慢性光化性皮炎研究進展

宋新志

摘要：慢性光化性皮炎是（chronic actinic dermatitis ， CAD） 是一組以慢性光敏感性為特征，好發(fā)于中老年男性的光譜性疾病。其發(fā)病誘因與光照有關，但目前發(fā)病機制還尚不完全明確，多數(shù)研究均認為其發(fā)病可能與紫外線照射、外源性光敏物質接觸以及免疫等因素相關。目前主要的治療手段是通過去除光敏物質和避光，糖皮質激素和免疫抑制劑調節(jié)、光療等方法方式進行，在臨床上能取得一定的效果。

關鍵詞：慢性光化性皮炎；光敏性皮膚?。话l(fā)病機制；治療方法

中圖分類號：R758.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）14-0031-03

慢性光化性皮炎（CAD）屬于光敏性皮膚病的一種，是在1990年由Norris等統(tǒng)一命名的。光敏性皮膚病的另一種常見病癥還包括多形性日光疹，它們都是由于人體皮膚直接受到光線照射后引起的一組多種病變性的常見皮膚病[1-2]。本次研究主要是對CAD的流行病學、發(fā)病因素及機制以及治療方法等方面做出綜述。

1流行病學

在全球均有CAD相關疾病的報道，并多見于溫和型氣候的地區(qū)。在CAD的患者中，男性患者，特別是中老年男性患者（大于50歲）屬于高發(fā)人群，并且在白種人中具有最高的發(fā)病率。我國大部分地區(qū)都屬于溫帶地區(qū)，氣候較為適宜，因此CAD在我國各地都有發(fā)病的相關報告，特別是在紫外線強烈，日照較為充足地區(qū)發(fā)病情況更為明顯[2]。近年來亦發(fā)現(xiàn)其它因素引起的CAD患者在逐漸增多，如艾滋病病毒、過敏性濕疹等。

2發(fā)病因素及機制

2.1發(fā)病因素

2.1.1環(huán)境因素 在CAD的所有可致病因素中，光線起著最為重要的作用。Kyu-Won 等[3]研究表明，各個地區(qū)的日照時長和強度與CAD的發(fā)病率有著直接性的關系，在氣候溫暖的地區(qū)，隨著日照時間和強度的增加，CAD的發(fā)病率在一定程度上呈現(xiàn)上升趨勢。鄧丹琪[4]等研究發(fā)現(xiàn)，66.6%的CAD患者存在季節(jié)性加重現(xiàn)象，并且平均日曬時間為6.5 h/d。同時MinSJ[5]等的研究發(fā)現(xiàn)，室外工作者，特別是在夏季的室外工作者CAD的發(fā)病率明顯增高，這是因為引發(fā)CAD的光譜范圍較廣，可見光[6]和紫外線都可以引發(fā)CAD的發(fā)生，特別是紫外線起著極其重要的影響。在CAD的致病光譜的相關研究過程中，早期主要認為是UVB（中波紫外線）起著單一影響作用，但近年來的相關證據(jù)表明，UVA（長波紫外線）、UVC（短波紫外線）、可見光都會對CAD的發(fā)病產生影響。其中王麗英[7]等的研究發(fā)現(xiàn)，UVA可能是CAD致病光譜中最為重要的一個光波段。并且還發(fā)現(xiàn)，CAD患者對于致病光譜具有一定的波動性，即患者對于光的敏感性會變化，會從一個波段變化到另一個波段。重度CAD患者可能的作用光譜會更加寬泛，受到影響的光波段會更加多。近年來研究還發(fā)現(xiàn)[8]，人工照明設施也會誘導CAD的發(fā)生，如紫外線燈、熒光燈和節(jié)能燈，但熒光燈和節(jié)能燈在以前被認為照射劑量是安全的。這是因為熒光燈和節(jié)能燈在工作狀態(tài)時，均會產生并發(fā)出紫外線，并且這種劑量的紫外線水平雖然微弱，但還是可以被人體感知，因而，長期處于這種人造燈光的照射之下，也會誘導CAD的發(fā)生，這也是濕疹樣反應持久不愈的原因。雖然相關研究大多都表明，光照是誘導CAD直接發(fā)生的原因，但具體的發(fā)病機理還不是特別明確這種反應。

