國內(nèi)外老年人醫(yī)療保險繳費(fèi)方式制度綜述

蔣麗沃++田裴佩++陳磊

摘要：隨著老年人口數(shù)量的不斷增加，我國老齡化程度進(jìn)一步加深，隨之而來的是醫(yī)保壓力的增加。為此，首先對我國的現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的運(yùn)行狀況進(jìn)行分析，之后對OECD國家老年人醫(yī)療保險繳費(fèi)方式制度進(jìn)行歸納，得到四種繳費(fèi)的方式，最后，結(jié)合我國醫(yī)療保險現(xiàn)狀，得到對我國老年人醫(yī)療保險繳費(fèi)方式的啟示。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；老年人；制度比較

中圖分類號：D9

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.17.058

根據(jù)國家統(tǒng)計局2015年公布的數(shù)據(jù)，我國65歲及以上人口已經(jīng)超過1.4億，占總?cè)丝跀?shù)的10.5%，高于7%的老年人口系數(shù)，目前，我國已成為世界老年人口最多的國家，而且老年人口的年增長人數(shù)也位居全球首位。人口老齡化所帶來的首要問題，就是健康問題，隨著老年人口的增加，老年人受疾病的侵?jǐn)_逐漸增多，所造成的健康損害使得患者生存質(zhì)量下降，壽命縮短，因此帶來的醫(yī)療費(fèi)用成為嚴(yán)重的家庭問題和社會問題，巨大的醫(yī)療資源的投入造成醫(yī)保壓力陡然增加。

在中國現(xiàn)行的三種醫(yī)療保險中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險消耗占比最大。為了讓醫(yī)療資源配置進(jìn)一步優(yōu)化，緩解社保壓力，一些學(xué)者提出作為醫(yī)療資源主要的消費(fèi)者，老年人也應(yīng)該繳納社保費(fèi)用，老年人繳納社保費(fèi)用一方面穩(wěn)定社保的資金來源，使得社保的保障作用能更好的發(fā)揮出來，另一方面則帶來巨大的社會輿論與倫理學(xué)問題。

為了進(jìn)一步比較老年人繳費(fèi)與不繳費(fèi)的利弊情況，我們對制度發(fā)展相對完善的發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗進(jìn)行了深入的研究，以期對我國職工醫(yī)保終身繳費(fèi)制度的研究提供有力的借鑒。

1我國老年人城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運(yùn)行現(xiàn)狀

目前，由于人口老齡化加劇及平均壽命的延長，老年人消耗的醫(yī)?；鹈黠@增長，工作期間所繳保費(fèi)難以覆蓋醫(yī)療支出需求。數(shù)據(jù)表明，不繳保費(fèi)的退休職工約占總參保人數(shù)的30%，卻使用了70%的醫(yī)保基金，遠(yuǎn)超精算平衡下的醫(yī)療開支。此外，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金過多依賴代際互助、交叉補(bǔ)貼，極大地妨礙了其保險共濟(jì)性的發(fā)揮。

同時，我國過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍。一方面，由于制度設(shè)計缺陷，參保人往往存在過度醫(yī)療乃至套取醫(yī)?；鸬膭訖C(jī)；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)動機(jī)不強(qiáng)，不合理醫(yī)藥開支持續(xù)推高醫(yī)?；鹬С?，嚴(yán)重擠占與浪費(fèi)醫(yī)療資源。據(jù)初步估計，全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金每年至少存在535.8億元的可控不合理支出。

當(dāng)前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險福利與保險相混合，導(dǎo)致福利泛化，進(jìn)而一方面導(dǎo)致提供福利的對象范圍不精確，需要福利保障的老年人難以得到足夠的必要保障；另一方面導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求和效果不精確，針對不同需求的老年人，難以提供足夠的有效保障。醫(yī)保體系過度依賴財政的醫(yī)保投入，容易引致福利陷阱。由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度尚不完善，醫(yī)?；痣y以為繼；如果各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)存在財政兜底的預(yù)期，將產(chǎn)生公地悲劇，造成財政資金的濫用，形成預(yù)算軟約束，實際的財政負(fù)擔(dān)難以控制。

2國際老年人繳費(fèi)方式

通過對國際上老年人繳費(fèi)情況地系統(tǒng)分析，本文得出了終身繳費(fèi)，即實現(xiàn)“精算平衡”的四種基準(zhǔn)情況：（1）老年人醫(yī)保費(fèi)從養(yǎng)老金中按比例繳納；（2）老年人醫(yī)保費(fèi)由政府的福利機(jī)構(gòu)代為繳納；（3）年輕時繳費(fèi)年老時享用；（4）老年人不用繳納醫(yī)保費(fèi)，由財政直接撥付資金補(bǔ)貼。我們發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）各國恰好覆蓋上述四類基準(zhǔn)情況。

