工業(yè)性與地方性氟骨癥的影像學(xué)診斷

左育宏　陳緒光　焦俊

【摘要】 工業(yè)性與地方性氟骨癥的影像學(xué)特點(diǎn)的異同是放射學(xué)專業(yè)一直關(guān)注的問(wèn)題。隨著科技的發(fā)展，CT、MRI豐富了檢查的手段，以往通過(guò)X線診斷氟骨癥已不能滿足臨床工作需要。故有必要梳理一下兩種氟骨癥的影像學(xué)發(fā)展的過(guò)去與當(dāng)下，從而進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)。

【關(guān)鍵詞】 工業(yè)性； 地方性； 氟骨癥； 影像學(xué)； 診斷

Image Diagnostic of Industrial and Endemic Skeletal Fluorosis/ZUO Yu-hong，CHEN Xu-guang，JIAO Jun.//Medical Innovation of China，2017，14（17）：144-148

【Abstract】 The differences of imaging characteristics between industrial and endemic skeletal fluorosis are the major concerns of radiology professional.With the development of science and technology，CT and MRI enrich the means of inspection，X-ray diagnosis of skeletal fluorosis cannot meet the needs of the clinical work.Therefore，it is necessary to comb two imaging of the development of the past and the present of skeletal fluorosis，to further raise awareness.

【Key words】 Industrial； Endemic； Skeletal fluorosis； Imaging； Diagnosis

First-authors address：Baiyun Hospital Affiliated to Guizhou Medical University，Guiyang 550014，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.17.037

氟是人體必需的微量元素之一，人體攝入過(guò)多過(guò)少均會(huì)影響健康[1]。氟攝入過(guò)多會(huì)引起全身慢性骨病稱氟骨癥。氟骨癥也是一古老的疾病，山西省陽(yáng)高縣發(fā)掘出土的10萬(wàn)年前古人類牙化石上就有氟斑牙病變[2]；1977年中科院考古研究所在內(nèi)蒙古赤峰市發(fā)掘4000年前夏代人體骨骼中見到類似氟骨癥的病變[3]。當(dāng)今大量文獻(xiàn)、多種研究成果豐富和加深了人們對(duì)氟骨癥的認(rèn)識(shí)。其病因清楚，自然界和人工產(chǎn)生無(wú)機(jī)氟是中毒的來(lái)源，消化道、呼吸道、皮膚是攝入渠道；中毒機(jī)制并不十分清楚，有關(guān)病理機(jī)制正在進(jìn)一步深入研究中[4]。根據(jù)中毒途徑和方式不同，又分為工業(yè)性與地方性氟骨癥。然而就醫(yī)學(xué)影像學(xué)而言，工業(yè)性與地方性氟骨癥的影像診斷，往往會(huì)感到概念、征象、分型等較模糊、復(fù)雜，不易掌握。再加上CT和MRI的廣泛應(yīng)用，其影像學(xué)表現(xiàn)在不斷豐富和完善中。隨著科技的發(fā)展，僅靠以往單一的X線表現(xiàn)診斷氟骨癥已不現(xiàn)實(shí)。鑒于此，有必要對(duì)工業(yè)性及地方性氟骨癥的X線表現(xiàn)、CT、MRI影像學(xué)特點(diǎn)及兩種氟骨癥診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)習(xí)、梳理，進(jìn)而提高認(rèn)識(shí)。

