實時三維經(jīng)食管超聲引導下介入封堵治療房間隔缺損的應用研究

姚磊 李麗 劉穎 陳莎 金芳

·論著·

實時三維經(jīng)食管超聲引導下介入封堵治療房間隔缺損的應用研究

姚磊 李麗 劉穎 陳莎 金芳

目的 探討單純應用實時三維經(jīng)食管超聲(RT-3D TEE)引導內(nèi)科介入封堵治療房間隔缺損(ASD)的可行性。方法 繼發(fā)型單孔ASD患者20例，缺損范圍10～34 mm。對全部患者僅使用RT-3D TEE作為引導工具，植入Amplatzer封堵器閉合ASD，并在封堵后即刻及術后1個月后評價療效。結果 ASD患者在單純RT-3D TEE實時三維圖像引導下成功置入封堵器，僅有1例患者在封堵器上緣處可探及纖細殘余分流，1個月后復查時分流消失。結論 房間隔缺損介入封堵治療可以僅在實時三維經(jīng)食管超聲心動圖引導下完成，給操作醫(yī)生一個全新的操作視角，減少了X線對患者及術者的輻射損傷，但就目前階段需要嚴格篩選病例。

房間隔缺損；實時三維經(jīng)食道超聲

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)是最常見 的先天性心臟病之一，在先天性心臟病患者中發(fā)病率占10%～15%，其中繼發(fā)孔型(secundumatrial septal defect，SASD)占70%[1]。臨床治療多選用常用開胸直視修補手術或介入封堵術，介入治療是一種安全可靠的治療方法，該方法具有創(chuàng)傷小、相對安全、無瘢痕、恢復快等優(yōu)點，隨著心臟介入技術的不斷發(fā)展，許多ASD患者已經(jīng)逐漸接受經(jīng)心導管介入封堵術治療，代替?zhèn)鹘y(tǒng) 的直視下ASD修補術以及微創(chuàng)外科封堵術，達到減 少手術創(chuàng)傷、安全有效的目的[2-4]。傳統(tǒng)操作方法為在X線下結合超聲引導進行操作，經(jīng)胸超聲做術前評估及術后評價。由于肥胖患者、桶狀胸患者或肺氣腫患者圖像質(zhì)量差會導致術前及術后評價誤差大，且X線對患者和術者造成放射損傷。實時三維經(jīng)食管超聲心動圖(RT-3D TEE)把TEE與三維立體成像技術融合起來，能實時動態(tài)地顯示心臟內(nèi)部的三維解剖結構，為心臟疾病的診斷提供了近乎直視的全新的切面[5]。我們嘗試在嚴格篩選適應證條件下，僅在實時三維經(jīng)食管超聲心動圖的引導下進行單發(fā)孔ASD的封堵治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院術前通過TEE篩查且耐受檢查的繼發(fā)孔型ASD患者20例，男7例，女13例；年齡22～48歲，平均年齡(34．1±13．2)歲。入選標準：繼發(fā)型ASD，單孔缺損；缺損最大徑：10～34 mm；腔靜脈側(cè)、房頂側(cè)及心房后壁前方邊緣長度>5 mm，二尖瓣側(cè)邊緣長度>7 mm，主動脈側(cè)邊緣無要求。

1.2 儀器 Philips iE33超聲診斷儀，x7-2t食管探頭，頻率為2～7 MHz 國產(chǎn) Amplalzer封堵器

1.3 方法 患者仰臥位，患者使用1%的利多卡因溶液進行咽喉局部表面麻醉，連接心電圖，在探頭表面涂以鹽酸奧布卡因凝膠后插入口腔，進入深度距門齒30～40 cm。患者均在右股靜脈穿刺。鞘管經(jīng)下腔靜脈進入右心房后，所有步驟均在RT-3D-TEE引導下進行，通過調(diào)整探頭深度、晶片角度、旋轉(zhuǎn)管體，獲得合適切面，然后啟動3D-Zoom鍵,獲取ASD及周圍相鄰結構實時三維圖像，首先引導鞘管通過房間隔缺損進入至左心房內(nèi)，然后將選擇好型號的Amplalzer封堵器沿鞘管送至房間隔缺損處。釋放左心房側(cè)傘并使其覆蓋于缺損左房側(cè)邊緣之上并與之緊帖，回撤鞘管，然后打開右心房側(cè)傘。在操作過程中需要觀察的是：(1)導管是否穿過ASD，有無對周圍結構造成損傷；(2)左傘盤釋出大小能否覆蓋ASD,且能夠與之緊貼，選擇右傘盤釋放時機；(3)推拉封堵器評價其穩(wěn)定性，是否有邊緣不牢固，封堵器型號適合與否；(4)分流是否消失，對鄰近結構的功能有無妨礙，如上下腔靜脈、二尖瓣等；(5)多個切面及直視下封堵器打開形態(tài)有無異常，確定所有觀察條件無異常然后完全釋放封堵器，撤除鞘管。見圖1。

