女性不穩(wěn)定性心絞痛臨床特征的回顧性分析

周輝+周茂峰+郇強+王志敬+狄勇+羅俊+查吳浩

摘要：目的 探討女性不穩(wěn)定性心絞痛（UA）患者的臨床特征。方法 連續(xù)收集2014年7月～2016年6月符合入選條件的住院UA病例968例，按照女性組403例和男性組565例及其年齡段統(tǒng)計相關(guān)的臨床資料，回顧性分析UA患者冠心病的常見危險因素、主要臨床表現(xiàn)、診斷類型和危險程度。結(jié)果 女性組UA患者發(fā)病年齡較男性組晚6.31年（P<0.01），高血壓、高脂血癥總體比例高于男性（P<0.05），糖尿病在各個年齡段和總體比例上均高于男性（P<0.01），主動吸煙則低于男性（P<0.01）。女性組除60～69歲年齡段外，非典型性胸痛比例均高于男性組（P<0.01），初發(fā)勞力性心絞痛隨年齡增長而明顯降低，總體比例仍高于男性組（P<0.01），惡化勞力性心絞痛隨著年齡增長而增多，總體比例低于男性組（P<0.05）。心律失常比例低于男性組（P<0.01）。女性組左室射血分?jǐn)?shù)、左心室收縮末內(nèi)徑、左心室舒張末內(nèi)徑、左心房內(nèi)徑以及氨基末端B型利鈉肽與男性組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 女性UA患者發(fā)病年齡晚，高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素比例高，而且常常呈群集性。不典型胸痛多見，增加了臨床診斷難度。初發(fā)勞力性心絞痛與年齡呈負(fù)相關(guān)，而惡化勞力性心絞痛與年齡呈正相關(guān)。隨年齡增長，女性UA患者的危險程度明顯升高，逐漸接近男性UA患者的危險程度。

關(guān)鍵詞：女性；冠心?。徊环€(wěn)定性心絞痛；臨床特點

中圖分類號：R541.4 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）14-0060-05

A Retrospective Analysis of the Clinical Features of Female Unstable Angina Pectoris

ZHOU Hui1，ZHOU Mao-feng1，HUAN Qiang2，WANG Zhi-jing2，DI Yong1，LUO Jun2，ZHA Wu-hao1

（1.Department of Emergency Medicine，Zhoupu Hospital，Pudong New Area，Shanghai 201318，China；

2.Department of Cardiology，Zhoupu Hospital，Pudong New Area，Shanghai 201318，China）

Abstract：Objective To investigate the women with unstable angina pectoris（UA）patients with clinical features.Methods Collected July 2014～2016 year in June were eligible in 968 cases of UA patients，according to the 403 cases of female group and male group 565 cases and age related clinical data statistics，review of the common risk factors of coronary heart disease in patients with UA，the main clinical diagnostic performance，type and degree of risk.Results The female group UA patients aged 6.31 years later than the male group（P<0.01），hypertension，hyperlipidemia population proportion is higher than the male （P<0.05），diabetes was higher than that of men in all ages and the overall proportion（P<0.01），active smoking is less than male（P<0.01）. In addition to female group aged 60～69，atypical chest pain was higher than the proportion of male group（P<0.01），primary exertional angina with age significantly reduced，the overall proportion is still higher than the male group（P<0.01），exertional angina increased with age，the overall proportion is lower than the male group（P<0.05）.The arrhythmia ratio is lower than the male group（P<0.01）.The left ventricular ejection fraction，left ventricular end-diastolic diameter，left ventricular diastolic diameter，left atrial diameter and amino-terminal B-type natriuretic peptide were significantly different from those in the male group（P<0.05）.Conclusion Female UA patients with late age，high blood pressure，diabetes，hyperlipidemia and other risk factors are high，and often clustered.Atypical chest pain more common， increasing the difficulty of clinical diagnosis.Initial onset of angina pectoris was negatively correlated with age，and exacerbated labor angina was positively correlated with age.With age，the risk of female UA patients was significantly higher， gradually close to the risk of male UA patients.

