結腸腹膜內(nèi)穿孔26例診治體會

陳海生 李偉 張學峰 宋巍巍

結腸腹膜內(nèi)穿孔26例診治體會

陳海生 李偉 張學峰 宋巍巍

目的總結結腸腹膜內(nèi)穿孔的診治經(jīng)驗。方法回顧分析我院2005年1月至2015年10月收治的26例結腸破裂患者臨床資料。結果26例結腸破裂患者中，由于結腸腫瘤性穿孔9例、腸鏡檢查導致結腸穿孔6例、外傷性結腸穿孔2例、炎性腸病導致穿孔3例、糞性腸穿孔2例、自發(fā)性結腸穿孔2例、結腸憩室2例；以急性腹膜炎主要表現(xiàn)的患者為17例、以局限性腹膜炎者7例、以腹部炎性包塊者2例；有慢性便秘病史17例、合并糖尿病、動脈硬化合并腦梗塞、冠心病、慢性咳嗽等內(nèi)科基礎病13例；術前攝腹部平片示膈下游離氣體12例、通過泛影葡胺灌腸造影確診4例、手術確診10例；降結腸穿孔9例、乙狀結腸穿孔6例、橫結腸穿孔2例、升結腸穿孔8例、盲腸穿孔1例；腹腔穿刺陽性11例。術前誤診8例，包括誤診為上消化道穿孔6例，闌尾穿孔2例。所有患者均行手術治療，治愈21例，死亡5例。結論結腸穿孔有時術前確診不易，只要可疑且有手術指征，應及早手術。

結腸穿孔；診斷；治療

結腸穿孔不常見但可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，結腸穿孔可發(fā)生在腹膜或腹膜外，但更常見于腹膜內(nèi)，早期診斷及快速處理是降低結腸穿孔、降低患者痛苦以及降低患者死亡的最有效方式［1，2］。下腹部的急性疼痛是結腸穿孔的主要臨床表現(xiàn)。但在診斷過程中，除了急性闌尾炎所致的局部腹膜炎容易被誤診，憩室炎、結腸炎、糞便嵌塞和腸脂垂炎以及腸外的腎結石性絞痛和自發(fā)性出血在后腹腔或腹直肌鞘等均可能干擾結腸穿孔的診斷［3，4］。盡管計算機斷層掃描對于疾病本身以及婦科、睪丸疾患進行鑒別診斷的首要選擇［3］，臨床醫(yī)生的見識和實際經(jīng)驗也是有效診治結腸穿孔條件。我院從2005年1月至2015年10月共收治結腸破裂患者26例，對診治過程中的相關臨床資料進行總結，供讀者借鑒。

1 臨床資料及方法

1.1 一般資料

本組26例，男性14例，女性12例，年齡56～77歲，平均68歲。26例結腸破裂患者中，由于結腸腫瘤性穿孔9例、腸鏡檢查后結腸穿孔6例、外傷性結腸穿孔2例、炎性腸病3例、糞性腸穿孔2例、自發(fā)性結腸穿孔2例、結腸憩室炎穿孔2例；以急性腹膜炎主要表現(xiàn)17例、以局限性腹膜炎者7例、以腹部炎性包塊者2例；有慢性便秘病史17例、合并糖尿病、動脈硬化合并腦梗塞、冠心病、慢性咳嗽等內(nèi)科基礎病13例；術前攝腹部平片示膈下游離氣體12例、通過泛影葡胺灌腸造影確診4例、手術確診10例；降結腸穿孔11例、乙狀結腸穿孔6例、橫結腸穿孔4例、升結腸穿孔4例、盲腸穿孔1例；腹腔穿刺陽性11例。術前誤診8例，包括誤診為上消化道穿孔6例，闌尾穿孔2例。所有患者均行手術治療，治愈21例，死亡5例。

發(fā)病至就診時間1～24小時18例，24～72小時7例，超過72小時1例。患者均有腹脹、突發(fā)性腹痛、嘔吐等癥狀，首發(fā)左下腹痛13例，右下腹疼痛2例，上腹痛6例，臍周痛1例，全腹痛5例，發(fā)熱3例，有膿毒性休克表現(xiàn)5例。

