冠心病合并心力衰竭中醫(yī)基礎(chǔ)治法研究?

孫 楊，李 涵，張明雪，易丹輝，宋年彬，楊志欣，張一開

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110032；2.沈陽市健康教育中心，沈陽 110031；3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 110032；4.中國人民大學(xué)，北京 100872)

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【臨床基礎(chǔ)】

冠心病合并心力衰竭中醫(yī)基礎(chǔ)治法研究?

孫 楊1，李 涵2，張明雪3△，易丹輝4，宋年彬4，楊志欣4，張一開4

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110032；2.沈陽市健康教育中心，沈陽 110031；3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 110032；4.中國人民大學(xué)，北京 100872)

目的：探討冠心病合并心力衰竭的中醫(yī)基礎(chǔ)治法。方法：編撰冠心病合并心衰治則治法臨床專家調(diào)查問卷，開展多中心、大樣本調(diào)查研究，應(yīng)用匯總、組合、排序分析等方法進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：冠心病合并心力衰竭診療中應(yīng)優(yōu)先判斷病勢輕重緩急，主要治法優(yōu)選益氣、溫陽、活血化瘀、利水。急性發(fā)作期方選參附湯、四逆湯、真武湯加減，慢性緩解期方選生脈散、補陽還五湯合五苓散、人參湯、炙甘草湯加減。各期用藥均優(yōu)選辛甘藥以化陽、甘淡以利水除濕、甘溫以建中。結(jié)論：基于多中心大樣本流調(diào)得出的冠心病合并心衰基礎(chǔ)治則治法符合臨床診療規(guī)律，可反映臨床專家對該病的診療共識，為中醫(yī)規(guī)范化治療提供參考。

冠心病合并心力衰竭；治則治法；溫陽益心法

冠心病合并心力衰竭為臨床常見病，目前治療中常規(guī)按照西醫(yī)冠心病和心力衰竭指南對癥治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其雖為復(fù)合疾病，但屬于中醫(yī)心病范疇，在治療中發(fā)揮整體觀念優(yōu)勢，用系統(tǒng)性思維處理合并病這一非線性復(fù)雜系統(tǒng)，治心而不止于心，能夠有效緩解臨床癥狀，改善生存質(zhì)量。如何整理、提煉冠心病合并心衰的中醫(yī)治則治法，對指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。本研究擬通過開展治則治法臨床專家調(diào)查問卷，匯總統(tǒng)計結(jié)果，呈現(xiàn)目前臨床診治該合并病的代表性治則觀點，為該病的中醫(yī)規(guī)范化治療提供數(shù)據(jù)支持。

1 研究方法

1.1 研究目的

通過多中心、大樣本的調(diào)查，篩選出符合中醫(yī)理論與實踐的冠心病合并心衰基礎(chǔ)治法，包括疾病整體的認(rèn)知順序、治法、治方和用藥。

1.2 問卷設(shè)計

在前期證候?qū)W研究基礎(chǔ)上[1]，遵照中醫(yī)“據(jù)象辨證、病證結(jié)合、法象盡意、方證對應(yīng)”原則，運用量表、文獻學(xué)方法設(shè)計冠心病合并心力衰竭治則治法臨床專家調(diào)查問卷，內(nèi)容包括基礎(chǔ)治法、分期分證治法、特色療法三大部分。該問卷經(jīng)三輪德爾菲法專家咨詢和預(yù)調(diào)查評估信度效度，量表定性評價與定量評價結(jié)果理想，可用于冠心病心力衰竭的治療學(xué)研究。其中基礎(chǔ)治則部分設(shè)計5個問題，涵蓋了辨證思維、基礎(chǔ)性治法、急性發(fā)作期代表方、緩解期代表方、用藥等方面。為解決條目池的覆蓋面問題，每個問題在限定選項之外，專家還可在“其他”選項中作答其認(rèn)為妥當(dāng)?shù)拇鸢?。如專家選擇多項答案，需將條目編碼按貢獻度由大至小排序，即作答時既選擇又排序。本文主要針對基礎(chǔ)治法部分進行分析，對該合并病的分期分證治法另文論述。