2.1.2光敏物質 相關研究發(fā)現(xiàn)，CAD患者的皮膚中存在著一種或多種少量的光敏物質。究其原因可能是患者通過某種方式吸收了外界的光敏物質，如皮膚接觸、食物或者藥物攝入等等，可稱之為外源性光敏物質。常見的有遮光劑、橡膠、樹脂、芳香劑以及部分食物和藥物。如倍半烯內酯就是一種最為常見的光敏物質，它是菊科植物的提取物。還有磺胺類、四環(huán)素類等亦是光敏性物質；在食物中常見到的木耳、灰菜等也含有光敏物質；芳香劑就更容易在生活中接觸到，比如香皂、化妝品、染料等等。Foti 等[9]的分析斑貼試驗和光斑貼試驗，就發(fā)現(xiàn)酮洛芬和桂?；即嬖诮徊嬷旅糇饔?，二者結構類似。其持續(xù)的光敏反應可長達 14 年之久。這表明了在光敏物已經(jīng)脫離或去除情況下， CAD 依然呈現(xiàn)有慢性持久性光敏狀態(tài)的特點。

2.2發(fā)病機制

現(xiàn)在多數(shù)研究均認為，CAD是一種遲發(fā)型超敏反應（delayed type hy-persenitivity， DTH），即已知或者未知的某種光敏物質是促發(fā)CAD的重要因素。有研究發(fā)現(xiàn)，出了光線的敏感原因，至少有一種光敏物質在約3/4的CAD患者中產生著作用[10]?；颊叩钠つw中由于存在可能的少量的光敏物質，經(jīng)過光線特別是紫外線的照射刺激，產生半抗原并且再與蛋白質結合形成一種全抗原，進而對光形成一種持久性的敏感性，這種情況下，即使沒有外源性的光敏感性物質影響，患者仍舊會產生免疫反應，這可稱之為遲發(fā)型超敏反應。。LugoviC等[11]的研究也對這種免疫機制提供了支持意見。對于這種判斷的原因是，臨床上發(fā)現(xiàn)CAD患者的表現(xiàn)屬于細胞介導的超敏反應，與接觸性皮炎的損害類似；且組織病理學癥狀真征象也是一種持續(xù)性抗原刺激產生的重度病變反應，特別是免疫反應研究和細胞表達研究都支持了這一觀點。

在對CAD患者的臨床治療當中，使用免疫抑制劑類藥物如硫唑嘌呤、環(huán)孢素等，取得了良好的治療效果，這也支持了CAD的發(fā)生是一種DTH，與機體免疫反應有關。相關研究表明，CAD真皮內侵潤的單一核細胞主要是T淋巴細胞，并且以Tc細胞為主。在免疫反應中，T淋巴細胞是主要的抗原呈遞細胞，其與抗原產生特異性的反應，發(fā)生增殖，進而產生特異性細胞因子，誘導免疫反應的發(fā)生。在CAD患者的早期病程中，患者表皮和真皮中的細胞浸潤以CD4+為主，并且可見增加的細胞間黏附分子-1 的表達。隨著病程的延長，CD4+/CD8+比率呈下降趨勢，在患者晚期，在UVB照射后正在凋亡的角質細胞附近也可見CD8+的細胞表達占據(jù)優(yōu)勢地位，形成假性淋巴瘤的特征表現(xiàn)，均支持 CAD 病變?yōu)镈TH 機制。同時也會伴有朗格漢斯細胞的增生，提示DTH可能是由細胞介導的濕疹性變化[12]。這一點，在Moyal 等[13]的研究中也被反面證實，隨著表皮朗格漢斯細胞減少，DTH抑制及抗原提呈功能就會發(fā)生。白介素（ IL） -1、 IL-6、 IL-8 可能誘導 CAD 皮損處淋巴細胞浸潤的研究結果亦支持DTH持續(xù)性 ACD 進展對細胞因子CAD 的發(fā)生可能與機體免疫功能失衡有關。因此，光線照射時間長的室外工作者容易患CAD由此累及，但關于DTH和免疫平衡之間的關系問題是CAD的發(fā)生機制還需要被進一步驗證。

另有研究是通過角質細胞中的凋亡蛋白質的表達進行的相關研究。在免疫系統(tǒng)的正常功能和細胞自身穩(wěn)定的維持中，細胞凋亡起著非常重要的作用。它主要有兩部分蛋白質集團所控制，即Fas膜蛋白誘導細胞凋亡和Bcl蛋白基團抑制細胞凋亡。研究表明，在CAD早期，由于Fas表達無明顯變化以及Bcl蛋白基團的過度表達，使細胞無法正常凋亡，進而使得角質細胞過度增生[14]。

