硬膜外腔應用不同性質阿片藥物對胸腹腔鏡食管癌手術麻醉的影響

林奕彬 孫來保 曾志文 林偉雄

硬膜外腔應用不同性質阿片藥物對胸腹腔鏡食管癌手術麻醉的影響

林奕彬1孫來保2*曾志文1林偉雄1

目的比較硬膜外腔應用不同性質阿片藥物對胸腹腔鏡食管癌手術麻醉的影響。方法選擇行“胸腹腔鏡下食管癌根治術”的患者63例，ASAⅠ～Ⅱ級；年齡50～65歲。將患者分為3組，每組21例：S組為靜吸全麻+羅哌卡因復合舒芬太尼混合液行胸段硬膜外麻醉；M組為靜吸全麻+羅哌卡因復合嗎啡混合液行胸段硬膜外麻醉；C組為對照組，麻醉為舒芬太尼靜脈復合全身麻醉。記錄麻醉前（T0）、誘導氣管插管后2min（T1）、切皮（T2）、游離食管（T3）、CO2氣腹（T4）、胃食管頸吻合（T5）、術畢（T6）、氣管拔管后5min（T7）的血流動力學變化和Narcotrend腦電麻醉深度值；麻醉藥的使用量；停麻醉藥物至恢復自主呼吸的時長（D1），停麻醉藥物至氣管拔管的時長（D2），達送離PACU標準的時長（D3）；麻醉蘇醒并發(fā)癥。結果S組在術中及術后血流動力學變化明顯較M組和C組平穩(wěn)（P＜0.05）。S組舒芬太尼及七氟烷在術中維持量明顯低于C組（P＜0.05）。S組D1、D2、D3時長均明顯短于M組和C組（P＜0.05）。S組在氣管拔管后躁動發(fā)生率明顯低于M組和C組（P＜0.05）。結論對于胸腹腔鏡食管癌手術，胸段硬膜外腔應用舒芬太尼麻醉恢復快，且可明顯降低術后躁動發(fā)生率。

硬膜外；舒芬太尼；嗎啡；食管癌根治術

全身麻醉復合胸段硬膜外麻醉是食管癌手術的較理想麻醉方法［1］。硬膜外麻醉的藥物選擇一般為局麻藥，但對于胸腹腔鏡下食管癌根治術，手術部位涉及頸胸腹部，單靠局麻藥作為硬膜外麻醉用藥為該手術提供鎮(zhèn)痛，顯然很難滿足手術鎮(zhèn)痛需要。因此，硬膜外阻滯復合阿片藥物可為胸腹腔鏡食管癌根治術提供鎮(zhèn)痛，而阿片藥物硬膜外腔應用在胸腹腔鏡食管癌根治術的麻醉鎮(zhèn)痛仍較少見。由于水溶性及脂溶性阿片藥物有著不同的物理化學性質，哪種性質的阿片藥物更適于復合局麻藥應用于胸段硬膜外麻醉下行胸腹腔鏡食管癌根治術，目前仍未知。因此，本研究擬比較嗎啡或舒芬太尼復合局麻藥行胸段硬膜外麻醉的效果及副作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經我院倫理委員會審核批準，與患者簽定“麻醉知情同意書”。選擇行“胸腹腔鏡下食管癌根治術”的患者；ASAⅠ～Ⅱ級；50～65歲，體重45～60 kg。剔除標準：術前接受放、化療的患者；合并心肺功能不全、心腦血管缺血性疾病、風濕性心臟病、心肌病的患者；肝腎功能不全患者；存在不宜行硬膜外穿刺的患者；長期使用阿片類藥物的患者；術中出現過敏、頑固低氧血癥、惡性心律失常、大出血等危重并發(fā)癥患者。將63例患者隨機分為3組，每組21例：S組為靜吸全麻+羅哌卡因復合舒芬太尼混合液行胸段硬膜外麻醉；M組為靜吸全麻+羅哌卡因復合嗎啡混合液行胸段硬膜外麻醉；C組為對照組，麻醉為舒芬太尼靜脈復合全身麻醉。