1.3 調(diào)查方法

應(yīng)用橫斷面調(diào)查方法，選擇全國六大地區(qū)61家協(xié)作醫(yī)院符合資質(zhì)的1500位臨床專家進行問卷調(diào)查。對調(diào)查工作人員進行培訓(xùn)，為臨床專家發(fā)放調(diào)查指導(dǎo)手冊、規(guī)范作答，做好現(xiàn)場質(zhì)控。對回收的問卷進行雙錄入雙核查，保證數(shù)據(jù)的真實有效[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用頻數(shù)統(tǒng)計、組合分析、排序分析的統(tǒng)計方法進行統(tǒng)計分析，頻數(shù)統(tǒng)計用于匯總各選項的頻數(shù)及專家所選項在排序位置上的分布情況，組合分析對專家給出的法、方、藥進行方案組合，采用關(guān)聯(lián)規(guī)則方法研究三者的內(nèi)在聯(lián)系，其結(jié)果用支持度表示，取值在0～1之間，數(shù)值越大則該診療方案中法、方、藥同時出現(xiàn)的概率越大。排序分析是對排序在前三位置上的法、方、藥結(jié)果進行交叉研究，體現(xiàn)了在不同前置條件下優(yōu)先選擇的診療方案組合，其結(jié)果用百分比表示，百分比越高說明在該條件下專家優(yōu)先選擇的可能越大。

2 結(jié)果

2.1 冠心病合并心力衰竭基礎(chǔ)治則治法頻數(shù)統(tǒng)計

2.1.1 臨床診療順序 表1顯示，為解決臨床診療中應(yīng)遵循何樣的思維判別順序問題，課題組設(shè)計了4個選項。其中“判斷病勢緩急輕重”在總計和第一位序方面頻數(shù)均為最高，可見冠心病合并心力衰竭診療中當(dāng)優(yōu)先判斷病勢以決定具體診療方案。

表1 冠心病合并心力衰竭診療順序匯總統(tǒng)計

2.1.2 基礎(chǔ)治法 基礎(chǔ)治法主要基于辨病，結(jié)合前期證候要素研究、學(xué)術(shù)流派研究等，設(shè)計了散寒、化痰、理氣、活血、益氣、養(yǎng)血、溫陽、養(yǎng)陰、清心、調(diào)神、解毒、通絡(luò)、化瘀、利水、化濕等15個選項，要求專家選擇不多于3項。表2顯示，合計頻數(shù)超過專家總數(shù)10%的治法有9項，其中溫陽、益氣治法在合計和第一位序方面頻數(shù)均較高，活血化瘀、利水治法在第二三位序上頻數(shù)較高，可見冠心病合并心力衰竭主要治法優(yōu)選益氣、溫陽兼以活血化瘀、利水。

2.1.3 基礎(chǔ)治方 從病情表現(xiàn)看，冠心病合并心力衰竭主要表現(xiàn)為急性發(fā)作和緩解期。表3、4顯示，課題組針對其不同表現(xiàn)設(shè)計了相應(yīng)可能選擇的治方。急性發(fā)作期備選方劑為參附湯、四逆湯、栝樓薤白半夏湯、小青龍湯合葶藶大棗瀉肺湯、真武湯、保元湯、定喘湯和蘇合香丸等8個選項，緩解期備選方劑為生脈散、血府逐瘀湯、補陽還五湯合五苓散、人參湯、當(dāng)歸四逆湯、歸脾湯、香砂六君子湯、炙甘草湯和附子理中丸等9個選項。急性發(fā)作期，參附湯在合計和第一位序方面頻數(shù)均較高，真武湯、四逆湯在第二三位序上頻數(shù)較高，小青龍合葶藶大棗瀉肺湯與栝樓薤白半夏湯的合計頻數(shù)較高。緩解期，補陽還五湯合五苓散、生脈散在總計和第一二位序方面頻數(shù)較高，炙甘草湯的合計頻數(shù)較高，血府逐瘀湯在第二位序上的頻數(shù)較高。

