左側(cè)結(jié)核性毀損肺合并右側(cè)胸腔積液所致心跳驟停搶救成功一例

鄒文茂，李景輝，鄧超，劉芙蓉

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南海口570208)

左側(cè)結(jié)核性毀損肺合并右側(cè)胸腔積液所致心跳驟停搶救成功一例

鄒文茂，李景輝，鄧超，劉芙蓉

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南?？?70208)

胸腔積液；結(jié)核性毀損肺；心跳驟停

結(jié)核性毀損肺近年已不常見(jiàn)，我院近期收治1例左側(cè)結(jié)核性毀損肺合并右側(cè)胸腔積液并致心跳驟?；颊?，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，60歲，因“干咳40余年，反復(fù)喘息40年，加重伴腹脹3 d”于2016年12月2日入住我院呼吸內(nèi)科。40余年因干咳、盜汗、低熱在當(dāng)?shù)卦\斷為“肺結(jié)核”，予以對(duì)癥治療(具體不詳)，自訴治愈。40年前出現(xiàn)喘息，當(dāng)?shù)匕础爸夤芟庇枰詫?duì)癥處理，效果尚可，后間斷反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，4年前行CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺毀損，3 d前受涼后上述癥狀再次加重伴腹脹遂來(lái)我院。既往史：高血壓病8年，規(guī)律服藥，血壓(Bp) 140/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右；糖尿病3年，規(guī)律服藥，空腹血糖6.5 mmol/L左右；冠心病2年，未予以特別處理。入院查體：Bp 92/48 mmHg，神清，氣促，半臥位，顏面部水腫，頸靜脈充盈，氣管左移，左側(cè)胸廓塌陷，雙肺呼吸音低，心率58次/m in，律齊，腹部膨隆，肝脾肋下觸及不滿意，腸鳴音減弱，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢凹陷性水腫。查動(dòng)脈血?dú)猓簆H值7.319，血氧分壓(PaO2)68.7 mmHg，碳酸氫鹽(HCO3-)19.7 mmol/L，血乳酸(Lac)3.2 mmol/L；生化：白蛋白(ALB)31 g/L，血肌酐(Scr)291 mmol/L，鉀(K+)8.10 mmol/L，鈉(Na+) 126 mmol/L；心臟彩超示右心增大，三尖瓣大量返流，重度肺動(dòng)脈高壓，左室舒張功能減退；CT示左側(cè)毀損肺(圖1)，右側(cè)胸腔積液伴右肺壓迫性肺不張，左側(cè)胸膜增厚伴多發(fā)鈣化(圖2)，腹水(圖3)。入院診斷為：①陳舊性肺結(jié)核，左側(cè)毀損肺，肺動(dòng)脈高壓，肺源性心臟病，心功能不全，右側(cè)胸腔積液，腹水；②肺部感染；③高血壓病3級(jí)-極高危組；④冠心?。虎?型糖尿病。入院后立即予以鼻導(dǎo)管吸氧(2 L/m in)、補(bǔ)鉀、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染及化痰、解痙平喘等對(duì)癥支持治療。2016年12月7日患者出現(xiàn)呼吸急促，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)下降至90%以下，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)馐緋H值7.108，PaO246.3 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2) 77.1 mmHg，K+4.2 mmol/L，HCO3-19.7 mmol/L，行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸無(wú)明顯改善，隨即發(fā)現(xiàn)患者心跳驟停，即行胸外持續(xù)按壓、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸[VC模式，潮氣量(VT)300 m L，呼吸頻率(f)20次/m in，吸入氧濃度(FiO2)100%]，約4 m in恢復(fù)竇性心率，為132次/min，SaO299%，Bp 80/45 mmHg，遂轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。入科即建立中心靜脈；利用多種手段評(píng)估容量狀態(tài)，包括監(jiān)測(cè)動(dòng)、靜血?dú)夥治龊椭行撵o脈壓，床旁超聲動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓、右心室大小與功能和下腔靜脈寬度及變異度的變化等，然后利用床旁血液凈化技術(shù)和微量泵精確控制藥物等手段調(diào)整患者的容量狀態(tài)；應(yīng)用去甲腎上腺素，以滿足腎臟灌注的血壓為目標(biāo)，后者通過(guò)床旁B超測(cè)量腎臟血流來(lái)評(píng)價(jià)；繼續(xù)呼吸支持治療，實(shí)施保護(hù)性機(jī)械通氣策略，依據(jù)患者的氣道峰壓及平臺(tái)壓、VT，血?dú)夥治鲋蠵aCO2、PaO2等在PRVC、VCV和PCV幾種模式中切換，調(diào)整峰流速、吸氣時(shí)間、方波或減速波、呼吸頻率等參數(shù)，保證平臺(tái)壓小于30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，pH值、PaCO2和PaO2在正常范圍內(nèi)，以降低肺動(dòng)脈壓，減輕右心負(fù)荷；依據(jù)微生物證據(jù)及藥敏試驗(yàn)選用抗生素并積極引流胸腔積液降低胸內(nèi)壓改善肺通氣。經(jīng)上述積極治療，患者神志逐漸清楚，生命體征平穩(wěn)，尿量恢復(fù)正常，呼吸功能明顯改善，于2016年12月14日撤機(jī)拔管并轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科，21日好轉(zhuǎn)出院。