1.2 研究方法

入室后，建立靜脈輸液通路，連接多功能心電監(jiān)護儀，Narcotrend腦電麻醉深度監(jiān)測。S組與M組硬膜外麻醉實施：選擇T7-8椎間隙為穿刺點行硬膜外腔穿刺并向頭端置管3 cm，給予2%利多卡因注射液將麻醉平面調為T5～T12；術中鎮(zhèn)痛維持方案：舒芬太尼50μg+羅哌卡因100mg用生理鹽水稀釋成50mL；或嗎啡10mg+羅哌卡因100mg用生理鹽水稀釋成50mL。硬膜外麻醉平面固定后，開始硬膜外泵注麻醉藥物，初始泵注速度為5mL/h；視HR及MAP每增減20%，硬膜外藥物泵注速度增減5mL/h。C組在氣管插管后開始予舒芬太尼0.4μg/kg·h靜脈輸注；視HR及MAP每增減20%，增減舒芬太尼靜脈輸注0.1μg/kg·h。全麻誘導行支氣管封堵導管插管，麻醉維持Narcotrend麻醉深度值在適當的麻醉深度（45～55/D1～D2）。研究安全控制：術中若收縮壓低于80mmHg或下降幅度大于麻醉前的30%則靜脈注射多巴胺或多巴胺泵注；若心率低于50次/分鐘則靜脈注射阿托品。術中輸注液體的速度為10mL/kg·h，不用激素類藥物。所有入組患者術畢帶管送麻醉后恢復室（PACU）?；颊呗樽砘謴推陂g，出現躁動，可由PACU醫(yī)師視情況靜脈注射舒芬太尼0.2μg/kg。

1.3 監(jiān)測指標

記錄麻醉前（T0）、誘導氣管插管后2 min（T1）、切皮（T2）、游離食管（T3）、氣腹（T4）、胃食管頸吻合（T5）、術畢（T6）、氣管拔管后5 min（T7）的HR、MAP；手術時長、術中麻醉藥和血管活性藥使用總量。記錄停麻醉藥物至恢復自主呼吸的時長（D1），停麻醉藥物至氣管拔管的時長（D2），達送離PACU標準的時長（D3）。（患者可送離PACU的標準：清醒，可對答，呼吸頻率在12～20次/min，不吸氧狀態(tài)下SpO2可維持在95%以上）。記錄氣管拔管后不良事件：屏氣、喉痙攣；惡心、嘔吐等不良反應。

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，重復測量數據組間比較采用重復測量數據的方差分析、組內各時點均數比較采用Bonferroni法，計數資料比較采用檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組一般資料比較

三組患者一般資料比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 一般資料比較（n=21）

2.2 血流動力學指標的比較

組內比較：S組在術中各觀察時點HR和MAP變化僅在T4時點較T0時點升高有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；M組在T3時點開始HR和MAP較T0時點明顯升高，特別在T4、T5時點顯著升高（P＜0.05）；C組HR和MAP在T2～4時點較T0時點明顯升高（P＜0.05）。組間比較：S組在術中各觀察時點及T7時點的HR和MAP變化明顯較M組和C組平穩(wěn)（P＜0.05）；M組的HR和MAP在T2、T3時點低于C組，隨后在T4～6時點明顯高于C組（P＜0.05）。見表2。

表2 3組不同時點血流動力學指標的比較

表2 3組不同時點血流動力學指標的比較

*與T0時點比較，*P＜0.05。組間同時點比較：#與C組，#P＜0.05；△與M組，△P＜0.05

S M C HR/bpm T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 79.32±9.04 77.25±10.88 83.22±11.19#83.75±8.73#90.70±8.27*#△82.97±9.13△83.23±12.86△92.15±7.35*#△78.51±9.62 77.27±9.13 82.18±8.22#86.25±11.14*#117.83±12.52*#104.47±11.61*#92.68±10.14*#109.60±12.59*#81.23±8.46 78.44±10.02 94.48±10.79*95.65±9.68*108.72±7.40*85.41±9.36 83.18±9.02 98.20±8.22*MAP/mmHg T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 125.25±14.59 122.18±14.15 126.22±12.86#126.40±13.94#134.12±12.66*△126.64±13.59△126.51±11.80△134.95±14.86*#△124.31±13.76 126.34±13.22 125.69±12.47#126.44±14.55#143.25±13.45*#146.12±12.51*#137.13±13.62*#146.21±14.80*122.14±13.93 125.30±15.07 138.88±13.90*136.23±14.85*132.56±13.76*126.27±13.93 126.41±14.07 143.11±13.66*