表2 基礎(chǔ)治法統(tǒng)計

表3 急性發(fā)作期基礎(chǔ)治方統(tǒng)計

表4 緩解期的基礎(chǔ)治方統(tǒng)計

表5 基礎(chǔ)治藥統(tǒng)計

2.1.4 基礎(chǔ)治藥 中藥部分結(jié)合四氣五味、七方十劑表述其藥性與功用。課題組歸納了臨床常用治療冠心病合并心衰的8類中藥作為備選項，分別是甘溫藥以建中、辛熱藥以溫火、辛甘藥以化陽、酸甘藥以化陰、甘寒藥以瀉火、辛滑藥以通利氣血、辛苦藥以降逆泄?jié)?、甘淡藥以利水除濕。辛甘化陽藥在第一位序和總計方面頻數(shù)均較高，甘溫建中藥、甘淡滲濕藥在第二位序，第三位序頻數(shù)較高，辛熱扶陽藥和辛滑通利藥的合計頻數(shù)較高。

2.2 冠心病合并心力衰竭基礎(chǔ)治則組合與排序分析

課題組建立法-方-藥內(nèi)在一致性模型，篩選專家答案中體現(xiàn)出的診療方案組合，聯(lián)列出內(nèi)在一致性良好的排序分析結(jié)果與組合分析結(jié)果。表6、7顯示，篩選后的冠心病合并心衰急性發(fā)作期和緩解期的組合、排序分析結(jié)果聯(lián)列表，其中百分比代表的是在某一辨證要點-治法-治方-用藥條件下專家選擇的百分比，由于百分比的基數(shù)理論上急性期有3840(4×15×8×8)種排序方式，緩解期有4320(4×15×8×9)種排序方式，且專家可選擇加和項、對位序選項進行交叉分析等因素會級數(shù)倍地放大實際供篩選的治療方案組合基數(shù)，加之還需篩選符合內(nèi)在一致性的組合，因此以1%作為排序分析百分比的有效取值界限。支持度代表該法方藥組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則支持度，按文獻方法以0.1為有效取值界限[3]。

表6 冠心病合并心力衰竭急性發(fā)作期診療方案的組合、排序分析

表6顯示，在全排列條件下，冠心病合并心衰急性發(fā)作期辨證中需兼顧病勢、病性、病位，治法仍以益氣、溫陽為主，方選參附湯、真武湯、四逆湯，用藥選擇辛甘化陽藥、甘溫建中藥、甘淡滲濕藥。該類辨證診治組合每組支持度不低于0.11，百分比不低于1.04%，均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表7 冠心病合并心力衰竭慢性緩解期診療方案的組合、排序分析

表7顯示，在全排列條件下，冠心病合并心衰緩解期辨證中亦需兼顧病勢、病性、病位，治法以溫陽為主、益氣次之，方選補陽還五湯合五苓散、生脈散、炙甘草湯，用藥選擇辛甘化陽藥、甘淡滲濕藥、甘溫建中藥。該類辨證診治組合每組支持度不低于0.1013，百分比不低于1.01%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 冠心病合并心力衰竭臨床專家調(diào)查問卷的統(tǒng)計學(xué)分析

對于同一份數(shù)據(jù)，不同的統(tǒng)計方法可從不同側(cè)面反映數(shù)據(jù)的意義，多種統(tǒng)計方法的使用可盡量排除單一統(tǒng)計方法所致的偶然性。本研究中，頻數(shù)統(tǒng)計可對選項出現(xiàn)的頻率、排序情況進行描述性統(tǒng)計，為排序分析提供更科學(xué)的位置排列；排序分析體現(xiàn)了同等選擇條件下的優(yōu)先級；組合分析給出了方案內(nèi)部的關(guān)聯(lián)性。這3種統(tǒng)計方法在結(jié)果上反映出內(nèi)涵相近的趨勢又各有側(cè)重，說明專家作答時對上下文判斷是獨立的，反映出問卷調(diào)查的質(zhì)量是可信的。各統(tǒng)計方法互相補充，有利于提煉更優(yōu)化的基礎(chǔ)治法。

