鎖定鋼板聯(lián)合自體髂骨植骨治療股骨干骨不連13例

葉勇光 丁清和 何錦勇 庾廣文

鎖定鋼板聯(lián)合自體髂骨植骨治療股骨干骨不連13例

葉勇光 丁清和 何錦勇 庾廣文

目的觀察13例股骨干骨不連患者采用自體髂骨塊聯(lián)合鎖定鋼板雙固定治療后的臨床療效。方法13例股骨干骨不連患者均采取自體髂骨取骨，聯(lián)合鎖定鋼板采用雙固定骨折端方法進(jìn)行治療。結(jié)果13例患者隨訪時(shí)間12～26個(gè)月，平均18個(gè)月。骨折均獲骨性愈合，1例患者傷口延遲愈合，經(jīng)換藥后愈合，無一例發(fā)生切口皮膚壞死、深部感染、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂，無成角畸形。根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分為88～97分，平均93分，Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法進(jìn)行綜合評(píng)分：優(yōu)10例，良2例，可1例，差0例。結(jié)論符合文獻(xiàn)報(bào)道：自體髂骨塊聯(lián)合鎖定鋼板雙固定治療股骨干骨不連臨床療效確切，是一種經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法。

骨不連；鎖定鋼板；自體髂骨塊

骨不連是指骨折8個(gè)月后骨折兩端未能達(dá)到骨性連接的骨折，是骨折后的常見并發(fā)癥，大部分的骨不連發(fā)生在下肢，患者往往經(jīng)過再次、甚至多次手術(shù)治療［1，2］。對(duì)于無節(jié)段性骨缺損的無菌性骨不連，鎖定鋼板螺釘固定和自體骨移植被認(rèn)為是做最好的治療方法之一［3，4］。作者采用鎖定鋼板聯(lián)合自體髂骨塊固定治療股骨干骨不連13例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年3月到2016年10月收治的13例股骨干骨不連患者，1例患者為本院手術(shù)，12例患者為外院手術(shù)。13例患者初次手術(shù)中3例為交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，10例為鋼板內(nèi)固定，其中男性9例，女4例，年齡16～62歲，平均33歲。均為單側(cè)損傷，左側(cè)9例，右側(cè)4例。車禍傷8例，高處墜落傷4例，其他損傷1例。骨不連病程時(shí)間11個(gè)月～24個(gè)月，平均15.5個(gè)月。

表1 13例股骨干骨不連患者二次手術(shù)前臨床資料

1.2 治療方法

患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，仰臥或側(cè)臥位，術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性使用抗生素。先于骨折端對(duì)側(cè)髂骨周圍皮膚消毒處理，取自體髂骨塊，將髂骨塊適當(dāng)修整備用，再取骨折端常規(guī)外側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織、筋膜，電凝止血，避開重要神經(jīng)、血管，暴露骨折端及鋼板，先將原內(nèi)固定物取出，徹底清除骨折端周圍疤痕增生及肉芽組織，用骨鑿、咬骨鉗去除骨折端硬化骨，髓腔封閉者以鉆頭擴(kuò)髓、打通骨髓腔。根據(jù)對(duì)側(cè)肢體長度調(diào)整骨折端間隙，盡量將肢體短縮的長度控制在2 cm以內(nèi)，術(shù)中配合C臂機(jī)透視觀察骨折端情況，并注意下肢力線。將所取的髂骨塊中皮質(zhì)骨骨塊，作為小鋼板放置于鎖定鋼板的對(duì)側(cè)，再選取長度合適鎖定鋼板用于固定骨折端，在鋼板上選取距離骨折端較近的2處螺釘孔通過2枚松質(zhì)骨螺釘將對(duì)側(cè)髂骨塊加壓固定，起到類似雙鋼板的作用，如圖。另外所取松質(zhì)骨可以放在骨折端植骨，骨折端每側(cè)鋼板上保證有4枚螺釘以上。術(shù)畢縫合傷口，不留置負(fù)壓引流管，下肢全長加壓包扎。

表2 13例骨不連患者再次手術(shù)的臨床情況

圖1 患者男性

圖2 患者男性

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后抗生素應(yīng)用2天左右預(yù)防感染，視術(shù)后傷口情況及相關(guān)血液檢查可適當(dāng)延長使用時(shí)間。術(shù)后第一天即開始行踝泵練習(xí)及股四頭肌收縮鍛煉促進(jìn)下肢血運(yùn)、預(yù)防靜脈栓塞，在患者可耐受情況下行被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)。術(shù)后前3個(gè)月每月復(fù)查X線片觀察骨折愈合情況，以后每3個(gè)月復(fù)查一次，直至骨性愈合。