2.3 術中用藥量比較

術中七氟烷使用濃度流量S組明顯低于M組及C組（P＜0.05）；S組舒芬太尼術中使用量明顯低于C組（P＜0.05）。見表3。

表3 術中用藥量

表3 術中用藥量

*與M組比較，*P＜0.05；#與C組比較，#P＜0.05

S M C七氟烷/L%舒芬太尼/μg嗎啡/mg羅哌卡因/mg多巴胺/mg 1.86±0.23*#32.46±6.67#0.00±0.00 51.00±2.41 13.36±2.36 2.84±0.57 0.00±0.00 6.63±1.42 51.00±2.53 12.47±1.52 2.72±0.62 68.28±5.48 0.00±0.00 51.00±2.56 13.14±1.41

2.4 麻醉恢復質量比較

S組在氣管拔管后躁動、追加舒芬太尼鎮(zhèn)痛的發(fā)生率明顯低于M組和C組（P＜0.05）。S組D1～3均明顯短于M組和C組（P＜0.05）；M組D1～2較C組明顯延長（P＜0.05）。見表4。

表4 3組麻醉恢復質量比較

表4 3組麻醉恢復質量比較

*與M組比較，*P＜0.05；#與C組比較，#P＜0.05

S M C躁動鎮(zhèn)靜追加舒芬喉痙攣D1 D2 D3 2（9.5%）*#0 2（9.5%）*#0 42.47±8.76*#53.37±7.64*#72.44±7.82*#11（52.3%）3（14.2%）11（52.3%）2（9.5%）67.72±12.26#85.28±16.17#102.67±15.91 12（57.1%）6（28.5%）13（61.9%）0 54.57±14.33 66.08±10.60 98.11±16.67

3 討論

有研究認為阿片藥物復合局麻藥應用于椎管內麻醉鎮(zhèn)痛，降低藥物劑量及副作用的同時具有協(xié)同優(yōu)勢，不影響麻醉效果［2］。阿片藥物注射進入硬膜外腔后，需透過硬脊膜進入腦脊液，然后到達脊髓背角的灰質區(qū)域結合阿片受體。而決定阿片藥物到達阿片受體脊髓作用部位的速度及生物利用度與阿片藥物的物理化學性質有關［3］。舒芬太尼椎管內用藥起效時間是10～15 min，持續(xù)時間2～5個小時［4，5］。Bameshki等人在食管癌切除術前，在蛛網膜下腔注入舒芬太尼與靜脈注射舒芬太尼相比較，認為術前在蛛網膜下腔使用舒芬太尼鎮(zhèn)痛起效快、有效，并維持到術后早期［6］。鄒家平等人研究認為舒芬太尼20μg復合羅哌卡因行剖宮產硬膜外麻醉，亦可增強麻醉效果，副作用無增加［7］。Khaled M等人在右開胸三切口食管癌根治術中，以0.1 mL·kg-1·h-1的速度在胸段硬膜外腔泵注0.125%布比卡因復合10μg/mL芬太尼混合液作為術中鎮(zhèn)痛［8］。0.2%羅哌卡因足以阻斷胸段感覺神經和交感神經，是復合全身麻醉行食管癌根治術的理想濃度，能夠較為滿意地維持血流動力學穩(wěn)定［9］。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效價為芬太尼的10倍，因此，S組以0.2%羅哌卡因復合舒芬太尼作為胸段硬膜外腔鎮(zhèn)痛維持用藥。嗎啡是水溶性阿片藥物，由于嗎啡在椎管內起效慢、鎮(zhèn)痛作用可維持18～24 h［4］，甚至有研究認為單劑量硬膜外嗎啡釋放可長達48 h［10］。嗎啡常復合局麻藥在手術中行硬膜外麻醉，Kamal等人以0.5%布比卡因復合0.005%嗎啡作為腹部手術中的硬膜外麻醉用藥［11］。M組以0.2%羅哌卡因復合嗎啡作為胸段硬膜外腔鎮(zhèn)痛維持用藥。在本研究中，S組HR和MAP在氣腹時升高，但升高幅度小于基礎值的30%，且Narcotrend腦電麻醉深度監(jiān)測值在45～55（D1～D2）范圍，考慮為氣腹導致腹腔壓力升高所致血流動力學的一過性變化。M組HR和MAP在T4～6較T0時點明顯升高，可見M組硬膜外腔用藥及麻醉平面不能達到頸部及整個腹部，因此在腹部及頸部操作時不能有效抑制手術操作帶來的血液動力學反應性變化。S組術中HR和MAP明顯較M組及C組平穩(wěn)，并且S組的七氟烷吸入濃度僅維持在1.5 L%左右，明顯少于M組及C組，即可維持Narcotrend腦電麻醉深度監(jiān)測值在D1～D2范圍。