表1 結腸腹膜內(nèi)穿孔原因和部位（n）

1.2 治療方法

全部患者均行剖腹探查手術，視患者的具體情況采取不同手術方法，針對污染沒有進入腹腔、無腹膜炎者，采取一期修補；污染非常輕，根據(jù)情況實施穿孔修補加結腸近端造瘺；局限性腹膜炎視情況病變段結腸切除加近端結腸造瘺；嚴重糞便污染者，穿孔段結腸外置造瘺。所有術中予大量生理鹽水沖洗腹腔（6 000～10 000mL），穿孔修補處放置引流管，切口予徹底沖洗，減張縫合，術后加強抗感染及支持治療。

2 結果

手術中明確穿孔部位，盲腸1例，升結腸8例，橫結腸2例，降結腸9例，乙狀結腸及直-乙交界結腸6例，治愈21例。死亡5例，死亡病例為發(fā)病在48～72 h或超過72 h，死于嚴重感染合并膿毒性休克，多器官功能衰竭。

剖腹探查手術治療手術方式：①一期修補2例：該2例患者均為腸鏡下息肉切除并發(fā)癥，其中1例術后第3天修補縫合處再次穿孔，急診手術行腸外置造瘺，患者由于嚴重腹腔感染以及膿毒性休克死亡，另1例患者痊愈；②穿孔段結腸外置造瘺6例，穿孔修補加結腸近端造瘺3例：9例患者中，1例伴術后嚴重膿毒癥并切口感染、哆開，近3月治療后痊愈，1例患者術后第2天突然死亡，原因不明，可能與長期炎性腸病及病毒感染有關；③病變段結腸切除加近端結腸造瘺15例：3例由于嚴重膿毒性休克死亡，其余12例患者中痊愈，2例切口感染。

3 討論

結腸穿孔比較少見但往往伴有嚴重的并發(fā)癥，糞性腹膜炎很容易發(fā)展為嚴重膿毒癥，手術風險很高。作者10多年來供收集到26例不同原因所指的結腸穿孔中，死亡5例，接近20%，總結的經(jīng)驗為：①對于可疑空腔臟器破裂，不要過于追求確診，盡早手術治療，尤其左下腹部的急性腹膜炎；②嚴格控制穿孔結腸的Ⅰ期修補和Ⅰ期穿孔病變結腸切除的適應癥；③在沒有把握的情況下，不可圖僥幸，尤其在醫(yī)源性損傷腸管的情況下，盲目Ⅰ期修補或Ⅰ期病變結腸切除。

結腸穿孔/破裂的原因很多，本組病例主要涉及到：腫瘤（9例）、結腸鏡檢查（6例）、炎性腸病（3例）、外傷性（2例）、糞性穿孔（2例）、自發(fā)性結腸穿孔（2例），另有結腸憩室穿孔患者2例。與胃癌的癌性穿孔不同［5］，結結腸癌很少腫瘤破潰穿孔，一般為與腫瘤后期合并癥以及治療措施有關，例如癌性腸梗阻、腸管擴張破裂，癌性腸梗阻放置腸管、金屬支架等解決梗阻的措施［6-8］。醫(yī)源性結腸穿孔是進行結腸鏡檢查或治療患者的最嚴重并發(fā)癥，由于接受腸鏡檢查的患者不斷增加使大腸穿孔的頻率增加，據(jù)文獻報道，醫(yī)源性結腸穿孔比例大約是診斷性腸鏡為0.019%～0.8%，治療性腸鏡為0.10%～3%［9，10］。

包括外傷性腸損傷、炎性腸病所致結腸穿孔，大部分結腸穿孔診斷并不難，但對伴有結腸先天異常的如腸道憩室、自發(fā)性結腸穿孔，可能診斷有一些難度。自發(fā)性結腸穿孔是臨床少見病，可能與腸管老年患者長期有糖尿病、高血壓、動脈硬化及血管舒縮性下降，小血管栓塞致局部血供障礙；因堅硬糞塊壓迫腸壁產(chǎn)生糞褥性潰瘍［11］。先天性的解剖因素如存在生理性缺血因素；某些藥物的影響：糖皮質(zhì)激素，非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥等可能對腸壁的慢性損害。作者認為，針對這類結腸穿孔應該放寬手術適應癥，真正考驗外科醫(yī)生是判斷患者是否有手術指征，不強調(diào)病因確診。因此，對于下腹部疼痛的患者，腹膜炎的判斷、腹腔穿刺有糞樣液、肛檢及硬結糞塊，指套帶血、腹平片腹腔游離氣體是采取手術重要指征。近年來實踐認為CT在檢測大腸穿孔部位最可靠的方法［12］。作者不提倡患者進行泛影葡胺灌腸造影發(fā)現(xiàn)穿孔。