2.1老年人醫(yī)保費(fèi)從養(yǎng)老金中按比例繳納

老年人醫(yī)保費(fèi)從養(yǎng)老金中按比例繳納，這樣的國家有荷蘭、韓國、德國、斯諾文尼亞、希臘、芬蘭、挪威、日本、盧森堡、墨西哥、法國，超過社會醫(yī)保型國家的一半。一般而言，醫(yī)保費(fèi)用直接從老年人養(yǎng)老金收入中按比例繳納，包括荷蘭、韓國、德國、斯諾文尼亞、希臘、芬蘭和挪威7個國家，平均繳納比例為5%。當(dāng)然，不同國家仍然采取了略有差異的政策減輕老年人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。有的國家給予老年人按比例減免繳費(fèi)的優(yōu)惠，如韓國對65歲以上老人養(yǎng)老金繳納保費(fèi)減免10%-30%。此外，日本和盧森堡根據(jù)養(yǎng)老金收入、資產(chǎn)以及參保人人均數(shù)等各因素決定繳納比例，墨西哥以家庭為單位進(jìn)行繳費(fèi)。值得注意的是法國，雖然老年人無需繳納醫(yī)保費(fèi)，但其退休金需交一般收入稅，繳費(fèi)率為6.6%，主要用以彌補(bǔ)醫(yī)療保險基金支出。

總的來說，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低、老齡化程度較高的國家，老年人繳費(fèi)比例較高；經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高、老齡化程度較低的國家，老年人繳費(fèi)比例較低。

具體而言，比較老年人與年輕人繳費(fèi)比例，可將老人養(yǎng)老金按比繳納醫(yī)保的國家分為兩類，如圖1所示。

老年人繳費(fèi)比例高于年輕人的國家，分別是斯諾文尼亞、希臘和芬蘭；老年人繳費(fèi)比例小于（等于）年輕人的國家，分別是荷蘭、韓國、挪威和德國。其中，人均GDP平均水平較低，且老年人撫養(yǎng)比平均水平相對較高的國家，老年人繳費(fèi)比例高于年輕人：如希臘和芬蘭的老年人撫養(yǎng)比分別為32.41%和43%，排名第3、4名，僅次于意大利和日本。由此比較我們得到，人均GDP平均水平較高，且老年人撫養(yǎng)比平均水平相對較低的國家，老年人繳費(fèi)比例小于（等于）年輕人。特殊地，挪威由于長期財政盈余，老年人繳納比例為3%，低于年輕人的7.8%。另外，所有這些國家的養(yǎng)老金替代率均處中等水平，由此看出，保障養(yǎng)老金替代率水平為老年人繳納醫(yī)保費(fèi)用提供了一定的可能性。需要說明的是，荷蘭的養(yǎng)老金替代率為90.5%，為OECD國家中的最高值。

2.2老年人醫(yī)保費(fèi)由政府的福利機(jī)構(gòu)代為繳納

老年人醫(yī)保費(fèi)由政府的福利機(jī)構(gòu)代為繳納，這樣的國家有波蘭和匈牙利。一般通過社會保險機(jī)構(gòu)為退休人員提供醫(yī)療保險費(fèi)，資金來源于保費(fèi)收入；或者直接由養(yǎng)老保險部門承擔(dān)保險費(fèi)用，資金來源于養(yǎng)老基金。最后，再由公共財政彌補(bǔ)。例如，波蘭領(lǐng)取養(yǎng)老金和退休金者，其醫(yī)保費(fèi)用由社會保險公司和農(nóng)業(yè)社會保險機(jī)構(gòu)為其繳納個人所得稅的7.5%；匈牙利老年人醫(yī)保費(fèi)用由養(yǎng)老保險部門按老年人養(yǎng)老金的8%為其代繳，資金來源于養(yǎng)老基金，養(yǎng)老基金由勞動者繳納收入的6%構(gòu)成。

2.3年輕時繳納年老享用

年輕時繳費(fèi)年老時享用，美國是唯一采取這一方式的國家。前文述及，美國在職人員醫(yī)療主要通過個人商業(yè)保險來解決，但在職人員都被要求通過繳納工薪稅以加入老年和殘障健康保險（Medicare），由雇主和雇員各繳納職工工資1.45%，待退休后則享受Medicare提供的醫(yī)療保障服務(wù)。表面看，老年人退休后并沒有繳納醫(yī)療保險，但年輕在職時卻專門為此繳費(fèi)。

2.4老年人無需繳納醫(yī)保費(fèi)