Key words：Female；Coronary heart disease；Unstable angina pectoris；Clinical characteristics

中國1958年～1959年、1979年～1980年、1991年和2002年的4次調(diào)查顯示，高血壓、血脂異常、糖尿病、超重與肥胖均顯著升高，導(dǎo)致心血管疾病尤其是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┌l(fā)病率和致死率增高。不穩(wěn)定性心絞痛（UA）是穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死的過渡階段，其臨床表現(xiàn)、臨床類型多樣，危險程度多變。由于女性的生理、心理、生活方式以及危險因素等方面與男性有所不同，女性冠心病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與男性有一定的差異。目前，國內(nèi)關(guān)于女性UA患者臨床特征的研究較少。本研究通過對UA患者心血管常見危險因素、主要臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果進行回顧性分析，進一步探討女性UA的臨床特征，以加強女性冠心病的預(yù)防和診治。

1資料與方法

1.1一般資料

入選患者均為2014年7月～2016年6月住院的UA患者=968例，其中40～49歲組154例（15.91%），50～59歲組307例（31.72%），60～69歲組345例（35.64%），70～79歲組162例（16.74%）。按照性別分為女性組403例 和男性組565例，女性組平均年齡（66.74±7.15）歲，男性組平均年齡（60.43±9.28）歲。968例UA患者中，冠狀動脈CT造影檢查182例（18.80%），冠狀動脈造影659例（68.08%）。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

符合2012年非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南中初發(fā)勞力性心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息性心絞痛（包括混合型）的定義。同時符合以下條件：①年齡在40～79歲；②普通心電圖具有缺血性ST-T改變，或者冠狀動脈CT和冠狀動脈造影顯示至少有1處冠狀動脈狹窄≥25%；③肌鈣蛋白在正常范圍內(nèi)或輕微升高；④密切觀察并實施了規(guī)范化藥物治療；⑤病歷資料齊全。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非冠狀動脈粥樣硬化性心絞痛，如痙攣性、微血管性、炎癥性、夾層以及結(jié)締組織疾病所致者；②非ST段抬高型急性心肌梗死；③曾有急性心肌梗死病史，或?qū)嵤┻^溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療與冠狀動脈旁路移植術(shù)；④既往患有心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎，合并心肌病、器質(zhì)性心臟瓣膜病以及先天性心臟病。

1.4 冠心病常見危險因素的判定

高血壓病的判定根據(jù)既往高血壓病史或正在服用抗高血壓藥物治療。血脂異常按照2016年中國成人血脂異常防治指南[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)判定，血漿總膽固醇≥6.22 mmol/L、三酰甘油≥2.26 mmol/L、低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）≥4.14 mmol/L為升高，高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）≤1.04 mmol/L為降低。糖尿病依據(jù)中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[3]診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L和（或）葡萄糖耐量試驗中餐后2h血糖≥11.1mmol/L。肥胖為體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥28.0 kg/m2。高同型半胱氨酸血癥（Hhcy）為血漿同型半胱氨酸>10 μmol/L。缺乏體力活動是指中等強度的體力活動<30 min/d，每星期<5 d，或者以坐位或站立為主的職業(yè)。吸煙的評定采用1997年世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義，即吸煙支數(shù)≥5 支/d且連續(xù)吸煙≥3年；吸煙史>10年，但戒煙不足1年者，也歸為吸煙者，而戒煙1年以上者歸為不吸煙者。危險因素的個數(shù)不包括年齡因素，每名患者總膽固醇、LDL-C、三酰甘油、HDL-C有任何一項異?；蚨囗棶惓＞鶠檠惓?，按1個危險因素計算。

1.5檢查與評估項目

就診時即刻檢測普通心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、氨基末端B型利鈉肽、血電解質(zhì)、腎功能、凝血功能。入院當(dāng)日或次日檢查BMI、血脂、空腹血糖、同型半胱氨酸、肝功能、超聲心動圖等項目。根據(jù)病情危險程度和適應(yīng)證，實施緊急或擇期冠狀動脈造影檢查。由2名主治醫(yī)師對照標(biāo)準(zhǔn)評估胸痛癥狀的典型性、心絞痛的類型和危險程度，對有異議者由上級醫(yī)師審核并確認(rèn)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，兩組間比較采用？字2檢驗（當(dāng)頻次≤5時采用Fisher精細(xì)檢驗）。計量資料以（x±s）表示，年齡、氨基末端B型利鈉肽、血漿肌酐水平采用方差分析，其它計量資料采用獨立樣本的u雙側(cè)檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組冠心病危險因素的比較