3.2 冠心病合并心力衰竭基礎(chǔ)治則統(tǒng)計結(jié)果

從統(tǒng)計結(jié)果看，頻數(shù)統(tǒng)計的覆蓋面較為全面，排序和組合分析則凸顯了選擇的優(yōu)先性和內(nèi)在聯(lián)系性。中醫(yī)治則治法具有復(fù)雜性，因此需要結(jié)合量表常?；A(chǔ)上進行一致性分析，結(jié)合頻數(shù)統(tǒng)計、組合分析、排序分析結(jié)果綜合選擇。即選擇具有中醫(yī)治療學(xué)意義、合計頻數(shù)與優(yōu)先位序頻數(shù)高的選項、支持度和百分比高的方案組合。

對比3種統(tǒng)計分析結(jié)果可知，在診療順序選擇方面應(yīng)優(yōu)先考慮病勢的輕重緩急；溫陽、益氣治法為共性治法，活血化瘀、利水治法的頻數(shù)較高，急性期和緩解期有偏于益氣和偏于溫陽的差異；急性發(fā)作期參附湯、真武湯、四逆湯為共性治方，小青龍湯合葶藶大棗瀉肺湯、栝樓薤白半夏湯的合計頻數(shù)較高，但并非臨床專家優(yōu)先選擇的方劑；慢性期補陽還五湯合五苓散、生脈散、炙甘草湯為共性方劑，與余者在各類統(tǒng)計方法比較中均有顯著優(yōu)勢；用藥方面全病程中辛甘化陽藥均為首選，急性期和緩解期有偏用甘溫建中藥和甘淡滲濕藥差異，同時辛熱溫陽藥和辛滑通利藥的頻數(shù)較高。

3.3 對冠心病合并心力衰竭中醫(yī)基礎(chǔ)治法的分析與溫陽益心法的應(yīng)用價值

從統(tǒng)計結(jié)果來看，治法上呼應(yīng)了前期的證候?qū)W研究，溫陽、益氣、活血化瘀、利水等治法針對陽虛、氣虛、血瘀、痰飲等重要證候要素都很有針對性。急性發(fā)作期選方體現(xiàn)了溫振陽氣、溫陽利水、回陽救逆的急則治標(biāo)思路以及時挽救生命，慢性期選方則體現(xiàn)了溫通陽氣、養(yǎng)陰通絡(luò)的思路工穩(wěn)平和，用藥與治法保持了一致?？梢?，研究結(jié)果合乎醫(yī)理，內(nèi)在一致性好。對比目前使用的《冠心病心絞痛中醫(yī)診療指南》[4-5]、《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[6]的治療學(xué)內(nèi)容，治法、方、藥均能得其旨趣而合二病于一治，保證了其科學(xué)性。需要注意的是，溫陽益心法在冠心病合并心衰中的應(yīng)用應(yīng)得到進一步重視。該法融溫陽補氣益心、活血化痰通脈、清心寧神為一體，涵蓋了研究結(jié)果中的治法，目前已有文獻報道其治療冠心病合并心衰的理論研究與確切療效[7-10]，作為治療冠心病合并心衰的治療大法具有較高的研究價值。

3.4 基于多中心大樣本的臨床專家共識的實踐意義

中醫(yī)基礎(chǔ)治法研究基于辨病，是對疾病治療觀的整體把握。冠心病合并心衰是臨床的常見病，但是目前只有單一病的臨床指南，弱化了中醫(yī)學(xué)的整體優(yōu)勢。另一方面，中醫(yī)治法的意象性強，確定推薦治法時應(yīng)有確切的方法與證據(jù)。課題組前期通過證候?qū)W研究，得出了冠心病合并心力衰竭的臨床征象，為治療學(xué)研究從整體上“據(jù)象辨證”打下堅實基礎(chǔ)，由此“法象盡意”設(shè)計了符合合并病特點的治則治法專家問卷。而通過臨床專家問卷調(diào)查形式收集對該合并病的治療學(xué)資料所得之結(jié)論更符合臨床診療實踐，該形式較目前專家組制定共識而言，能更廣泛地反映臨床專家對該病的診療共識，因而可為該病的中醫(yī)規(guī)范化治療提供更有實證性的參考。

