社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證型與炎性指標臨床觀察研究

施良虎++余昆山++鐘偉++王艷++和麗菊++解開紅

摘要：目的通過對社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）患者血白細胞計數(shù)（WBC）、C反應蛋白（CRP）、D-二聚體（D-D）、血清降鈣素原（PCT）等炎性指標的臨床觀察研究，找出其差異性，為中醫(yī)“風溫肺熱病”辨證分型提供客觀依據(jù)。 方法選取CAP中醫(yī)證型屬邪犯肺衛(wèi)（60例）、痰熱壅肺（68例）、痰濁阻肺（65例）、正虛邪戀（56例）4個證型，檢測各證型WBC，CRP，D-D，PCT等4項指標，分析各證型間炎性指標的差異性。 結果WBC：在4證型間比較：痰熱壅肺>痰濁阻肺>邪犯肺衛(wèi)>正虛邪戀；CRP：在4證型間比較：痰熱壅肺>邪犯肺衛(wèi)>痰濁阻肺>正虛邪戀；D-D：在4證型間比較：正虛邪戀>痰濁阻肺>痰熱壅肺>邪犯肺衛(wèi)；PCT：在4證型間比較：邪犯肺衛(wèi)>痰熱雍肺>痰濁阻肺>正虛邪戀。 結論CAP各炎性指標（WBC、CRP、D-D、PCT）在不同中醫(yī)證型間其數(shù)值存在差異，具有一定的規(guī)律性，這可為CAP（相當于中醫(yī)學之“風溫肺熱病”）中醫(yī)辨證分型提供客觀參考依據(jù)。

關鍵詞：社區(qū)獲得性肺炎；風溫肺熱病；中醫(yī)證型；炎性指標；差異性分析

中圖分類號：R5631文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）07-0024-04

【Abstract】Objective： To study the inflammatory indicators of white blood cell count （WBC）， C-reactive protein （CRP）， D-dimer （D-D）， serum procalcitonin （PCT） in patients with community acquired pneumonia （CAP） and to find out differences in order to provide an objective basis for TCM “wind-warm lung-heat disease？” syndrome differentiation Methods： CAP patients with 4 TCM syndromes were selected， namely， 60 cases with pathogen invading lung-defense phase， 68 cases with phlegm-heat obstructing lung， 65 cases with turbid phlegm obstructing lung and 56 cases with lingering pathogen due to vital qi deficiency WBC， CRP， D-D and PCT of each syndrome were detected to analyze the differences of inflammatory indicators among these different syndromes Results： In comparison of four types of syndromes， WBC was as phlegm-heat obstruction lungs>turbid phlegm obstructing lung>pathogen invading lung-defense phase>lingering pathogen due to vital qi deficiency， CRP was as phlegm-heat obstructing lung>pathogen invading lung-defense phase>turbid phlegm obstructing lung>lingering pathogen due to vital qi deficiency， D-D was as lingering pathogen due to vital qi deficiency>turbid phlegm obstructing lung>phlegm-heat obstruction lungs>pathogen invading lung-defense phase and PCT was as pathogen invading lung-defense phase>phlegm-heat obstructing lung>turbid phlegm obstructing lung>lingering pathogen due to vital qi deficiency Conclusion： There are some differences and some regularity in numerical values of WBC， CRP， DD and PCT indicators of CAP patients among different TCM syndromes， which can provide an objective reference for TCM syndrome differentiation of CAP

【Key words】community acquired pneumonia， wind-warm lung-heat disease， TCM syndrome， inflammatory indicator， difference analysis[HJ2.9mm]

社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP），亦稱院外肺炎，指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括在社區(qū)感染，尚在潛伏期，因其他原因住院后而發(fā)病的肺炎，并排除在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎。祖國醫(yī)學多數(shù)將其歸屬于“風溫”、“肺熱病”、“風溫肺熱病”、“咳嗽”等范疇。古代并無“風溫肺熱病”病名，但有“風溫”和“肺熱病”病名。風溫首見于《傷寒論》，“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病，若發(fā)汗已，身灼熱者，為風溫”。肺熱病則起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·刺熱篇》曰：“肺熱病者，先淅然厥起毫毛，惡風寒，舌上黃身熱，熱爭則喘咳，痛走胸膺背，不得大息，頭痛不堪，汗出而寒，丙丁甚，庚辛大汗，氣逆則丙丁死”。現(xiàn)代醫(yī)家將“風溫”和“肺熱病”合稱為“風溫肺熱病”，國家中醫(yī)藥管理局北方熱病急癥協(xié)作組將“風溫肺熱病”定義為：“由風熱病邪犯肺，熱壅肺氣，肺失清肅所致，以發(fā)熱、咳嗽、胸痛為主要臨床表現(xiàn)，相當于急性肺部炎性病變（包括急性氣管-支氣管炎、肺炎等）”。