老年人不用繳納醫(yī)保費(fèi)，由財政直接撥付資金補(bǔ)貼，這樣的國家有斯洛伐克、捷克、奧地利、比利時、愛沙尼亞、拉脫維亞等6個。這些國家通過建立醫(yī)療保險制度籌集醫(yī)保資金，資金來源主要是雇主雇員繳費(fèi)及一般收入稅等，老年人則無需繳納保費(fèi)。

老年人無需繳納保費(fèi)國家在制定政策時往往處于經(jīng)濟(jì)寬松、迅速發(fā)展階段，有充沛財政資金支持福利化制度建設(shè)。例如，英國福利制度的根源是基督教會慈善救濟(jì)及行會互助的宗教文化背景，同時二戰(zhàn)后獲得大量戰(zhàn)爭賠款為英國建設(shè)福利國家提供了物質(zhì)條件，1941年，貝弗里奇受英國戰(zhàn)時內(nèi)閣委托起草《貝弗里奇報告》，確立了戰(zhàn)后包括醫(yī)療保險在內(nèi)的英國福利體系基本框架。然而英國在西方選舉制度下，一方面選舉需求給政黨推行“持續(xù)福利化”產(chǎn)生強(qiáng)烈激勵，另一方面作為福利政策的主要受益者，老年人這一重要選民群體對“消減福利化”形成巨大阻力，其醫(yī)保體系醫(yī)療效率不高、財政壓力過大等問題長期難以得到有效解決。

3啟示

以上，對OECD各國老年人醫(yī)保繳費(fèi)制度的分類研究對進(jìn)一步完善我國老年人醫(yī)保繳費(fèi)政策具有重要的理論價值及實踐啟示，具體如下。

3.1解決老年人醫(yī)?；I資問題

研究表明，超過三分之二的醫(yī)療支出都用于老年階段，解決老年人醫(yī)保籌資問題迫在眉睫。從OECD國家經(jīng)驗來看，老年人不繳費(fèi)的國家必然要提高稅收或年輕人繳費(fèi)費(fèi)率以解決醫(yī)?；I資問題。這種制度關(guān)注了老年人群體的福利，但卻增加了其它社會群體的負(fù)擔(dān)，從而降低了整個醫(yī)保與稅收體系的效率。反觀我國，人口老齡化不斷加劇，醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升，要解決老年人醫(yī)?；I資問題，有政府出資、社?；鹬Ц逗屠夏耆俗再M(fèi)三種方式。而應(yīng)對我國老齡化，若不實行老年人繳費(fèi)政策，則會導(dǎo)致年輕人能否負(fù)擔(dān)值得擔(dān)憂。

3.2提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低宏觀稅負(fù)

我國作為人口大國，老年人不繳費(fèi)是我國城職保入不敷出的重要原因，推動老年人繳費(fèi)制度能有效實現(xiàn)醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展、減輕財政壓力、平滑代際負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)現(xiàn)實生產(chǎn)力。

3.3繳費(fèi)的選擇需具備一定前置條件

通過老年人醫(yī)保繳費(fèi)的制度改革，能更好的實現(xiàn)“社會保險?；荆虡I(yè)保險做補(bǔ)充”的制度構(gòu)想。當(dāng)前反對我國老年人醫(yī)保繳費(fèi)的爭議，主要集中在政策的持續(xù)性和對老年人的福利關(guān)注方面。然而，一方面，我國養(yǎng)老金自2005年至2015年連續(xù)11年逐年上調(diào)，年增幅已達(dá)10%左右，養(yǎng)老金水平從月人均710元提高至2300元。老年人收入有了較高水平的保障，已經(jīng)具備了醫(yī)保繳費(fèi)的經(jīng)濟(jì)能力，同時也有利于緩解當(dāng)前醫(yī)保制度中的代際不公平問題。另一方面，在施行老年人繳費(fèi)的同時，同樣需考慮老年人收入下降的現(xiàn)實情況，實行相應(yīng)的醫(yī)保繳費(fèi)減免、醫(yī)療項目優(yōu)惠、對低收入人群實施救助等優(yōu)惠政策，以實現(xiàn)對老年人福利的關(guān)注。最后，在老年人繳費(fèi)的制度選擇下，財政依然承擔(dān)兜底責(zé)任，實現(xiàn)對老年人基本醫(yī)療保險的保障。

4總結(jié)

隨著我國職工醫(yī)保的歷史變遷，需要根據(jù)我國的國情以及國際經(jīng)驗，從而提出切實可行的具體方案。在實際生活中，要根據(jù)不同的社會情況選擇實行老年人繳費(fèi)的相應(yīng)制度，以期達(dá)到合理利用醫(yī)療資源的效果。

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