1 工業(yè)性氟骨癥X線診斷

1937年Roholm[5]對(duì)68例冰晶石礦作業(yè)工人骨骼的X線改變進(jìn)行研究與總結(jié)，首次提出氟骨癥三期分類方案，即Ⅰ期：脊柱和骨盆的骨小梁粗糙、模糊；Ⅱ期：骨小梁相互融合，骨小梁增粗，髓腔變窄，有韌帶早期骨化；Ⅲ期：骨盆呈大理石樣改變，輪廓不清，四肢骨因韌帶、肌肉附著處骨化而顯示不規(guī)則增粗，骨密度增高、髓腔變窄，韌帶、骨間膜有進(jìn)一步骨化。此后被不斷補(bǔ)充和修訂，目前，世界衛(wèi)生組織對(duì)氟骨癥X線診斷，仍基本上采用這一分期法，這也是我國(guó)工業(yè)性氟骨癥骨損傷X線診斷的參照標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)于工業(yè)性氟骨癥的其他名稱很多，工業(yè)性氟病、工業(yè)性氟骨癥、工業(yè)性氟中毒骨損傷等均曾在以往的文獻(xiàn)中出現(xiàn)過(guò)。我國(guó)關(guān)于工業(yè)性氟骨癥的研究相對(duì)滯后，1985年張學(xué)端[6]通過(guò)40例工業(yè)性氟病X線表現(xiàn)分析認(rèn)為主要屬硬化型，未見混合型和軟化型改變。同年，王杰等[7]對(duì)100例工業(yè)性氟病骨骼改變分析得出：（1）骨質(zhì)改變，主要是骨小梁的變化，骨小梁增粗、增濃、扭曲、粗細(xì)不均、排列紊亂，骨小梁交叉呈網(wǎng)格，交叉處可見到點(diǎn)狀或顆粒狀鈣化。（2）骨密度改變，骨密度改變與骨結(jié)構(gòu)有關(guān)，骨密度主要是增高，部分病例雖然骨質(zhì)結(jié)構(gòu)顯得稀疏，但骨小梁較粗且致密。（3）骨周改變，最常見于脛骨中上段、橈骨骨間嵴、閉孔等處的骨膜、骨間膜、肌腱、韌帶的鈣化和骨化。

1988年湖北省衛(wèi)生防疫處匯編的《工業(yè)性氟病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》[8]中X線改變的分期為，觀察對(duì)象：骨質(zhì)密度在正常范圍內(nèi)，骨小梁稍有增粗，骨周有輕微改變。Ⅰ期：骨質(zhì)密度增高、增濃、交叉呈“紗布樣”表現(xiàn)；骨間膜有明顯鈣化或骨化。在骨質(zhì)或骨周改變中，如有一項(xiàng)顯著而其他改變輕微者也可診斷。Ⅱ期：骨質(zhì)密度明顯增高，骨小梁明顯增粗，呈“麻袋紋樣”表現(xiàn)，骨周改變比較明顯和廣泛。Ⅲ期：全身大部分骨骼受累，骨質(zhì)密度顯著增高，骨小梁模糊不清如“大理石”樣，長(zhǎng)骨骨皮質(zhì)增厚，髓腔變窄，骨周改變更為明顯和廣泛。

1989年郭嗣孝等[9]對(duì)463例5年以上氟作業(yè)磷肥廠工人骨損傷改變X線表現(xiàn)進(jìn)行分析認(rèn)為：工業(yè)性氟病的骨骼X線表現(xiàn)是以骨密度、骨結(jié)構(gòu)改變及骨周增生鈣化為主要特征。骨結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為骨小梁增粗增濃、模糊、互相融合，可呈無(wú)結(jié)構(gòu)砂粒狀，也有骨小梁增粗相互交叉成網(wǎng)，形同紗布樣或麻袋樣，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大理石樣改變。骨周改變主要是骨間膜、骨膜、肌腱、韌帶等處有程度不等、形態(tài)各異、范圍不等的鈣化和骨化。

1993年馬建英[10]在工業(yè)性氟骨癥的X線診斷體會(huì)中談到，晚期氟骨癥診斷不難，但早期診斷較困難。2006年王杰等[11]對(duì)工業(yè)性氟病早期診斷的研究認(rèn)為，血清CPK活性和唾液酸水平升高可作為早期診斷參考指標(biāo)，并認(rèn)為早期X線改變往往較輕微，其早期診斷，需要與有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合，一旦出現(xiàn)明顯骨骼改變，則屬疾病晚期，難以恢復(fù)。

2002年，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布工業(yè)性氟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]（GBZ5-2002）具體見后詳述。

2009年張耀龍等[13]對(duì)186名氟作業(yè)人員骨骼X線檢查結(jié)果分析認(rèn)為，閉孔內(nèi)膜骨化的現(xiàn)象早于其他骨骼X線改變，結(jié)合高分辨率CT及骨密度測(cè)定儀將會(huì)減少誤診的發(fā)生。

2 地方性氟骨癥X線診斷

1937年，Shorrt等[14]首次報(bào)道了10例地氟病例，地方性氟中毒在印度被發(fā)現(xiàn)。我國(guó)在1962年，由曹來(lái)賓等[15]最先報(bào)道山東飲用高氟水地區(qū)居民，有氟骨癥改變者46例，通過(guò)臨床和X線表現(xiàn)分析后認(rèn)為氟骨癥是以軀干骨受累最早、最明顯，向四周的病變程度遞次減弱，并認(rèn)為本病的診斷主要靠X線檢查。其基本X線表現(xiàn)為：（1）骨質(zhì)密度增高，骨紋粗并交叉呈粗大網(wǎng)格；（2）韌帶和肌腱附著處鈣化。