結腸破裂應盡早手術，術式以安全、簡單、有效為原則。結腸穿孔的處理方法有：①穿孔結腸Ⅰ期修補；②穿孔Ⅰ期修補十近端結腸造瘺；③病變結腸穿孔外置造瘺；④穿孔病變結腸切除加近端結腸造瘺。作者認為，上述方法的選擇應首先建立在安全和有把握的基礎上，處理的方法盡量保守，沒有經(jīng)驗或經(jīng)驗較少的外科醫(yī)生盡量不采?、衿谛扪a或Ⅰ期切除的手術方法。結腸鏡導致的醫(yī)源性穿孔可能有某些例外，由于部分患者穿孔時就發(fā)現(xiàn)，選擇的方法較多甚至可采取非手術的保守治療［13］，如果操作當時未發(fā)現(xiàn)，待患者出現(xiàn)腹膜炎時，穿孔的處理應符合上述4點。術中應以大量生理鹽水沖洗腹腔，所有病例均應放置引流。另外足量、聯(lián)合使用有效抗生素控制感染也是必要的。

總之，結腸破裂在臨床屬于少見病，大多以下腹部的急性腹膜炎為主要表現(xiàn)，診斷應結合病史，如男性左下腹部的急性腹膜炎結合病史可能快速確診，影像學檢查對確診有非常積極的意義。治療應根據(jù)患者的病情及醫(yī)生的經(jīng)驗選擇，除了少部分結腸鏡的醫(yī)源性損傷可能采用保守治療，大多需要手術，及時、有效的治療是提高患者治愈降低并發(fā)癥的原則。

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Diagnosis and treatment of peritoneal perforation of colon：a report of 26 cases

CHEN Haisheng，LIWei，ZHANGXuefeng，SONGWeiwei.Department ofGeneral Surgery，Hospital of Traditional Chinese Medicine ofZhongshan，Zhangshan，Guangdong 528400，China

Objective To summarize the experience in diagnosis and treatment of peritoneal perforation of colon.Methods The clinical data of 26 patients with ruptured colon admitted to our hospital from January 2005 to October 2015 were analyzed retrospectively.Results Of26 cases，colonic tumor perforation had nine cases，colon perforation after colonoscopy had 6 cases，traumatic perforation of colon had 2 cases，inflammatory boweldisease leads to perforation in 3 cases，fecal intestinalperforation spontaneous had 2 cases，colonic perforation had 2 cases，the perforated diverticulitis on colon was in 2 cases.Seventeen cases presented with acute peritonitis，7 patients weremainly localized peritonitis，2 casesmainly characterized by abdominal inflammatorymass.Medical history：chronic constipation in 17 cases，the basic disease of Medicine such as Diabetesmellitus，atherosclerosis，cerebral infarction，coronary heart disease，chronic cough in 20 cases.Preoperative abdominal radiography showed 12 cases of subdiaphragmatic free air，four cases were confirmed by enema and ten cases were confirmed by surgery，including perforation of descending colon in 9 cases，sigmoideum colon in 6 cases，transverse colon in 4 cases，ascending colon in 8，caecum in one.Eight casesweremisdiagnosed before operation，perforation of upper digestive tract in six cases，appendiceal perforation in two cases.All patients underwent surgical treatment，21 cases were cured，5 cases died.Conclusion Perforation of colon is sometimes difficult to diagnose before surgery.As long as suspicious and correct surgical indications，the patients should undergo early surgical treatment.

perforation of colon；diagnosis；surgery

R656.9

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.03.012

2017-03-21）

528400廣東中山中山市中醫(yī)院普通外科

陳海生，Email：372766506@qq.com