2 結果

2.1 術前RT-3D TEE測量有關ASD缺損大小及殘緣長度情況 患者ASD缺損大小及殘緣長度。見表1。

2.2 術中情況 其中3例患者下腔靜脈側(cè)邊緣較薄，在RT-3D-TEE所顯示的圖像上顯示的ASD區(qū)域明顯增加，受到操作醫(yī)師質(zhì)疑，通過調(diào)節(jié)探頭深度、晶片角度、旋轉(zhuǎn)管體使觀察部位更垂直于聲束，調(diào)節(jié)圖像增益并結合血流情況綜合分析排除了這一干擾因素。其中2例患者主動脈側(cè)邊緣<3 mm、2例患者主動脈側(cè)無明顯邊緣，未影響封堵效果。

圖1 RT-3DTEE可以同時多切面下顯示封堵器

2.3 術中RT-3D TEE引導及監(jiān)測 在實時三維立體圖像下，鞘管及封堵器進入心房，可以輕易判斷與缺損的位置關系，方便通過且不會對周圍組織造成損害，封堵器打開及釋放過呈均可清晰顯示，所有殘端均被封堵器夾住，封堵器形態(tài)正常，與周圍組織運動協(xié)調(diào)，未對其產(chǎn)生不良影響。封堵器均置入成功。除1例患者封堵器邊緣存在微量殘余分流外其余患者均未見左向右分流。術后1個月復查：所有患者封堵器形態(tài)良好，房水平均未見分流。見圖2。

圖2 封堵器形態(tài)良好，未影響周圍結構功能

2.4 并發(fā)癥 術中除2例患者出現(xiàn)一過性心律失常，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

RT-3DTEE檢查對于ASD診斷優(yōu)于2DTEE檢查，RT-3D-TEE能提供較高空間分辨率，可從右心房側(cè)及左心房側(cè)觀察ASD，在立體解剖視角下ASD的形狀、數(shù)目、與周圍結構的空間關系一目了然，能準確地對ASD進行分型；目前，ASD封堵技術主要在于術前對ASD最大徑、殘端長度的準確測量及正確選擇封堵器的型號[6]。RT-3D-TEE應用隨機軟件，可以動態(tài)圖像回放到任意時相進行大小及面積的測量，從任意方向進行切割、旋轉(zhuǎn)觀察ASD的全貌，避免了僅靠2D-TEE檢查切面觀估計房間隔形態(tài)的局限性，在直視條件下，我們可以很容易地找出最大徑的位置，準確地測量。RT-3D-TEE與2D-TEE相比，沒有增加繁瑣的操作步驟，在其基礎之上多切面多角度展示ASD的立體結構及空間位置，成像清晰，顯像更直觀、更形象，有利于手術指征的掌握及選擇封堵器介入性治療方案的制定，有利于ASD患者行介入性封堵術的術中監(jiān)測及術后效果的評估。

應用Amplalzer封堵器介入治療ASD技術至今已有20年，已經(jīng)趨于成熟，相對于開胸手術來說費用低廉，操作簡單、損傷小，已成為ASD治療的重要方法之一[7-10]。內(nèi)科介入封堵治療傳統(tǒng)的操作方式是在X線透視引導下進行封堵操作，結合超聲心動圖進行術前評估及術中評價封堵器的位置、形態(tài)，對鄰近結構的功能有無妨礙，有無殘余分流。超聲心動圖作為其必不可少的影像學引導方式，具有無放射性，費用低等優(yōu)點，在封堵前篩選病例，封堵過程中引導監(jiān)測，術后療效評估中起到可靠且重要的作用[11]。在傳統(tǒng)操作方式下術中X線對術者及患者均會造成有輻射損傷，而且術者還需穿戴沉重的防護沒備造成操作不便。既往內(nèi)科醫(yī)生習慣于在導管影像檢測下對封堵過程的觀察，對超聲圖像及解剖結構關系缺乏立體聯(lián)系，因此在無X線透視監(jiān)測下，操作困難[12]。