1976年，寧夏自治區(qū)衛(wèi)生防疫站[16]撰寫了“地方性氟病防治”一書，總結(jié)了氟骨癥的X線表現(xiàn)，主要是骨密度，骨紋理，骨質(zhì)硬化肥大和骨膜、肌腱、韌帶鈣化等四個(gè)方面。值得記住的結(jié)論是：（1）將骨質(zhì)密度改變分為致密型、疏松型、混合型；（2）骨紋理的改變?cè)谠缙诔霈F(xiàn)，可作為氟病早期診斷參考；（3）提出前臂和小腿骨間膜鈣化是氟骨癥特有影像，可作為本病診斷依據(jù)。

1979年山西運(yùn)城、1981年河北石家莊召開我國(guó)兩屆“全國(guó)地方性氟中毒防治會(huì)議”，明確了氟骨癥X線分為硬化型、疏松型和混合型，并根據(jù)骨結(jié)構(gòu)和骨周的改變每型分為早期、輕、中、重度。隨后湖北省防疫站擬地方性氟骨癥防治標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)內(nèi)推廣試行[17]。

1979年秦振琨等[18]通過(guò)高氟水地區(qū)107例氟骨癥X線講究，提出疏松型僅見于女性，對(duì)氟引起關(guān)節(jié)改變作了敘述。1980年，楊蔭清等[19]總結(jié)飲水型45例提出四型分類方案，在原來(lái)的基礎(chǔ)上加上骨軟化型，并提出硬化型易伴發(fā)氟性關(guān)節(jié)病；1982年徐均超等[20]通過(guò)研究提出氟骨癥有6種X線征象：骨硬化、骨疏松、骨軟化、關(guān)節(jié)病變、韌帶鈣化、生長(zhǎng)障礙線。

不同于飲水型氟骨癥的是1982年曾廣靈等[21]總結(jié)了305例然煤污染型氟骨癥，提出三型四度分類法，即單純型、二合型、三合型。單純型是指骨結(jié)構(gòu)、骨周、關(guān)節(jié)三種改變出現(xiàn)一種改變者，出現(xiàn)兩種改變者為二合型，三種改變都出現(xiàn)為三合型。其病變程度分0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。

1988-1990年王云釗等[22]對(duì)三峽地區(qū)燃煤污染型氟骨癥110例進(jìn)行了較系統(tǒng)的研究和報(bào)道，并與100例飲水型氟骨癥做了比較分析認(rèn)為：（1）燃煤污染型的骨結(jié)構(gòu)改變，以骨紋細(xì)密，粗、疏、密相間或融合為主的骨密度增高。（2）燃煤型的骨結(jié)構(gòu)和肘部關(guān)節(jié)肌腱、韌帶附著處骨化病變程度比飲水型發(fā)生率高且較重。（3）兒童燃煤污染型氟中毒骨發(fā)育有兩個(gè)特殊性：①軟骨內(nèi)成骨障礙或受抑制。②骨結(jié)構(gòu)疏松向硬化轉(zhuǎn)換。并發(fā)現(xiàn)兒童氟中毒可出現(xiàn)骨骺中透亮核、干骺端硬化帶、骨小梁融合、生長(zhǎng)障礙線、骨松質(zhì)均勻硬化等11種X線征象。

1982年夏寶樞等[23]認(rèn)為飲水型氟中毒小兒氟骨癥骨結(jié)構(gòu)改變，以盆骨和足部改變最明顯，骨小梁增粗，粗細(xì)不均，粗網(wǎng)狀、骨斑等。骨骺疏松同時(shí)有增粗的骨小梁；骨端疏松同時(shí)有多條生長(zhǎng)障礙線，都是很重要的X線征象。1985年顧玉蘭等[24]認(rèn)為，11～14歲兒童飲水型氟骨癥早期X線診斷主要觀察骨盆，脛骨近端及骨骺，主要表現(xiàn)為骨小梁均勻增粗，而10歲以內(nèi)小兒氟骨癥不易分型。

