清肺利氣通絡(luò)顆粒對肺炎支原體肺炎兒童血清IL—23、IL—17水平的影響

趙久齡++王玉水++王欣++魏少艷

摘要：目的探討清肺利氣通絡(luò)顆粒對肺炎支原體肺炎（MPP）兒童血清白介素23（IL-23）、白介素17（IL-17）水平的影響。方法將60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的MPP兒童隨機分為對照組（n=30）和治療組（n=30）。其中，對照組采用阿奇霉素（75mg·kg-1）和氨溴索注射液（15mg·d-1）靜脈輸液治療；治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用清肺利氣通絡(luò)顆?？诜委?；療程均為7 d。在治療前后分別采集患兒血清標(biāo)本，采用相關(guān)ELISA試劑盒檢測各組IL-23和IL-17水平。結(jié)果治療組30例，痊愈24例，顯效3例，有效3例；對照組30例，治愈17例，顯效10例，有效1例，無效2例；治療組臨床療效顯著優(yōu)于對照組（P<005）。2組治療后證候積分均較治療前積分顯著減少（P均<005）；治療組治療后積分較對照組顯著減少（P<005）。2組治療后血清IL-23水平均較治療前明顯降低（P均<005）；治療組治療后血清IL-23水平較對照組顯著降低（P<005）。2組治療后血清IL-17水平均較治療前明顯降低（P均<005）；治療組治療后血清IL-17水平較對照組顯著降低（P<005）。結(jié)論清肺利氣通絡(luò)顆粒聯(lián)合常規(guī)治療兒童MPP療效顯著優(yōu)于常規(guī)治療，加用清肺利氣通絡(luò)顆粒治療，并可下調(diào)血清IL-23及IL-17水平，值得進一步深入研究。

關(guān)鍵詞：清肺利氣通絡(luò)；肺炎支原體肺炎；白介素23；白介素17

中圖分類號：R5631文獻標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2017）07-0016-05

【Abstract】Objective： To study the effect of Qingfei Liqi Tongluo Granule on serum interleukin-23 （IL-23） and interleukin-17 （IL-17） in children with mycoplasma pneumoniae （MPP） Methods： 60 MPP children were randomly divided into a control group （n=30） and a treatment group （n=30） The control group was given intravenous infusion of azithromycin （75mg·kg-1） and ambroxol injection （15mg·d-1） while the treatment group was given oral medication of Qingfei Liqi Tongluo Granule on the basis of western medicine of the control group 7 days was a course of treatment The serum samples of the child patients were collected before and after treatment and the levels of their IL-23 and IL-17 were detected by ELISA kit Results： Among 30 child patients in the treatment group， 24 cases were cured， 3 markedly effective， other 3 effective and 0 cases ineffective Among 30 child patients in the control group， 17 cases were cured， 10 cases markedly effective， 1 case effective and 2 cases ineffective The clinical effect of the treatment group was better than that of the control group （P<005） The scores of the two groups significantly decreased when compared with those of prior treatment （P<005）， but the score of the treatment group was much lower that of the control group after the treatment （P<005） The level of serum IL-23 of the two groups significantly decreased when compared with that of prior treatment （P<005）， but the level of serum IL-23 of the treatment group was significantly lower than that of the control group （P<005） Conclusion： Qingfei Liqi Tongluo Granule combined with conventional treatment is significantly better than simple conventional treatment for MPP children， in which Qingfei Liqi Tongluo Granule can reduce the level of serum IL-23 and IL-17， worthy of further study

【Key words】Qingfei Liqi Tongluo Granul， mycoplasma pneumoniae pneumonia， interleukin 23， interleukin 17

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童呼吸道感染，尤其是大于5歲兒童社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）常見病原體之一[1]。據(jù)報道[2]，肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）占兒童肺炎的40%以上，流行季節(jié)比例更高。肺炎支原體感染造成的病情嚴重程度不一，輕者呈自限性，重者可以造成重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、胸腔積液等肺內(nèi)疾患甚至累及神經(jīng)、關(guān)節(jié)、肝臟和心臟等多個肺外系統(tǒng)[3]。

兒童MPP的治療，首選阿奇霉素、紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素[4]。成人有報道可以廣泛應(yīng)用的喹諾酮類和四環(huán)素類抗生素，在兒童用藥均有限制[5]。隨著國內(nèi)外文獻報道難治性肺炎支原體肺炎（refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）的病例越來越多，這類病例的治療，大多需要及時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或/和靜脈丙種球蛋白等，甚至纖維支氣管鏡來治療[4，5]。