1資料與方法

11一般資料選取CAP中醫(yī)證型屬邪犯肺衛(wèi)（60例，男35例，女25例）、痰熱壅肺（68例，男38例，女30例）、痰濁阻肺（65例，男36例，女29例）、正虛邪戀（56例，男30例，女26例）4個證型?；颊呔鶠楸究?013年10月—2016年04月住院患者，年齡在35歲～92歲之間，其中男139例，女110例。

12病例納入原則符合CAP診斷標準及風溫肺熱病診斷標準。

121社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診斷標準參照2006年10月中華醫(yī)學會呼吸病學分會發(fā)布的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》：（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛；（2）發(fā)熱；（3）肺實變體征和（或）濕性啰音；（4）WBC>10×109/L /L或<4×109/L，伴或不伴核左移；（5）胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何一項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，CAP的臨床診斷即可成立。

122風溫肺熱病中醫(yī)診斷及辨證標準風溫肺熱病的中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》：（1）病史及發(fā)病特點：起病急，傳變快，病程短，四季發(fā)病，以冬春多見；（2）臨床表現(xiàn)：以身熱、咳嗽、煩渴、或伴氣急、胸痛為主癥。病重者可見狀熱，顏面潮紅，煩躁不安，神昏譫語，或四肢厥冷等癥；（3）主要體征：肺部有實變體征，或可聞及干濕性啰音；（4）主要輔助檢查：肺部X線可有炎性改變；血常規(guī)：白細胞、中性粒細胞可升高/正常/降低。

風溫肺熱病中醫(yī)辨證標準：參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》。（1）邪犯肺衛(wèi)證：發(fā)熱重、惡寒輕，咳嗽痰白、口微渴，頭痛、鼻塞；舌邊尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。（2）痰熱壅肺證：高熱不退，咳嗽，咳痰黃稠或咳鐵銹色痰，胸痛，呼吸氣促，口渴煩躁，小便黃赤，伴見大便干燥或便秘，舌紅苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。（3）痰濁阻肺證：咳嗽，咳聲重濁，胸悶，咯白粘痰，伴有疲倦納呆，腹脹，大便溏，舌淡紅，苔白膩，脈滑。（4）正虛邪戀證：干咳少痰，口燥咽干，腹脹，神倦納差；舌淡紅苔白膩，脈細滑。

123病例排除標準（1）合并肺部其它嚴重原發(fā)性疾病者，如肺結核，真菌感染，腫瘤，矽肺等患者；（2）年齡在18歲以下；（3）不符合納入標準，無法判斷病情或資料不全等患者；（4）合并其它危重癥但不是因CAP誘發(fā)的患者。

13方法

131炎性指標檢測方法（1）WBC檢測：入院確診后當日抽取靜脈血2 ml；正常參考值：WBC（4～10×109/L）；（本院WBC 35～95×109/L）。設備Sysmex機，XT-1800i（機型）。試劑CellpAck pk-30L原理：電阻抗法200 uL全血分析。（2）CRP檢測：入院確診后當日抽取靜脈血2 mL，正常參考值：01～78 mg/L。設備Olympus AU 2700（機型）。試劑：膠乳增強免疫比濁法。原理：光化學散射比濁。（3）D-D檢測：入院確診后當日抽取靜脈血2 mL，正常范圍：定性 陰性；定量<1 μg/mL（本院）。設備Olympus AU 2700（機型）。試劑：膠乳免疫比濁法。原理：膠乳免疫比濁法。（4）PCT檢測：入院確診后當日抽取靜脈血5 mL，本院正常參考值0～05 ng/mL。使用無抗凝劑的生化管采集。采用化學發(fā)光免疫分析法（CLIA）。

132統(tǒng)計學方法使用IBM SPSS21進行數(shù)據(jù)錄入和分析，計量資料用（x[TX-*3/8]±s）描述，數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)檢驗和方差齊性檢測，符合正態(tài)分布并方差齊，多組再使用單因素方差分析并進行兩兩比較，取檢驗水準為顯著性差異的界值。

2結果

既往的研究主要將CAP（相當于中醫(yī)學之“風溫肺熱病”）分為“風熱犯肺、痰熱壅肺、肺胃熱盛、熱閉心包、氣陰兩虛”等5證型，本研究參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》。將CAP（中醫(yī)“風溫肺熱病”）分為：邪犯肺衛(wèi)、痰熱壅肺、痰濁阻肺、正虛邪戀4個證型進行辨證分型，加以研究，得出以下幾個炎性指標在上述4個證型間具有以下基本規(guī)律。