2 結(jié)果

13例患者隨訪時(shí)間12～26個(gè)月，平均18個(gè)月。骨折均獲骨性愈合，1例患者傷口延遲愈合，經(jīng)換藥后愈合，無一例發(fā)生切口皮膚壞死、深部感染、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂，無成角畸形。根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分為88～97分，平均93分，Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法進(jìn)行綜合評(píng)分：優(yōu)10例，良2例，可1例，差0例。術(shù)后部分負(fù)重時(shí)間8～13周，平均10周，完全負(fù)重時(shí)間19～28周，總體平均19周。

3 討論

骨不連也是骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，是骨折端在某些條件影響下，骨折愈合功能停止。如果患者能夠得到好的治療，患者的生活質(zhì)量也可得到大幅度的提高或恢復(fù)正常。目前針對(duì)骨不連的治療方法大致可分為無創(chuàng)治療和有創(chuàng)治療兩種。無創(chuàng)治療包括電刺激、多肽激素運(yùn)用、低頻脈沖超聲波、體外沖擊波治療等［5-7］。有創(chuàng)治療包括自體骨移植、骨形態(tài)發(fā)生蛋白運(yùn)用、帶血管的骨瓣、骨轉(zhuǎn)移、自體骨髓注射等［2，8］。而自體骨移植被認(rèn)為是治療骨不連的“金標(biāo)準(zhǔn)”。盡管自體髂骨取骨方法存在供骨區(qū)血腫、持續(xù)疼痛及傷口感染等并發(fā)癥［9］，但臨床實(shí)踐證明它仍是目前運(yùn)用最廣泛，最可靠和有效的治療措施［3，4，10，11］。作者采用鎖定鋼板聯(lián)合自體髂骨塊固定治療股骨干骨不連，效果令人滿意。

臨床中導(dǎo)致骨不連的因素較多，但究其原因，骨折端固定不夠牢固和沒有充分植骨最為常見。有學(xué)者報(bào)道采用帶鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨骨不連取得較好臨床效果［12，13］，但是使用髓內(nèi)釘固定不利于植骨，而即便是配合骨折端小切口切開植骨，但仍然會(huì)破壞骨折端髓內(nèi)、髓外血運(yùn)，從而影響骨折愈合。以往采用鎖定鋼板聯(lián)合自體髂骨取骨治療骨不連，以期達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及骨折端植骨目的，但通常是把所取髂骨做成小條形放置于骨折端周圍，并沒有將其固定。這樣在功能鍛煉中，植骨塊容易移位，甚至被吸收，沒有充分發(fā)揮植骨效果。作者將所取的髂骨塊中皮質(zhì)骨骨塊，作為小鋼板放置于鎖定鋼板的對(duì)側(cè)，通過2枚松質(zhì)骨螺釘固定，起到類似雙鋼板的作用。另外將松質(zhì)骨作為植骨材料，這樣既提供了牢固的穩(wěn)定性又起到良好的植骨效果。

本研究治療13例股骨骨不連患者全部得到隨訪，最終骨折均獲骨性愈合，1例患者傷口延遲愈合，經(jīng)換藥后愈合，該患者有糖尿病病史，考慮傷口延遲愈合與此有關(guān)。無一例發(fā)生切口皮膚壞死、深部感染，這與我們?cè)谛g(shù)中、術(shù)后對(duì)軟組織的保護(hù)及重視緊密相關(guān)。術(shù)后抬高患肢，麻醉藥過后即行踝泵及股四頭肌收縮練習(xí)，促進(jìn)血液循環(huán)預(yù)防靜脈栓塞，13例患者無一例出現(xiàn)下肢靜脈血栓。術(shù)后復(fù)查患肢髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常，下肢功能恢復(fù)良好，日常活動(dòng)無影響。根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分為88～97分，平均93分，Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法進(jìn)行綜合評(píng)分：優(yōu)10例，良2例，可1例，差0例，優(yōu)良率為92.3℅，遠(yuǎn)高于以往文獻(xiàn)報(bào)道，臨床效果滿意。

綜上所述，改方法不但使患者減少因使用兩塊鋼板所帶來的巨大經(jīng)濟(jì)壓力，也減少患者術(shù)中因骨折端廣泛剝離所致的創(chuàng)傷，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，且最重要的是臨床效果確切，是一種經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法。

［1］Rodriguez?Merchan EC，F(xiàn)orriol F.Nonunion：general priciples and experimental data［J］.Clin Orthop Relate Res，2004，（419）：4-12.