基于上述因素，中醫(yī)藥治療兒童MPP的優(yōu)勢越來越得到重視。筆者在臨床上，長期應(yīng)用清肺利氣通絡(luò)顆粒輔助治療兒童MPP，取得了較好的療效。為進一步探討其作用機制，筆者進行了相關(guān)的免疫學(xué)機制研究，現(xiàn)將其對MPP兒童血清IL-23、IL-17水平的影響報道如下。

1資料與方法

11診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《諸福棠實用兒科學(xué)》[6]、中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)兒科常見病診療指南》[7]，制訂診斷標(biāo)準(zhǔn)。

111西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)①具有發(fā)熱、咳嗽、甚至喘息等下呼吸道感染癥狀；②肺部聽診呼吸音粗糙，可聞及固定的濕啰音，部分病例可能僅有呼吸音粗糙；③所有病例均經(jīng)胸片確診為肺炎；④在急性期均經(jīng)血清肺炎支原體抗體IgM檢測>1∶[KG-*2]160以上。

112中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)兒科常見病診療指南》肺炎喘嗽病風(fēng)熱郁肺證和痰熱閉肺證相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①風(fēng)熱郁肺證：發(fā)熱惡風(fēng)，頭痛有汗，鼻塞流黃涕，咳嗽，氣喘，咯黃痰或白黏痰，咽紅腫，口渴欲飲，便干或便秘，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)；②痰熱閉肺證：發(fā)熱，有汗，咳嗽，咯痰黃稠或喉間痰鳴，氣急喘促，鼻翼煽動，咽紅腫，口渴欲飲，便干或便秘，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

12納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述西醫(yī)肺炎支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)肺炎喘嗽病風(fēng)熱郁肺及痰熱閉肺證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在6歲至16歲之間；③經(jīng)天津市南開醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者及家屬知情同意，并簽訂知情同意書，自愿參加本次研究者。

13排除標(biāo)準(zhǔn)①重癥感染的病例；②合并肝腎或其他系統(tǒng)臟器損害者；③伴有嚴重的基礎(chǔ)疾病。

14一般資料60例病例全部來自2016年1月—2016年12月期間天津市南開醫(yī)院兒科住院病人。其中對照組30例，其中男19例、女11例，年齡（115±32）歲，病情屬輕度10例、中度17例、重度3例；治療組30例，其中男16例，女14例，年齡（107±29）歲，病情屬輕度6例、中度19例、重度5例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，2組在性別、年齡和病情程度的分布上沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P均>005）。

15治療方法對照組采用阿奇霉素（75mg·kg-1）和氨溴索注射液（15mg·d-1）靜脈輸液治療；治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用清肺利氣通絡(luò)顆?？诜委煟?～10歲每天2次，每次1袋；11～16歲每天3次，每次1袋）。療程均為7 d。清肺利氣通絡(luò)顆粒主要由炙麻黃、杏仁、生石膏、生甘草、浙貝母、地龍、紫蘇子和葶藶子組成，由北京康仁堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的免煎顆粒配置而成。所有病例除必要時使用退熱劑外，均不得采用其他可影響療效的藥物。

16指標(biāo)觀察

161臨床觀察指標(biāo)根據(jù)中醫(yī)證候和肺部體征，將其分為主要觀察指標(biāo)：發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘促、肺部體征；次要觀察指標(biāo)：口渴、大便、小便、舌質(zhì)、舌苔、脈象。根據(jù)我們既往研究經(jīng)驗[8]，將主要觀察指標(biāo)按病情輕重分別記為0分、2分、4分和6分；次要觀察指標(biāo)分別記為0分、1分。其中≥28分為重度；≥14分、但<28分為中度；<14分為輕度。

162療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》肺炎喘嗽的療效評定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：主證全部消失，次證消失或明顯好轉(zhuǎn)，總積分減少≥4/5；②顯效：體溫恢復(fù)正常，其他主證明顯改善，次證消失或好轉(zhuǎn)，總積分減少≥2/3。③有效：體溫恢復(fù)正常，其他主證好轉(zhuǎn)，次證消失或好轉(zhuǎn)，總積分減少≥1/3但<2/3；④無效：癥狀體征無明顯變化或加重，總積分減少<1/3。注：積分=[（治療前積分—治療后積分）/治療前積分]×100%。

163血清采集與細胞因子檢測所有病例均于治療前后晨起空腹采取肘靜脈血3 mL，置于促凝管中，1500 r·min-1離心15 min，吸取上清液置于EP管中，-80℃冷凍保存?zhèn)溆?。檢測細胞因子時，室溫環(huán)境解凍，參照人IL-23、IL-17 ELISA試劑盒說明書檢測（試劑盒購自法國Diaclone公司）。