女性組的發(fā)病年齡比男性組晚6.31年（F=16.4638，P<0.01）。兩組50～59歲年齡段和總體高血壓比例，40～49歲年齡段和總體高脂血癥的比例具有顯著差異（P<0.05）。兩組糖尿病、主動吸煙在各個年齡段和總體比例上均有顯著差異（P<0.01）。女性組具有1個危險因素者低于男性組（P<0.01），具有3個危險因素以上者高于男性組（P<0.05），而具有2個危險因素者差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組臨床表現(xiàn)、臨床類型和危險程度的比較

女性組非典型性胸痛在40～49歲、50～59歲、60～69歲年齡段以及總體比例上高于男性組（P<0.01）。女性組心律失常比例低于男性組（P<0.01）。兩組初發(fā)勞力性心絞痛比例隨年齡增長明顯降低，女性組總體比例高于男性組（P<0.01）；兩組惡化勞力性心絞痛比例隨年齡增長明顯升高，男性組高于女性組（P<0.05），見表2。

2.3兩組相關(guān)檢查結(jié)果的比較

女性組BMI、HLD-C、空腹血糖水平顯著高于男性組（P<0.05），血漿同型半胱氨酸水平顯著低于男性組（P<0.05）。女性組左室射血分?jǐn)?shù)、左心室收縮末內(nèi)徑、左心室舒張末內(nèi)徑、左心房內(nèi)徑以及氨基末端B型利鈉肽與男性組比較有顯著差異（P均<0.05），見表3。

3討論

女性發(fā)生心血管疾病的時間比男性大約晚10年，但是絕經(jīng)后女性心血管疾病患病率顯著升高[4]。這主要與女性體內(nèi)雌激素的變化密切相關(guān)。雌激素對血脂代謝、血糖代謝、血壓變化、交感神經(jīng)張力、血管內(nèi)皮功能、血管炎性反應(yīng)、血管內(nèi)膜增殖和纖維化等多方面具有有益的調(diào)節(jié)作用[5]。女性體內(nèi)雌激素的降低可使冠心病的發(fā)病風(fēng)險增加7.4倍。本研究結(jié)果顯示，女性UA的發(fā)病年齡較男性晚6.31年，主要歸因于女性體內(nèi)雌激素對心血管的保護作用。

在冠心病危險因素方面，女性UA患者高血壓在50～59歲年齡段和總體的比例，高脂血癥在40～49歲年齡段和總體的比例，糖尿病在各個年齡段以及總體的比例，均高于男性患者，成為女性冠心病發(fā)生和發(fā)展的主要危險因素。男性UA患者主動吸煙的比例在各個年齡段均顯著高于女性，總體比例高出約30%。值得注意的是，由于男性主動吸煙率高，因此女性被動吸煙率并不會低。中國最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國非吸煙女性“二手煙”暴露率高達(dá)60%以上[6]。綜合10個前瞻性研究及8個病例對照研究的最新薈萃分析顯示，被動吸煙的女性，冠心病發(fā)病危險OR為1.50（95%CI 1.31～1.72）[7]。在男女UA患者各項血脂水平的比較中，僅有男性HDL-C水平顯著低于女性。研究已證實，HDL-C水平降低與肥胖、吸煙、缺乏體力活動等因素有關(guān)，吸煙可能是導(dǎo)致男性HDL-C水平降低的主要原因[8]。在普通人群中，男性Hhcy發(fā)生率始終高于女性，而在UA 患者中，男女患者沒有顯示出明顯差異（55.92%和55.34%），并且顯著高于文獻報道的南方普通人群的32%。同時，通過對男女UA患者血漿同型半胱氨酸水平比較，顯示女性患者血漿同型半胱氨酸水平顯著低于男性患者。即便如此，因Hhcy在女性UA患者中的比例高，不能忽視Hhcy在女性冠心病致病中的重要作用。超重和肥胖是常見的冠心病危險因素，而且是上游因素。在男女UA患者中，肥胖的比例沒有明顯差異，但女性BMI水平顯著高于男性，推測可能與女性超重比例較高有關(guān)。