［2］Bell A，Templeman D，Weinlein JC.Nonunion of the femur and tibia：an update［J］.Orthop Clin North Am，2016，47（2）：365-375.

［3］Brinker MR，O'Connor DP.Management of aseptic tibial and femoral diaphyseal nonunions without bony defects［J］.Orthop Clin North Am，2016，47（1）：67-75.

［4］Crowley DJ，Kanakaris NK，Giannoudis PV.Femoraldiaphyseal aseptic non?unions：is there an idealmethod of treatment［J］？Injury，2007，38 Suppl 2：S55-63.

［5］Chow DH，Suen PK，F(xiàn)u LH，et al.Extracorporeal shockwave therapy for treatment of delayed tendon?bone insertion healing in a rabbitmodel：a dose?response study［J］.Am J Sports Med，2012，40（12）：2862-2871.

［6］Phillips M，Baumhauer J，Sprague S，Zoltan J.Use of com?bined magnetic field treatment for fracture nonunion［J］.J Long Term Eff Med Implants，2016，26（3）：277-284.

［7］Khan Y，Laurencin CT.Fracture repair with ultrasound：clini?cal and cell?based evaluation［J］.J Bone Joint Surg Am，2008，90 Suppl 1：138-144.

［8］Gangavalli AK，Nwachuku CO.Management of distal femur fractures in adults：an overview of options［J］.Orthop Clin North Am，2016，47（1）：85-96.

［9］Putzier M，Strube P，F(xiàn)unk JF，et al.Allogenic versus autolo?gous cancellous bone in lumbar segmental spondylodesis：a ran?domized prospective study［J］.Eur Spine J，2009，18（5）：687-695.

［10］Sun SG，Zhang Y，Zheng LH，et al.Application of locking plate in long?bong atrophic nonunion following external fixation［J］.Orthopedics，2011，34：358.

［11］王軍強(qiáng)，趙春鵬，龔曉峰，等.鎖定加壓接骨板內(nèi)固定結(jié)合自體髂骨植骨治療肱骨干骨折術(shù)后骨不連［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（2）：127-131.

［12］Shin YS，Kim HJ，Lee DH.Similar outcomes of locking com?pression plating and retrograde intramedullary nailing for peri?prosthetic supracondylar femoral fractures following total knee arthroplasty：ameta?analysis［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2016.［Epub ahead of print］

［13］Toro G，CalabròG，Toro A，etal.Locking plate fixation ofdistal femoral fractures is a challenging technique：a retrospective review［J］.Clin Cases Miner Bone Metab，2015，12（Suppl 1）：55-58.

Treatment of nonunion of fem oral shaft fracture by using locking com pression p late fixation w ith autogenous iliac bone graft

YE Yongguang，DINGQinghe，HE Jinyong，YU Guangwen.Department ofSportsand Traumatology，Guangzhou Orthopedic Hospital，Guangzhou 510515，China.

Objective To report the experience in management of femoral bone nonunion by using combining locking plate fixation with autogenous iliac bone graft.M ethods Thirteen patientswith nonunion of femoral fracture were collected in our hospital from Mar 2014 to Oct 2016.in recent three years.The clinical data were analyzed and effects were evaluated.Results These 13 patients were followed up for 12 to 26months（average 18months）.All patients were treated in a surgical procedure of combining locking compression plate fixation with autogenous iliac bone graft，and all fractureswere bone healing，no case of the incision skin necrosis，deep infection，implant loosening or fracture.HSS knee scores ranged from 86 to 97（average 92）.Rasmussen knee function scores were excellent in ten cases，good in two cases，fair in one cases.Conclusion Consistentwith literature reports，autologous iliac joint fixation combined with locking compression plate are an effective and safe method for the management of nonunion after femoral fracture.

nonunion；locking plate；autologous iliac bone

R683.42

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.03.023

2017-03-02）

510045廣州廣州市正骨醫(yī)院運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷科

葉勇光，Email：wsyyg@126.com