此外，還有關于CAD患者體內超氧化物歧化酶活性（SOD）、色氨酸代謝異常、 UVR致皮膚細胞DNA 結構改變降以及基質金屬蛋白酶、彈性纖維相關蛋白等與 CAD發(fā)病機制的相關性研究。其中SOD是機體內一種重要的陰離子自由基清除劑，起到清除機體內氧自由基，抵抗過氧化反應，延緩衰老的目的。王才惠文章表述出[15]，CAD患者體內的SOD清除氧自由基的能力大為下降，而使得患者體內的氧自由基水平過高。另外老年患者體內的氧自由基水平也較高，這也說明了SOD與CAD的一定關聯(lián)，猜測是由于機體不能及時清除氧自由基，導致光敏性增高的緣故。

3治療方法

3.1一般治療

由于CAD的治療相對較為困難，通常情況下，主要是囑咐患者減少室外活動，做好避光防護，降低光線等的直接照射。若果患者需要外出，也盡量選擇早晚時段，避免日照最為強烈的中午出行。外出時，應當穿長袖長褲等衣物，并且配置遮陽傘、寬檐帽、手套以及太陽鏡等物品，最好這些物品還具備防紫外線功能。由于紫外線的穿透性比較高，因此患者即便在室內或者車內等處，也必須做好防護準備。對于CAD較為嚴重的患者，室內的節(jié)能燈或者熒光燈等也會對患者產生刺激，因此盡量使用普通的白熾燈，以減少光敏感性。另外，還可以指導患者選用適當?shù)恼诠鈩?，一般的遮光劑都具有紫外線防護功能。使用遮光劑時，應當及時進行補充涂抹，因為一般遮光劑由于出汗等原因需要2～3 h補充一次。同時，還應對CAD患者進行光實驗和光敏物質斑貼試驗，以明確致敏原，做好相關預防和控制。

3.2藥物治療

對于CAD患者可采取藥物治療的方法，一般分為局部用藥和系統(tǒng)用藥。

3.2.1局部用藥 局部用藥主要是以消炎、止癢為主，通常選擇局部外用的糖皮質激素和鈣磷酸酶抑制劑，具有抑制炎癥和免疫反應的藥理作用，療效好、見效快，但應注意選擇藥物和劑型，并且不可長時間用藥，否則易引發(fā)不良反應。賈祎鵬的研究采用地塞米松、羥氯喹等對CAD患者的治療取得了良好的效果，還有如他克莫司軟膏Abe R關于CAD治療取得成功的案例。

3.2.2系統(tǒng)用藥 現(xiàn)階段，羥氯喹、煙酰胺等聯(lián)合抗組胺藥、糖皮質激素、β-胡蘿卜素以及維生素取得了不錯的效果。賈祎鵬等復方甘草酸苷注射液、 沙利度胺、 羥氯喹對患者進行持續(xù)3個月的治療，取得了良好且持久的效果。羥氯喹屬于抗瘧疾藥，具有抗炎、光保護以及抑制免疫反應等作用，但長期大量使用能夠，會引起眼部損害癥，因此應控制劑量。β-胡蘿卜素能夠抵抗紫外線輻射，因此對于CAD的治療具有積極作用。在長期使用羥氯喹和糖皮質激素治療時，應注意聯(lián)合硫唑嘌呤以增加療效。沙利度胺具有抗炎作用，對于重度CAD的治療亦有良好作用。

3.3光療

目前在臨床上，光療主要用于中重度的CAD患者治療。原理是使用不會刺激患者發(fā)病的情況下的光波波長，照射患者，誘導其產生光耐受性。使用的光波波長主要為311 nm的單一波長光源，這是一種具有免疫抑制作用的窄譜中波紫外線。不過關于使用光波治療CAD患者的報道還相對較少。

3.4手術治療

手術治療主要是針對重癥且其他治療方法效果不良時使用，目前關于手術治療CAD患者還沒有普遍通用的治療方法。僅有Reichenberger MA]使用皮膚磨削術成功治愈1例CAD重癥女性患者的報道。

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編輯/李樺