Jean等人在腹部手術后給予布比卡因5mg/h的速度持續(xù)硬膜外輸注的同時復合舒芬太尼PCEA或PCIA，發(fā)現舒芬太尼PCEA的用藥量為PCIA的50%［12］。本研究中，S組術中舒芬太尼的維持量為32.46±6.67μg，而C組術中舒芬太尼的維持量為68.28±5.48μg，即S組術中舒芬太尼的維持量約為C組的50%，可提供有效的鎮(zhèn)痛效果，這大致與Jean等人的研究結果相符合。

長時間手術是術后躁動的危險因素［13］。術中硬膜外腔的阿片藥物鎮(zhèn)痛作用可維持到術后早期［6］，本研究中，S組麻醉恢復相關時間較C組明顯縮短，這與S組術中舒芬太尼的使用量減少有密切關系。而M組麻醉恢復相關時間較S組和C組明顯延長，這可能與嗎啡可降低呼吸中樞對血液CO2張力的敏感性和抑制腦橋呼吸調整中樞有關［14］。有文獻報道，食管癌術后躁動瞻望的發(fā)生率高達50%［15］。S組在氣管拔管后出現躁動、需要靜脈追加舒芬太尼鎮(zhèn)痛的發(fā)生率為9.5%，明顯低于M組和C組。

綜上所述，靜吸全麻+羅哌卡因復合舒芬太尼混合液行胸段硬膜外麻醉應用于胸腹腔鏡下食管癌手術的效果優(yōu)于靜吸全麻+羅哌卡因復合嗎啡混合液行胸段硬膜外麻醉或舒芬太尼靜脈復合全身麻醉，麻醉恢復快且明顯降低術后躁動的發(fā)生率。

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Com parision of the anesthesia effect of epidural different property opioids for laparoscopic and thoracoscopic esophagectom y

LIN Yibin1，SUN Laibao2，ZEN Zhiwen1，LINWeixiong1.1Department of anesthesiology，The Meizhou People Hospital，Meizhou 514031；2Department of Anesthesiology，The First Affiliated Hospital ofSun Yat?sen University，Guangzhou 510080，China.

Objective To compare the anesthesia effect of epidural different property opioids for laparoscopic and thoracoscopic esophagectomy.M ethods Sixty-three patients undergoing laparo?scopic and thoracoscopic esophagectomy，with an American Society of Anesthesiologists（ASA）physical status ofⅠorⅡ，age 50 to 65，were assigned to three groups（n=21 per group）：group S，general anesthesia combined with epidural aneshesia by sufentanil and ropivacaine；group M，general anesthesia combinewith epidural anesthesia bymorphine and ropivacaine；control group C，general anesthesia and intravenous analgesia by sufentanil intraoperation.All patients were recorded HR，MAP and depth of anesthesia of Narcotrend monitor at the time before anesthesia（T0），2 min after intubation（T1），skin incision（T2），dissect esophagus（T3），CO2insufflation（T4），esophagogastroanastomosis（T5），finish surgery（T6），5min after extubation（T7）.Anesthetic dose during surgery.Duration of finishing anesthesia to spontaneous breathing recovery（D1），to extubation（D2），to the standard of leaving PACU（D3）were recorded.Results Haemodynamics in Group S were more stable than group M and group C（P＜0.05）.The patients in Group S

less sufentanil and sevoflurane than group C（P＜0.05）.The incidence ofagitation after extubation in Group Swere lower than other two groups（P＜0.05）.The duration of D1，D2and D3in Group Swere also shorter than other two groups（P＜0.05）.Conclusion Thoracic epidural sufentanil can provide better analgesia，lower incidence of postoperative agitation on patients undergoing laparoscopic and thoracoscopic esophagectomy.

epidural；sufentanil；morphine；esophagectomy

R614

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.03.019

2017-04-25）

1514031廣東梅州梅州市人民醫(yī)院麻醉一科；2510080廣州中山大學附屬第一醫(yī)院麻醉科

*通訊作者：孫來保，Email：sunlaibao066@hotmail.com