1988年張維信等[25]通過(guò)對(duì)1338例不同年齡組的氟骨癥X線觀察，提出動(dòng)態(tài)分期分型，初發(fā)期二型：骨紋粗疏型、骨紋粗大型；進(jìn)行期三型：骨紋粗密型、骨紋粗網(wǎng)型、四肢骨周型；中晚期三型：骨質(zhì)硬化型、泛發(fā)骨周型、骨質(zhì)疏松型。

1992年劉炳坤[26]認(rèn)為氟骨癥X線診斷主要有：（1）骨質(zhì)密度增高和骨周骨化是氟骨癥的主要特征。（2）疏松型和軟化型病例相對(duì)較少，均與性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)，單純骨疏松與軟化改變不能做為氟骨癥診斷依據(jù)。（3）氟中毒對(duì)關(guān)節(jié)的損害已引起重視，尤其是肘關(guān)節(jié)各骨端肌腱、韌帶附著處骨化、增生，關(guān)節(jié)變型，頗具特征與規(guī)律性，有診斷意義。

1996年陳緒光等[27]通過(guò)39例煤煙污染型高鋁氟骨癥的骨骼X線表現(xiàn)分析認(rèn)為，該類型X線表現(xiàn)復(fù)雜，主要是骨軟化改變，也可有骨疏松、骨硬化、骨生長(zhǎng)發(fā)育障礙等。骨軟化的X線征象為骨質(zhì)密度減低，結(jié)構(gòu)模糊，Looser帶、骨盆周邊透亮帶、長(zhǎng)骨干骺端“密疏密”帶、骺下疏松帶、佝僂病佂、骨盆變形、髖臼內(nèi)陷及小腿脛腓骨彎曲畸形等。另外，骨轉(zhuǎn)換征象也較突出。

1999年岳林等[28]發(fā)表了《飲茶型氟中毒》綜述，使飲茶型氟骨癥受到人們的重視。2003年曹進(jìn)等[29]對(duì)西藏那曲縣111名30～78歲成人進(jìn)行了飲茶習(xí)慣、氟骨癥患病調(diào)查發(fā)現(xiàn)：氟骨癥X線陽(yáng)性檢出率為89%。關(guān)節(jié)退變、骨間膜骨化和肌腱鈣化是主要特征，硬化型氟骨癥患病率占74%。與飲水型、燃煤型氟骨癥相比，磚茶型氟骨癥對(duì)人體危害更大，并證實(shí)我國(guó)存在飲茶型氟骨癥新類型。

2003年劉軍等[30]對(duì)12例骨軟化型氟骨癥進(jìn)行X線檢查分析得出：骨軟化若與骨硬化同時(shí)存在時(shí)，骨骼變形，髖臼內(nèi)陷，特別是假骨折線的出現(xiàn)是影像學(xué)診斷軟化型氟骨癥的重要依據(jù)。

2005年，曹進(jìn)等[31]對(duì)西藏那曲縣長(zhǎng)期攝入磚茶的132名兒童進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，骨發(fā)育異常占約72%，X線表現(xiàn)為手部諸骨的骨紋理粗疏占95%，干骺端出現(xiàn)間歇性生長(zhǎng)障礙線占65%，并認(rèn)為磚茶型氟中毒手部諸骨出現(xiàn)骨發(fā)育異常的X線佂，可以認(rèn)為是兒童早期氟骨癥的診斷依據(jù)，并認(rèn)為早期預(yù)防是控制磚茶型氟中毒的最佳方案。

2007年，劉慶斌等[32]對(duì)內(nèi)蒙古呼倫貝爾市飲茶型與飲水型氟骨癥X線表現(xiàn)進(jìn)行比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)飲茶型氟骨癥患者骨密度低，骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)退變檢出率明顯高于飲水型，飲水型氟骨癥患者骨密度高，骨質(zhì)硬化檢出率明顯高于飲茶型。并提出兩種類型氟骨癥X線征象雖無(wú)本質(zhì)區(qū)別，但仍有其規(guī)律可循，提示飲茶型氟骨癥發(fā)病機(jī)制更為復(fù)雜，可能為磚茶型氟鋁聯(lián)合中毒。

2008年，中華人民共和國(guó)衛(wèi)部發(fā)布地方性氟骨癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS192-2008）[33]，再一次規(guī)范了對(duì)地方性氟骨癥的X線認(rèn)識(shí)。

3 氟骨癥脊柱影像學(xué)診斷

據(jù)觀察及文獻(xiàn)報(bào)道，工業(yè)性氟骨癥及地方性氟骨癥先受累的是軀干骨，尤其是腰椎和骨盆，關(guān)于頸椎、胸椎的觀察，往往被忽視。

