺下緣和十二指腸水平部之間斜行向右下，與回結(jié)腸動(dòng)脈的回腸支連接[6]。因腸系膜上動(dòng)脈、十二指腸水平部和降主動(dòng)脈解剖位置關(guān)系，有時(shí)可能引起慢性十二指腸梗阻。腸系膜上動(dòng)脈的主干往右側(cè)稍凹，從凹側(cè)發(fā)出回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈和中結(jié)腸動(dòng)脈，從凸側(cè)發(fā)出和十余支空、回腸動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈。分支有：（1）胰十二指腸下動(dòng)脈：繞過下腔靜脈后分出前、后兩支并同時(shí)向右上，并與肝動(dòng)脈分出的胰十二指腸上后、上前動(dòng)脈相吻合，附著于胰頭表面。（2）空、回腸動(dòng)脈：約12～16支，向左下方呈樹枝狀分布，穿行于小腸表面，位于上部連接空腸的為空腸動(dòng)脈，位于下部連接回腸的為回腸動(dòng)脈，每條動(dòng)脈從近到遠(yuǎn)依次分成五級(jí)弓，并由最遠(yuǎn)一級(jí)弓發(fā)出的微動(dòng)脈與小腸系膜相連，營(yíng)養(yǎng)小腸。（3）中結(jié)腸動(dòng)脈：位于胰十二指腸下動(dòng)脈的上方、胰頭的下方，開口于腸系膜上動(dòng)脈的凹側(cè)，向右上分布，進(jìn)入中結(jié)腸系膜時(shí)分出二支。一支向右上走行，連接于右結(jié)腸動(dòng)脈的升支，另一支向左上走行，連接于降結(jié)腸動(dòng)脈的升支，這二支往附著于中結(jié)腸走行，并發(fā)出微小動(dòng)脈與中結(jié)腸系膜相連，營(yíng)養(yǎng)中結(jié)腸[7]。（4）右結(jié)腸動(dòng)脈：開口于十二指腸水平部的腸系膜上動(dòng)脈，通常變異與橫結(jié)腸動(dòng)脈共干，向右穿行于腹膜，并發(fā)出二支。一支向上走行，在結(jié)腸右曲與橫結(jié)腸右支相連，該支營(yíng)養(yǎng)2/3的右結(jié)腸。另一支向下走行，與回結(jié)腸動(dòng)脈相連。（5）回結(jié)腸動(dòng)脈：右側(cè)最后一支腸系膜上動(dòng)脈分支，斜向右下穿行于腹膜，通常分二支。一支連接右結(jié)腸動(dòng)脈降支，另一支連接腸系膜上動(dòng)脈的末端并營(yíng)養(yǎng)著盲腸。endprint

在臨床表現(xiàn)上急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞與各種不全性腸梗阻所致絞窄性小腸梗阻、非閉塞性急性腸缺血類似，需進(jìn)行鑒別診斷。腸系膜上動(dòng)脈栓塞的診斷：缺乏明顯臨床表現(xiàn)，急腹癥中不常見、很難早期確診，通過各種輔助檢查尤其腹部增強(qiáng)CT來分析此病。以下可確診該病：①多普勒超聲顯示腸系膜上動(dòng)脈主干內(nèi)無血流信號(hào)；②選擇性血管造影腸系膜上動(dòng)脈血流中斷；③尸檢及手術(shù)證實(shí)腸系膜血管內(nèi)栓塞或血栓形成；④腹部增強(qiáng)CT 或磁共振檢查顯示腸系膜動(dòng)脈主干或其分支閉塞。該病約占腸梗阻總數(shù)的1%不到，有1/5的患者可并發(fā)其他部位動(dòng)脈栓塞。病情進(jìn)展情況：在發(fā)病6～12 h內(nèi)腸肌缺血缺氧，引起不間斷的腹痛、脹氣；嚴(yán)重時(shí)腸管潰瘍或壞死，嘔吐物為暗紅色液體和咖啡樣腸容物。此時(shí)腸缺血引起的癥狀仍可恢復(fù)，只需及時(shí)溶通血管栓塞。若沒能在發(fā)病12 h內(nèi)疏通血管阻塞，則通常會(huì)出現(xiàn)腸壞死，甚至引發(fā)穿孔、休克等。也有文獻(xiàn)記載在部分動(dòng)脈分支栓塞病例中，因豐富的側(cè)支循環(huán)，可自行恢復(fù)因急性缺血產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)[8]。由于該患者早期僅有持續(xù)性腹痛伴惡心、嘔吐，其癥狀與急性胰腺炎、急性膽囊炎、絞窄性腸梗阻相類似。所以就診醫(yī)生在鑒別診斷時(shí)，多次復(fù)查腹部平片和腹部CT，11 h后在腸梗阻征象不是很明顯時(shí)行急診全腹部增強(qiáng)CT，通過動(dòng)脈期圖像確診腸系膜上動(dòng)脈栓塞。彩色多普勒在診斷腸系膜上動(dòng)脈栓塞中不足的是因?yàn)榛颊吣c脹氣嚴(yán)重，從而導(dǎo)致了圖像的不確定性，進(jìn)而影響診斷醫(yī)生的判斷。而腸系膜動(dòng)脈造影是診斷本病金標(biāo)準(zhǔn)，由于鑒別診斷該病時(shí)間較長(zhǎng)，操作技術(shù)性強(qiáng)、患者自身體質(zhì)弱，患者配合較差等原因，往往無法完成檢查和治療。