17統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS170統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料均運用Kolmogorov-Smirnov test分析屬于正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x[TX-*3/8]±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料中非等級資料采用卡方檢驗，等級資料采用Ridit分析。P<005視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

212組臨床療效比較見表1。

222組證候積分比較2組治療前證候積分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>005）；2組治療后證候積分均較治療前積分顯著減少（P<005）；治療組治療后積分較對照組顯著減少（P<005），見表2。

232組治療前后血清細胞因子的變化2組治療前血清IL-23水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>005）；2組治療后血清IL-23水平均較治療前明顯降低（P<005）；治療組治療后血清IL-23水平較對照組顯著降低（P<005），見表3。

242組治療前后血清IL-17水平比較2組治療前血清IL-17水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>005）；2組治療后血清IL-17水平均較治療前明顯降低（P<005）；治療組治療后血清IL-17水平較對照組顯著降低（P<005），見表4。

3討論

目前對于MP感染的致病機制尚未完全明確，目前主要的觀點認為MP侵入呼吸道后，經(jīng)過黏附蛋白黏附在上皮細胞表面，直接侵害上皮細胞；可同時釋放社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素（CARDS TX），引起細胞空泡化導(dǎo)致一系列病變[9]。隨著研究的深入，MP感染的免疫機制得到更加全面廣泛的公認。研究表明，T細胞亞群會影響疾病的嚴重程度，CD4+Th細胞能促進肺部的炎癥反應(yīng)。傳統(tǒng)上，CD4+Th細胞分為Th1細胞和Th2細胞。目前的研究明確了Th1/Th2細胞因子在MP感染進程中的重要性[10，11]。

近年研究發(fā)現(xiàn)CD4+細胞還包括一類新的細胞亞型，即Th17細胞，以產(chǎn)生高水的IL-17（IL-17A）為特征[12，13]。目前，在各種感染、炎癥、自身免疫病和腫瘤等疾病，包括肺炎支原體感染、支氣管哮喘、炎性腸病、乙型肝炎等患者的血清及組織中檢測到了IL-17的高表達[14-16]。

目前關(guān)于IL-23/IL-17炎癥軸（IL-23/IL-17 inflammatory axis）的研究報道越來越多[17，18]。IL-23與Th17細胞關(guān)系密切，它主要作用于Th17 細胞，在Th17細胞的增殖與穩(wěn)定過程中發(fā)揮重要作用，并促進Th17細胞產(chǎn)生IL-17、IL-17F、IL-22等細胞因子，參與多種疾病的發(fā)生和發(fā)展。

筆者認為[19]MP感染的直接特點在于，直接侵害和釋放毒素引起呼吸道上皮細胞的破壞，導(dǎo)致纖毛系統(tǒng)對呼吸道病菌及黏液清除力減弱，導(dǎo)致痰液堵塞氣道，甚至引起痰栓。類似于中醫(yī)理論痰液凝滯，壅滯氣機，閉阻肺絡(luò)，致熱、咳、痰、喘等肺氣閉塞證候。因此，治療MPP的根本在于清肺利氣通絡(luò)，長期應(yīng)用的清肺利氣通絡(luò)顆粒組成主要為炙麻黃、杏仁、生石膏、生甘草、浙貝母、地龍、紫蘇子和葶藶子。麻黃開肺平喘，可宣肺利氣通絡(luò)；杏仁利氣平喘；生石膏與麻黃、杏仁合用，寓麻杏甘石湯之意以清肺利氣平喘。此外，地龍可清肺熱、通肺絡(luò)、平氣喘；葶藶子瀉肺滌痰、利氣平喘之功；紫蘇子利氣定喘，止嗽消痰；浙貝母清熱利氣、化痰止咳，全方合用具有較好的清肺利氣通絡(luò)的功效。

本研究表明，肺炎支原體肺炎血清IL-23及IL-17水平均明顯升高。其機制可能為機體感染肺炎支原體時，在IL-23/IL-17炎癥軸的作用下，IL-23能夠誘導(dǎo)Th17細胞提高IL-17的表達水平，有利于炎癥介質(zhì)的分泌，促進對肺炎支原體感染的免疫應(yīng)答。通過治療后，加用清肺利氣通絡(luò)顆粒的治療組，療效顯著優(yōu)于對照組。兩組血清IL-23及IL-17水平均有不同程度的下降；加用清肺利氣通絡(luò)顆粒的治療組，血清IL-23及IL-17水平均較對照組下降明顯，提示清肺利氣通絡(luò)顆?？赡苁峭ㄟ^調(diào)節(jié)IL-23/IL-17炎癥軸達到降低MPP炎癥的作用，值得進一步深入研究。

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