圖1 胸部CT可見(jiàn)左側(cè)毀損肺，左側(cè)胸廓縮小，右側(cè)肺見(jiàn)斑片狀、結(jié)節(jié)狀致密影；圖2胸部CT可見(jiàn)左側(cè)擴(kuò)張的支氣管，左側(cè)胸膜增厚并多發(fā)鈣化，右側(cè)胸腔積液并右肺壓迫性肺不張，心臟擴(kuò)大，縱膈向左側(cè)明顯移位；圖3腹部CT可見(jiàn)腹水

2 討論

結(jié)核性毀損肺患側(cè)肺功能基本喪失，內(nèi)科藥物治療基本無(wú)效，且降低生活質(zhì)量和生存期，而手術(shù)能夠徹底將肺部病灶去除，且術(shù)后能明顯改善通氣/血流比值，提高氧分壓、血氧飽和度，改善各臟器組織氧供，減輕臟器慢性損傷，延長(zhǎng)生存期[1-2]。但是手術(shù)難度高，風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，應(yīng)做好防范手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的充分準(zhǔn)備[3]。未積極治療的結(jié)核性毀損肺會(huì)逐漸出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病、右心衰竭、心跳驟停等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

本例即因結(jié)核性毀損肺致嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病、心功能不全、右側(cè)胸腔積液等一系列并發(fā)癥，此次病情加重因肺部感染后出現(xiàn)低氧血癥、二氧化碳潴留，最后引起心跳驟停。在患者的搶救過(guò)程中筆者采用的是保護(hù)性機(jī)械通氣策略，因?yàn)榛颊唢@著的氣道-肺容量變化和呼吸力學(xué)改變，其通氣特點(diǎn)應(yīng)與常規(guī)通氣有明顯不同。單肺患者發(fā)生呼吸衰竭后，無(wú)論是急性，還是慢性，用平時(shí)認(rèn)為較小的VT和通氣量通氣，仍發(fā)生堿中毒[4]。對(duì)此類患者來(lái)說(shuō)機(jī)械通氣方式也是一個(gè)重要的方面，適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣能夠幫助患者度過(guò)危險(xiǎn)期挽救生命，不恰當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣有可能導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷是因高氣道壓和(或)高容量導(dǎo)致吸氣末肺組織過(guò)度擴(kuò)張，和因呼氣末肺容積過(guò)低使不張的終末小氣道和肺泡隨機(jī)械通氣周期性地開(kāi)放和關(guān)閉所致的肺機(jī)械性損傷[5]。故對(duì)此類患者實(shí)施保護(hù)性機(jī)械通氣策略是可以讓患者獲益的，依據(jù)患者的氣道峰壓及平臺(tái)壓、VT，血?dú)夥治鲋蠵aCO2、PaO2等在PRVC、VCV和PCV幾種模式中切換，并調(diào)整峰流速、吸氣時(shí)間、方波或減速波、呼吸頻率等參數(shù)，保證平臺(tái)壓小于30 cmH2O，pH值、PaCO2和PaO2在正常范圍內(nèi)。

因患者存在肺源性心臟病合并有嚴(yán)重的心功能不全，對(duì)患者的容量評(píng)估、液體量的控制非常重要，臨床上肺動(dòng)脈導(dǎo)管的使用率有所下降，床旁重癥超聲成為評(píng)估和指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)及呼吸治療的理想工具[6]。肺超聲具有快捷無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉、無(wú)輻射、可重復(fù)以及床旁實(shí)時(shí)等優(yōu)點(diǎn)[7]。所以我們除采用了傳統(tǒng)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、尿量、心率、乳酸、BNP等來(lái)評(píng)估血容量外，還采用了床旁超聲反復(fù)評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓、右心室大小與功能和下腔靜脈寬度與變異度等，能夠及時(shí)、有效、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)地評(píng)價(jià)患者的心功能和容量狀態(tài)。而在液體控制方面，我們又通過(guò)前面的評(píng)估結(jié)果及時(shí)地應(yīng)用床旁血液凈化技術(shù)和微量泵精確控制藥物等手段，能比較理想地調(diào)整患者的容量狀態(tài)。

總之，早期的規(guī)范化抗結(jié)核治療是預(yù)防結(jié)核性毀損肺的重要方法。外科治療結(jié)核性毀損是臨床有效的治療手段，而外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大、難度高，充分的術(shù)前準(zhǔn)備能夠降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥需要呼吸機(jī)支持治療的患者，采用護(hù)性機(jī)械通氣顯得尤為重要，既能讓患者獲得收益，又能減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。對(duì)于已合并嚴(yán)重的心功能不全的患者，通過(guò)床旁超聲有效的評(píng)價(jià)容量狀態(tài)和通過(guò)血液凈化技術(shù)、微量泵精確控制藥物及時(shí)調(diào)整容量狀態(tài)對(duì)患者的預(yù)后是非常有幫助的，不但能夠讓患者達(dá)到有效的血容量及血藥濃度，而且不增加患者的心臟負(fù)擔(dān)。

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R605.974

D

1003—6350（2017）13—2220—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.053

2017-01-12)

李景輝。E-mail：shuo7076@163.com