21WBC在4證型間比較：痰熱壅肺>痰濁阻肺>邪犯肺衛(wèi)>正虛邪戀

22CRP在4證型間比較：痰熱壅肺>邪犯肺衛(wèi)>痰濁阻肺>正虛邪戀

23D-D在4證型間比較：正虛邪戀>痰濁阻肺>痰熱壅肺>邪犯肺衛(wèi)

24PCT在4證型間比較：邪犯肺衛(wèi)>痰熱雍肺>痰濁阻肺>正虛邪戀

CAP（相當于中醫(yī)學之“風溫肺熱病”）各個證型炎性指標均較正常對照組升高，病程初期（邪犯肺衛(wèi)）：周圍血中WBC、CRP、PCT即有升高；病程進展期（痰熱壅肺、痰濁阻肺）：WBC、CRP、PCT升高較為明顯；病程恢復期（正虛邪戀）：WBC、CRP、PCT下降明顯，而D-D較前期升高明顯。經(jīng)統(tǒng)計分析4個中醫(yī)證型在炎性指標WBC、CRP、D-D、PCT各不相同，各證型間有統(tǒng)計學意義的顯著性差異，P=0000<0001。4個證型中各炎性因子的均數(shù)標準差見圖1。

3討論

目前關于CAP中醫(yī)證型與炎性指標之間關系的研究不多，近年來國內(nèi)諸多學者大都通過對白細胞計數(shù)（WBC）、C-反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-a（TNF-a）、成熟中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）積分、中性粒細胞百分比（GR%）等炎性指標的異同分析取得了一定的成就。但在對D-二聚體、血清降鈣素原（PCT）在社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證型的差性上研究甚少。福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院王華新[1]的研究結果：臨床CAP痰熱郁肺型多見，痰培養(yǎng)陽性率、炎癥指標及肺炎評分高于其他證型。血清PCT、CRP值越高，肺炎評分越高，病情越重，預后則較差，對老年CAP預后及嚴重度有一定的評估作用。福建省中醫(yī)藥研究院陳志斌[2]的研究，CAP患者與對照組比較，CRP有顯著性差異（P<001）。CRP是正性的急性期蛋白，是非特異性炎性指標，曾峰等[3]通過實驗表明檢測血CRP含量可作為CAP診斷的一項有用指標，動態(tài)檢測CRP含量對肺炎病情變化評估比血中性粒細胞比例更敏感。CRP在風熱犯肺型即有升高，在痰熱蘊肺型及肺胃熱盛型進一步升高，在熱閉心包時CRP到極點。在氣陰兩虛階段CRP水平仍較正常人升高，提示炎癥仍有殘余。這與本研究結果：CRP在4證型間比較：痰熱壅肺>邪犯肺衛(wèi)>痰濁阻肺>正虛邪戀相符。鄧美玉等[4]研究發(fā)現(xiàn)老年人CAP中重癥肺炎D-二聚體水平顯著高于非重癥肺炎，提示D-二聚體與CAP的嚴重程度有一定的相關性，可作為判斷病情的指標。吳曉蓮[5]觀察566例肺部疾病患者D-二聚體水平，從中發(fā)現(xiàn)肺炎和肺結核組水平顯著高于正常組。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥和凝血相互作用；一方面凝血因子，導致生理性抗凝途徑的下調(diào)；另一方面單核細胞被炎癥前細胞因子刺激，表達組織因子，導致全身凝血的激活[6]。本課題通過對4個證型間D-二聚體的檢測值比較，可以看出WBC、CRP、PCT3項指標大體上按病情由表入里，由輕到重演變其檢測值也逐漸升高，病情后期則下降。[KG（0.1mm]D-二聚體則較為特殊，在正虛邪戀型升高最為明顯，這可能與病至后期正虛邪戀，氣虛血瘀有關。提示治療老年人CAP早期應以清熱化痰為主，兼化瘀，后期以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀為主。PCT是區(qū)分細菌感染、病毒感染及支原體感染的有效指標，可為臨床抗感染治療提供重要參考，但臨床上因其費用較貴等原因，開展較少，目前有關PCT與社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證型之間的相關性尚無太多研究，通過本課題的研究，力圖找出PCT與社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證型之間的差異性。本課題為單中心研究，尚未能得出各證型與炎性指標的相關性程度及相對性的參考值，望今后能從多中心、多渠道收集較大樣本量，得出較為準確的具體參考值，為判斷證型提供更為客觀、臨床實用的證據(jù)，進行動物實驗，制作動物模型，驗證這些指標的可靠程度。

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