對于肥胖患者、桶狀胸患者或肺氣腫患者經(jīng)胸超聲圖像質(zhì)量差，TTE檢查特別是劍下切面觀察較困難，容易漏診。而RT3D-TEE從食管內(nèi)左心房后方近距離探測心臟，避免了上述多重因素的影響。而且2D-TEE與TTE一樣，受檢查切面的影響，在引導過程中不易準確判斷導絲和鞘管的位置，有發(fā)生心臟穿孔、瓣膜損傷等嚴重并發(fā)癥的風險[13]。RT3D-TEE操作方法與傳統(tǒng)2DTEE類似，不增加患者額外痛苦及醫(yī)師負擔[14]，通過調(diào)節(jié)探頭的深度及晶片的角度，獲得合適切面進行三維成像，可清晰顯示ASD三維立體全貌，可以明確判斷ASD與周圍結構的空間關系，以及ASD的數(shù)量及類型。在封堵過程中當導絲和鞘管進入右房后，即可實時觀測其位置及與ASD的位置關系，避免了損傷心臟組織的風險。這樣既免除了X線對患者和操作醫(yī)生輻射的損害，又可以使術者在清晰而又直觀的立體圖像下操作，直視下觀察ASD形態(tài)，進行封堵，隨時觀察封堵器與缺損的關系是否影響周圍結構功能。實現(xiàn)介入治療中的三維全程引導。當然這也需要術者有著嫻熟的技巧、豐富的經(jīng)驗以 及對房間隔與相鄰結構空間位置關系的了解。本研究表明RT3D-TEE在顯示ASD結構和經(jīng)導管房間隔缺損介入封堵術(percutaneoustranscatheter closure of atrialseptal defect，TCASD)中較 2D-TTE及2D-TEE更實用，這與國外的相關報道[15]相符。

當然RT-3D-TEE在封堵術中的應用目前還存在一定的局限性：(1)RT-3D-TEE所顯示的圖像容易受到增益、患者呼吸等影響，在房間隔局限性薄弱或增益較低時，會出現(xiàn)ASD的假陽性表現(xiàn)，對于邊緣較薄的ASD，會高估實際大小，可以通過調(diào)節(jié)探頭深度、晶片角度、旋轉(zhuǎn)管體使觀察部位更垂直于聲束，調(diào)節(jié)圖像增益來盡量避免。必要時可以結合血流情況綜合分析。(2)目前只有全容積模式支持實時三維血流顯示，但視角窄，應用有局限性。(3)不能實時進行數(shù)據(jù)測量，需借助后處理軟件[16]。

由于是初次嘗試單純RT3D-TEE引導下行TCASD，所以：(1)對于患者的篩選較為嚴格，單發(fā)孔、中央型、邊緣長度足夠等條件。但主動脈側(cè)殘端的有無不是篩選的必要條件，與國外研究[17]相符。(2)對于操作團隊的醫(yī)師需要高年資并且有著豐富的經(jīng)驗，介入封堵術的第一階段，需要操作醫(yī)師僅憑著個人手感及豐富的介入封堵經(jīng)驗，將鞘管及導絲經(jīng)下腔靜脈送入到右心房，對操作醫(yī)師要求較高，需長期的練習，而對于超聲科醫(yī)生來說也需要對于三維超聲圖像有著充分的認識，比如方向感，組織結構的位置及其比鄰關系，這樣才能跟好的與臨床醫(yī)生相溝通，指導導絲、封堵器經(jīng)房間隔進入左心房，以及封堵器的釋放。當然隨著操作的熟練程度增加，在今后的工作中可進一步的放寬患者的選擇，例如多孔、邊緣<5 mm、邊緣為軟緣等條件的患者也可進行嘗試。

本研究表明，以嚴格篩選病例為前提，可以在不使用X射線，單純以經(jīng)實時三維經(jīng)食管超聲心動圖為監(jiān)測及引導手段，進行ASD的介入封堵。免除了X線對患者及術者的傷害，為內(nèi)科醫(yī)生的介入治療提供了新的操作視角。隨著科學的發(fā)展、技術的不斷進步，RT3D-TEE將在心臟病診斷和治療中的應用越來越廣泛，提供信息豐富并且直觀的三維圖像信息，對更多的心臟疾病的診治起到更重要的作用。

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061001 河北省滄州市中心醫(yī)院超聲二科

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