兒童肺炎支原體肺炎的研究新進(jìn)展

馬春明

摘要：肺炎支原體（Mycoplasma Pneumoniae，MP）是介于細(xì)菌和病毒之間的、能獨立生活的、最小的病原微生物，主要通過呼吸道傳播，是目前支氣管炎、肺炎的重要病原之一， 并且可導(dǎo)致血液、神經(jīng)、消化、泌尿、循環(huán)等多系統(tǒng)及皮膚的病變，常年均可發(fā)病，以冬春季多見，是兒童及青少年社區(qū)獲得性肺炎中最常見的致病菌之一。

關(guān)鍵詞：兒童；肺炎支原體肺炎；臨床表現(xiàn)

肺炎支原體（Mycoplasma Pneumoniae，MP）感染呈現(xiàn)出周期性流行的特點，每3～7年流行1次。既往認(rèn)為肺炎支原體肺炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia，MPP）多見于年長兒童，病情一般較輕，病程呈自限性，臨床預(yù)后好。但通過近年來的研究發(fā)現(xiàn)，MPP的發(fā)病率正逐年升高，且流行間隔在縮短，呈現(xiàn)出越來越低齡化趨勢，<5歲兒童易發(fā)生MP感染。同時難治性或重癥病例明顯增多，尤其是學(xué)齡兒童，可表現(xiàn)為肺不張、胸腔積液、肺膿腫及壞死性肺炎，并可引起肺外并發(fā)癥，甚至遷延不愈，成為兒科醫(yī)生非常關(guān)注的臨床問題。本文對MPP的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、肺外損害、影像學(xué)特點及治療進(jìn)展等做一綜述，以期提高對本病的認(rèn)識。

1發(fā)病機(jī)制

迄今為止，MPP的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，目前主要有呼吸道上皮吸附作用、MP直接侵入和免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制等學(xué)說，其中免疫調(diào)節(jié)異常在MPP的發(fā)生發(fā)展中可能起重要作用。病原的吸附作用造成了粘膜上皮細(xì)胞的破壞，同時釋放一種有害物質(zhì)過氧化氫，進(jìn)一步引起組織損傷，這是肺炎支原體的致病方式之一。目前認(rèn)為肺炎是由于病原體本身及其激發(fā)的免疫反應(yīng)共同所致[1]。MP侵入呼吸道后，肺泡巨噬細(xì)胞聚集在感染部位，在抗體及補(bǔ)體作用下被激活而產(chǎn)生吞噬功能[2]。巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子產(chǎn)生炎性反應(yīng)，表現(xiàn)出從無臨床癥狀到不同程度的肺炎臨床表型。

2臨床表現(xiàn)