4 結(jié)語

本研究通過對全國六大地區(qū)61所醫(yī)院1500名臨床專家的問卷調(diào)查，真實地反映了目前我國臨床一線醫(yī)生對冠心病合并心力衰竭的中醫(yī)治療現(xiàn)狀，并通過嚴(yán)格的統(tǒng)計分析力求完整地凝煉參研專家的診療共識，并在中醫(yī)治則治法研究領(lǐng)域開展了新的方法學(xué)探索。結(jié)果表明，基于辨病的冠心病合并心衰基礎(chǔ)治則治法主要是辨別病勢緩急輕重，應(yīng)用溫陽、益氣、活血化瘀、利水治法，急性期選擇溫振回陽類方劑，緩解期選擇溫通類方劑，用藥選擇辛甘、甘溫、甘淡、辛滑、辛熱性味藥，溫陽益心法可作為冠心病合并心衰的基本治療大法。該基本治法與課題組研究的分期分證治法一道，均基于多中心大樣本流調(diào)，得出的冠心病合并心衰基礎(chǔ)治則符合臨床診療規(guī)律，可作為該病的診療共識為中醫(yī)規(guī)范化治療提供參考。

[1] 劉碩.冠心病合并心力衰竭中醫(yī)證候要素、證候特征及演變規(guī)律研究[D].沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2015：14.

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[6] 冠心病中醫(yī)臨床研究聯(lián)盟，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管疾病專業(yè)委員會，中華中醫(yī)藥學(xué)會心病分會，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會心血管病學(xué)專家委員會.慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識[J].中醫(yī)雜志，2014，55(14)：1258-1260.

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Study of TCM Basic Treatment Methods of Coronary Heart Disease Complicated With Heart Failure

SUN Yang1,LI Han2, ZHANG Ming-xue3△,YI Dan-hui4, SONG Nian-bin4, YANG Zhi-xin4, ZHANG Yi-kai4

(1.LiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shenyang110032，China; 2.ShenyangHealthEducationCenter,Shenyang110031，China; 3.AffiliatedTraditionalChineseMedicineHospitalofLiaoningTCMUniversity,Shenyang110032，China; 4.RinminUniversityofChina,Beijing100872，China)

Objective: To explore the basic treatment of coronary heart disease with heart failure. Methods: The clinical experts questionnaire of coronary heart disease combined with heart failure was compiled. A multicentre and large sample survey was carried out, and the data were analyzed by means of summary, combination and sequencing. Results: The diagnosis and treatment of coronary heart disease with heart failure should be prioritized. The main method of choice Yiqi, warm yang, promoting blood circulation, diuresis. Choosing Senate decoction, Sini Decoction, Zhenwu Decoction in acute period. And election of Shengmaisan, Buyang Huanwu Decoction, Wuling San, Ginseng soup, Zhigancao Decoction. All drugs are preferred pungent and swect drugs to producye Yang, sweet drugs facilitate water dehumidification, Sweet drngs for warm to repleaishting the Middle. Conclusion: Based on the multi-center large sample flow, the basic rule of CHD combined with heart failure is in accordance with clinical diagnosis and treatment, which can reflect the clinical consensus of clinicians and provide reference for standardized treatment of TCM.

Coronary heart disease with heart failure; Treating principle and method; Warming yang and nourishing heart

國家自然科學(xué)基金面上項目(81273698)；遼寧省中醫(yī)藥臨床學(xué)(專)科能力建設(shè)項目(1012-lnzyxzk-01)；遼寧省特聘教授項目；遼寧中醫(yī)藥大學(xué)青藍(lán)學(xué)者工程基金(20070162002)

孫 楊(1988-)，女，醫(yī)學(xué)博士，從事心血管疾病的臨床與研究。

△通訊作者：張明雪，Tel：024-31961150，E-mail：zmx6228@sina.com。

R541.4

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1006-3250(2017)06-0802-04

2016-11-15