在血管成像中多層螺旋CT提供了很好的重建的容積圖像，并通過后處理軟件、直觀地展現(xiàn)了血管三維圖像[9]、顯示腸系膜上動(dòng)脈與鄰近結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。多平面重建（MPR）是疊加掃描的軸位原始數(shù)據(jù)，再重組某些特定的位置，產(chǎn)生新的任意面斷層圖像而無需重復(fù)掃描。容積重建（VR）是將螺旋CT掃描的全部斷層灰階數(shù)據(jù)經(jīng)傅里葉計(jì)算法，得到X、Y、Z容積灰階數(shù)據(jù)，從而顯示出立體的人體組織圖。腸系膜上動(dòng)脈缺血性病變病因較多，MPR、VR重建圖像均能從不同角度觀察腸系膜上動(dòng)脈管腔內(nèi)血栓與管壁鈣化。國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)周圍側(cè)枝血管管壁鈣化和管腔狹窄以MPR顯示最佳。對(duì)于粗大的動(dòng)脈側(cè)枝以VR觀察最佳，能直觀、清晰顯示側(cè)枝循環(huán)動(dòng)脈的連接與走形的空間結(jié)構(gòu)，對(duì)臨床選擇治療方案具有很大的幫助[10]。

當(dāng)臨床很難鑒別診斷時(shí)，需要行急診全腹部增強(qiáng)CT，尤其動(dòng)脈期。關(guān)于動(dòng)脈期的掃描參數(shù)和腹主動(dòng)脈CTA掃描參數(shù)相同，必要時(shí)可以做最大密度投影、多平面重組和容積成像的血管分析。本例患者使用了全腹部增強(qiáng)CT動(dòng)脈期的血管成像技術(shù)。因此，全腹部增強(qiáng)CT在急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞診斷中具有重要意義。腸管的不同程度積氣、積液、擴(kuò)張和滲出等在腹部平掃CT上的影像表現(xiàn)多為腸壞死。其病理基礎(chǔ)為腸系膜動(dòng)脈的阻塞導(dǎo)致血運(yùn)受阻，小腸缺血缺氧引起的一系列癥狀，腸蠕動(dòng)力消失，腸黏膜缺血超過15 min，黏膜絨毛便破壞脫落，繼而腸壁充血、滲出液增加，腸管不同程度擴(kuò)張和腸管內(nèi)少許積液，病情進(jìn)一步變化后，大量滲出液至腹腔和腸腔內(nèi)，擴(kuò)張積氣使腸管失去張力，細(xì)菌繁殖過快，產(chǎn)氣菌侵犯黏膜下層，腸壁被氣體侵入[11]。CT上影像表現(xiàn)為腸間和腸壁積氣及血管積氣，這正是腸壞死的標(biāo)志。本病例剖腹手術(shù)證實(shí)屈氏韌帶以下小腸大部分及升結(jié)腸已完全性壞死，腸管發(fā)黑，并伴有惡臭味。