在兒童和青少年常見，嬰幼兒也有發(fā)病。潛伏期約2～3w（8～35d），四季均有發(fā)病，冬春季較多。癥狀輕重不一，有發(fā)熱、厭食、咳嗽、畏寒、頭痛、咽痛、胸骨下疼痛等，體溫大多數(shù)在39°C左右，多數(shù)咳嗽重，初期干咳，繼而分泌痰液，有時陣咳似百日咳樣。體征依年齡而異，常表現(xiàn)為癥狀和體征的不平衡[3]。①癥狀重，體征輕，表現(xiàn)高熱持續(xù)不退，咳嗽劇烈X線胸片改變不重，聽診羅音不明顯。②癥狀輕，體征重，高熱消退快，咳嗽不劇烈，但X線胸片示肺內(nèi)可見大片實變影，聽診可聞及管狀呼吸音及明顯羅音。MPP可合并滲出性胸膜炎及肺膿腫等，慢性肺部疾患與MP間有一定關(guān)系。近年來，MP感染肺外表現(xiàn)逐漸受到重視，可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害。皮膚損害多是斑丘疹、皰疹、猩紅熱樣皮疹等；血液系統(tǒng)包括溶血性貧血、血小板減少等；胃腸道系統(tǒng)可見惡心、嘔吐、腹瀉及肝損害；肌肉，關(guān)節(jié)損害如關(guān)節(jié)痛、肌痛；心血管系統(tǒng)如心肌炎等，約50%遺留后遺癥。偶有視神經(jīng)病、眼內(nèi)炎等[4]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為嚴(yán)重，表現(xiàn)為腦膜腦炎、小腦損害等，王維、申昆玲[5]報道肺炎支原體肺炎合并腦梗死3例患兒均為學(xué)齡或?qū)W齡前期兒童，以呼吸道感染起病，出現(xiàn)急性偏癱，伴或不伴抽搐發(fā)作，頭顱影像學(xué)提示大腦中動脈栓塞及相應(yīng)供血區(qū)腦梗死。王娟，張晗等[6]報道重癥肺炎支原體肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征。Bakshi等[7]報道1例4歲男孩合并胸腔積液，檢查發(fā)現(xiàn)左心房延至左肺靜脈血栓。診治不及時者，預(yù)后差，病死率高達(dá)50%，尤其是年齡小者，病情更加兇險，易導(dǎo)致多器官功能障礙。MP感染除引起以上損害外，尚可引起泌尿系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為鏡下血尿，尿中白細(xì)胞，尿蛋白輕度增高。也可引起中耳炎，淋巴結(jié)炎，過敏性紫癜，還可使哮喘患兒體內(nèi)過敏抗體升高.加劇哮喘患兒氣道炎性反應(yīng)等。

3影像學(xué)改變

MPP早期肺部體征與肺部X線征象不平行，臨床癥狀相對重而肺部體征相對少，胸片異常率明顯高于肺部陽性體征，故對該病的診斷應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期拍攝胸片。病變多為單側(cè)，且大多在下葉，但部分患兒有肺尖病灶、肺門淋巴結(jié)腫大及肺葉空洞等需行胸部CT與肺結(jié)核等鑒別。近年來，國內(nèi)外不斷有報道呈大葉性肺炎改變的MPP有逐漸增多趨勢[8]，宋麗君、彭麗等[9]報道X線呈大葉性肺炎改變基本特點以年長兒最為多見，肺部體征多不明顯或出現(xiàn)較晚，肺內(nèi)并發(fā)癥以肺不張為主。

4實驗室檢查

小兒胸片能較早的發(fā)現(xiàn)病灶，但診斷也應(yīng)結(jié)合實驗室檢查，MP的實驗室檢測包括血清Ig-M抗體，冷凝集實驗等，血清學(xué)檢查是目前診斷MP感染的最好方法。MPP支原體抗體升高在病程的第2～4w陽性率最高，在1w內(nèi)及4w以上則明顯降低，應(yīng)注意抗體檢測的時間及動態(tài)觀察，因此IgM抗體陽性可作為急性期感染的診斷指標(biāo)。外周血白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)多正?；蜉p度升高，而C-反應(yīng)蛋白多有升高，重癥病例可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少。C-反應(yīng)蛋白可能與檢查時肺損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)[10]。肺功能有不同程度的改變，以小氣道受損為主，部分患兒可出現(xiàn)暫時氣道高反應(yīng)及氣流受限的可逆性。此外，MPP還可合并其他病原菌感染，以肺炎鏈球菌多見，其次還可合并病毒感染。