在年輕女性群體中，冠心病危險因素少，隨著年齡增長特別是絕經(jīng)期以后，冠心病危險因素明顯升高[9]。在本研究中，女性UA患者在各個年齡段卻表現(xiàn)出與普通人群的明顯不同，同時具有3種以上的危險因素的女性患者約占50%，同時具有2種以上危險因素者高達(dá)85%，而且并不會因為年齡的增長而發(fā)生明顯變化?？傮w比較，僅有1個危險因素的女性UA患者的比例顯著低于男性，有3個以上危險因素的女性UA患者的比例顯著高于男性。這反映了年輕女性冠心病患者的危險因素常常呈群集性，多種危險因素是女性特別是年輕女性致病的重要原因。提示對于年輕女性冠心病患者，切實重視冠心病危險因素的早期檢測和控制，充分發(fā)現(xiàn)和掌握冠心病發(fā)病的重點人群和重點對象，降低女性冠心病的發(fā)病率。綜合分析男女UA患者總體危險因素的狀況，女性UA患者中高血壓、高脂血癥、糖尿病的比例均高于男性，這與文獻報道相符合[10]。女性合并糖尿病、高血壓更易患冠心病，而且女性糖尿病、高血壓患者心肌梗死發(fā)病風(fēng)險分別為男性的1.6倍和1.27倍。糖尿病女性心血管疾病的病死率為男性的3倍。對于女性冠心病患者的防治，要始終以易發(fā)的危險因素尤其是高血壓、糖尿病、高脂血癥為重點，降低女性冠心病患者發(fā)病率和病死率。

胸痛是診斷不穩(wěn)定性心絞痛的最為重要的臨床癥狀和診斷線索。胸痛是否典型影響到臨床的診斷。本研究顯示，女性UA患者不典型胸痛比例在40～49歲、50～59歲、60～69歲三個年齡段以及總體上均比男性高約20%，而70～79歲年齡段沒有明顯差異，反映出年齡相對較輕的女性UA患者不典型胸痛相對較多。這可能與女性糖尿病患病率高、自主神經(jīng)功能失調(diào)、冠狀動脈病變程度相對較輕有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，女性初發(fā)勞力性心絞痛的比例在各年齡段均高于男性，惡化勞力性心絞痛比例在各年齡段均低于男性，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨著年齡增長，男女UA患者初發(fā)和惡化勞力性心絞痛的比例呈現(xiàn)相似的升高或下降趨勢，在70歲以上兩者的比例接近（23.66%vs23.19%；46.24%vs44.93%）。女性患者年齡越輕，初發(fā)勞力性心絞痛比例越高，而年齡越大，其比例下降越明顯；與此相對應(yīng)的是，女性惡化勞力性心絞痛的比例隨年齡增長而呈現(xiàn)明顯的增多趨勢?？傮w比較，女性初發(fā)勞力性心絞痛比例顯著高于男性，惡化勞力性心絞痛顯著低于男性，而靜息性心絞痛無明顯差異。同時，女性UA患者心律失常的比例顯著低于男性，總體降低約6%。

在UA患者危險程度方面，隨著年齡的增長，男女患者輕度危險的均逐漸降低，中度危險和高度危險的比例逐漸上升，提示男女性UA患者年齡越大，危險性越高。在各個年齡段，女性患者低度危險的始終高于男性患者，而中度危險和高度危險的始終低于男性患者，但是其差異并未顯示出統(tǒng)計學(xué)意義。不過，男女性UA患者的中重度危險隨年齡增長而逐漸接近，尤其是70歲以后的年齡段（58.07%vs55.07%）。這主要是因為雌激素隨著年齡的增長而逐漸減低，心血管病危險因素逐漸增多以及雌激素抗缺血、抗炎性反應(yīng)、抗血栓形成等的有益作用顯著減弱，從而使女性冠心病的危險程度加重。

在心功能不全方面，女性UA患者舒張期功能不全在50歲以后各個年齡段的比例均高于男性患者，收縮期功能不全在各個年齡段的比例均低于男性患者，女性患者舒張期功能不全的比例較男性患者高4.30%，男性患者收縮期功能不全的比例較女性患者高4.53%，但是差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。比較和分析左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室收縮末內(nèi)徑、左心室舒張末內(nèi)徑和氨基末端B型利鈉肽的結(jié)果，也支持女性舒張期功能不全和男性收縮期功能不全相對較多的狀況。

本研究顯示，女性UA患者與男性比較具有較多的臨床特點：①合并高血壓、高脂血癥、糖尿病等冠心病的危險因素較多，多種危險因素呈群集性；②非典型性胸痛高，心律失常發(fā)生率低；③年輕女性初發(fā)勞力性心絞痛較高，惡化勞力性心絞痛較低，而隨著年齡增長，初發(fā)勞力性心絞痛逐漸減少，惡化勞力性心絞痛逐漸增多；④輕度、中度、重度危險程度與男性相似。充分認(rèn)識女性UA患者的這些臨床特征，對于有效預(yù)防和控制具有重要價值。

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編輯/李樺