不管選擇什么手術(shù)方式，都應(yīng)該先嘗試腸系膜上動(dòng)脈重建術(shù)，挽救壞死腸管，如果發(fā)現(xiàn)腸管發(fā)黑并伴有惡臭時(shí)，則切除壞死腸管為最佳治療方案[12]。當(dāng)前第一選擇外科手術(shù)方案是切開腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)，當(dāng)患者出現(xiàn)腹膜炎體征時(shí)，行剖腹探查手術(shù)，如果腸管沒有壞死，應(yīng)立即切開腸系膜上動(dòng)脈去栓，術(shù)后可行腸系膜動(dòng)脈CTA評(píng)估術(shù)后。當(dāng)發(fā)病12 h之內(nèi)確診沒有腹膜炎的腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者時(shí)，應(yīng)進(jìn)行選擇性血管造影（DSA）[13]血管內(nèi)取栓術(shù)，一般采用抽吸導(dǎo)管，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈栓塞處，通過抽吸去栓。當(dāng)血管內(nèi)還有殘留血栓，行腸系膜上動(dòng)脈溶栓效果會(huì)比較好，而且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并且認(rèn)為治療有效標(biāo)志是在溶栓后1 h內(nèi)腹痛得到緩解。溶栓劑有鏈激酶、尿激酶和纖溶酶原激活物。當(dāng)發(fā)病后12 h以上才確診該病時(shí)，部分腸管壞死只能行外科切除手術(shù)，創(chuàng)傷大、患者術(shù)后較差。據(jù)美國(guó)一項(xiàng)回顧分析（1988～2007年）23 000例腸系膜動(dòng)脈栓塞患者，開腹手術(shù)治療的患者死亡率明顯高于DSA下腸系膜動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療。不同治療組患者的病情嚴(yán)重性可能有差異，但也足以說明血管內(nèi)治療在針對(duì)血栓形成的老年患者，特別是不接受剖腹手術(shù)治療的患者，預(yù)后優(yōu)先于開放性手術(shù)。本病究其原因腸系膜上動(dòng)脈解剖位置關(guān)系，開口較大，且與腹主動(dòng)脈呈傾斜夾角，故而引起栓塞，一半左右的急性腸系膜血管缺血是由該病引起的。栓子一般來自心臟的附壁血栓故多見于心房顫動(dòng)、風(fēng)心病，冠心病及近期心?；颊?。本病例應(yīng)考慮心房顫動(dòng)使心臟附壁血栓脫落堵塞腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)致部分小腸、部分結(jié)腸壞死。早期臨床表現(xiàn)為Bergan 等提出的三聯(lián)征[14]：有房顫及動(dòng)脈硬化病史；突發(fā)劇烈上腹部疼痛，服用一般止痛藥未見明顯好轉(zhuǎn)；伴有腹瀉、惡心或嘔吐的消化道排空障礙。隨著人們生活水平的日益提高及老齡化的日益嚴(yán)重，使得血管栓塞導(dǎo)致的發(fā)病率越來越多，這就需要臨床醫(yī)生對(duì)該病臨床表現(xiàn)有充分的預(yù)判和警惕，做到盡早檢查，盡早診斷，在發(fā)病12 h的“黃金時(shí)間”內(nèi)行DSA溶栓，提高患者術(shù)后的生活品質(zhì)。

總結(jié)本例搶救成功的經(jīng)驗(yàn)：本例患者病情發(fā)展迅速、病情重，且患有心房顫動(dòng)高危血栓因素，因此選用立位腹部平片、全腹部平掃CT和全腹部增強(qiáng)CT等輔助檢查。由于心房顫動(dòng)使得血管壁上的血栓脫落，最后掉入腸系膜上動(dòng)脈，病情初期，腹部平掃CT無法提供影像影像診斷，因此早期行腹部平掃CT無法為臨床診斷提供幫助，而為臨床確診病因的是后續(xù)的腹部增強(qiáng)CT。提示當(dāng)無法判斷急腹癥病因時(shí)，行全腹部增強(qiáng)CT能快速的查清病因。外科專家點(diǎn)評(píng)：降低急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞引起的死亡率關(guān)鍵是及時(shí)確診該病因，并且有效的治療[15]。逐步提高急診外科醫(yī)生對(duì)腸系膜動(dòng)脈血栓的重視，應(yīng)多方位思考對(duì)突然出現(xiàn)急腹癥的老年患者，尤其是不明原因腹痛，伴有房顫病史的高齡患者，應(yīng)考慮本病可能，靈活應(yīng)用放射檢查技術(shù)，減少誤診誤治。endprint

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（收稿日期：2017-01-30）endprint