5治療

5.1抗生素治療 大環(huán)內(nèi)酯類的應(yīng)用，MP對四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、氨基糖苷類均敏感，但由于四環(huán)素對兒童可引起四環(huán)素牙，喹諾酮類影響軟骨生長，氨基糖苷類具有耳毒性、腎毒性，因此在兒童中只推薦使用大環(huán)內(nèi)酯類。常用的是紅霉素、阿奇霉素序貫療法即紅霉素靜脈滴注3～10d（體溫正常、咳嗽減輕）后改為口服阿奇霉素3d，停4d為一療程，此方案可重復(fù)2～4次[11]。國外學(xué)者也認(rèn)為抗MP感染治療不應(yīng)少于3w[12]。日本學(xué)者Okazaki等[13]首次報道MP耐藥菌株以來，MP的耐藥問題越來越受到關(guān)注。由于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素廣泛應(yīng)用，我國兒童呼吸道感染對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥極為嚴(yán)重[14]。這與國內(nèi)長期以來過度使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，尤其是阿奇霉素有關(guān)。因大環(huán)內(nèi)酯類耐藥而產(chǎn)生的新型抗生素泰利霉素和噻霉素尚處于臨床試用階段，泰利霉素已許可治療成人輕中度肺炎，但近年有報道該藥的一些不良反應(yīng)，如失去意識，嚴(yán)重肝臟損害，視覺障礙，加重重癥肌無力等[15]。噻嗪類優(yōu)于泰利霉素，未見不良報道，2008年已提交給美國食品及藥品管理局，用于社區(qū)獲得性肺炎的治療[16]。重度患兒多數(shù)合并有細(xì)菌感染，對痰培養(yǎng)合并細(xì)菌感染者，根據(jù)藥敏加用敏感抗生素；對痰培養(yǎng)無細(xì)菌生長臨床不能除外細(xì)菌感染者，可加用三代頭孢類抗生素。

5.2激素的應(yīng)用 對輕度患兒用阿奇霉素治療（用3d停4d為1個療程）2個療程，大多數(shù)病兒咳嗽發(fā)熱等呼吸道癥狀消失，胸片恢復(fù)正常。對于重癥MP感染，治療上僅用阿奇霉素明顯不夠，因全身炎性反應(yīng)重應(yīng)盡早加用激素，多數(shù)學(xué)者對此持肯定意見。激素具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用，因此，某些MP感染應(yīng)用免疫抑制劑進(jìn)行治療可能會有一定療效。對于MP感染引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，應(yīng)用激素可促進(jìn)并發(fā)癥的早期恢復(fù)。研究顯示激素治療重癥肺炎支原體肺炎可迅速改善臨床癥狀[17]。使用前應(yīng)排除結(jié)核感染。

5.3丙種球蛋白 作為一種免疫調(diào)節(jié)劑已在許多不同病原所致的重癥肺炎治療中應(yīng)用。但國內(nèi)外尚無統(tǒng)一應(yīng)用指征，多數(shù)學(xué)者傾向于重癥MP感染，肺炎并發(fā)癥的輔助治療，一般MP感染不常規(guī)應(yīng)用[18]。

5.4其他治療 李軍[19]等報道布地奈德吸入及口服抗過敏藥能縮短療程，減少反復(fù)呼吸道感染，認(rèn)為吸入布地奈德是MP感染的首選輔助治療。謝木木等[20]應(yīng)用西咪替丁聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素協(xié)同治療MP感染，降低大環(huán)內(nèi)酯類不良反應(yīng)，療效顯著，且不易產(chǎn)生耐藥性。另外，中藥制劑有一定免疫作用，有報道口服中藥通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平從而調(diào)節(jié)患兒免疫功能。對伴有胸腔積液的患兒應(yīng)盡早行胸穿或胸腔閉式引流；對合并有肺不張者應(yīng)盡早肺灌洗及體位引流；對有外科手術(shù)指征者應(yīng)盡早手術(shù)治療；對出院時胸片、胸部CT或肺功能仍有異常者一定要重視定期隨訪，如隨訪未恢復(fù)者可外科手術(shù)治療以減少后遺癥的發(fā)生。

綜上所述，針對MPP患兒應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的治療方法，以減少MP對臟器的損害，避免并發(fā)癥發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率。如何解決日趨嚴(yán)重的耐藥現(xiàn)象及降低難治或重癥病例、開發(fā)新型制劑是今后深入研究的方向。

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編輯/李樺