直到1999年，李一鳴等[34]通過(guò)對(duì)5例成年氟骨癥患者脊椎MRI檢查影像表現(xiàn)認(rèn)為，氟骨癥顯示的椎體信號(hào)改變，韌帶增厚對(duì)其診斷有價(jià)值，所示脊髓受壓情況可為手術(shù)提供依據(jù)。同年，朱成方等[35]通過(guò)對(duì)19例氟骨癥患者進(jìn)行胸腰椎CT掃描檢查發(fā)現(xiàn)：CT掃描是診斷氟骨癥所致椎管狹窄的最好方法。

2004年張永利等[36]對(duì)81例地方性氟骨癥的脊椎MRI進(jìn)行分析和與X線比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有椎體脂肪含量減少和分布不均，在T1WI上信號(hào)均勻或不均勻減低，C3～7椎體信號(hào)減低較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），后縱韌帶和黃韌帶骨化程度高于對(duì)照組（P<0.05），椎間盤突出、變性比率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），92%有椎管狹窄。最后認(rèn)為MRI顯示地方性氟骨癥的椎體信號(hào)均勻或不均勻減低，可反應(yīng)成骨細(xì)胞活動(dòng)強(qiáng)度和氟化鈣及骨髓內(nèi)脂肪含量及分布。MRI對(duì)顯示脊髓受壓，脊髓內(nèi)病理學(xué)改變和椎間盤突出、變性優(yōu)于X線。

2006年武建利等[37]分析了12例氟骨癥患者脊柱低場(chǎng)MRI表現(xiàn)是椎體信號(hào)普遍均勻性減低，退變、椎間盤變性膨出、突出，后縱韌帶及黃韌帶骨化，椎管狹窄。并提出椎體信號(hào)減低的原因有：（1）椎體內(nèi)成骨活動(dòng)增強(qiáng)；（2）大量礦物鹽在椎體內(nèi)沉積；（3）椎體內(nèi)脂肪含量減少和分布不均。

2007年王麗娜等[38]報(bào)道《氟骨癥脊柱竹節(jié)樣改變30例誤診分析》可知CT在氟骨癥的診斷中有不可替代的作用。同年，孫連營(yíng)等[39]提出MRI全脊柱成像技術(shù)在氟骨癥性脊柱病變的診斷及臨床治療有很重要的作用，值得推廣應(yīng)用。

2009年佘成龍[40]對(duì)37例氟骨癥患者X線表現(xiàn)及CT診斷特點(diǎn)進(jìn)行分析，提出依據(jù)X線表現(xiàn)及CT特點(diǎn)診斷氟骨癥是準(zhǔn)確而可靠的方法。

2010年杜芳莉等[41]對(duì)89例氟作業(yè)骨骼MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析認(rèn)為：我國(guó)工業(yè)性氟病診斷和分期主要依靠X線平片，但對(duì)于工業(yè)性氟病臨床診療和觀察機(jī)體氟轉(zhuǎn)換方面有很大的局限性。MRI對(duì)軟組織的高敏感性和直接任意平面成像的特點(diǎn)，可顯示慢性氟中毒的椎體信號(hào)強(qiáng)度，反映成骨活動(dòng)增強(qiáng)程度和氟化鈣及骨髓內(nèi)脂肪含量及分布。這無(wú)疑豐富和加深了氟骨癥在脊柱損傷方面的認(rèn)識(shí)。

4 工業(yè)性氟骨癥與地方性氟骨癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較

兩種氟骨癥X線診斷的諸多文獻(xiàn)加深和提高了氟中毒骨損傷的認(rèn)識(shí)，國(guó)家頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以說(shuō)是統(tǒng)一了認(rèn)識(shí)，結(jié)合2002工業(yè)性氟病診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ5-2002）及2008地方性氟骨癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS192-2008），比較兩者異同，以提高對(duì)兩者的認(rèn)識(shí)。

工業(yè)性氟骨癥X線表現(xiàn)和分期：（1）骨質(zhì)密度：在正常范圍內(nèi)，為觀察對(duì)象；骨質(zhì)密度增高，為Ⅰ期；骨質(zhì)密度明顯增高，為Ⅱ期；骨質(zhì)密度顯著增高，為Ⅲ期。（2）骨小梁：稍有增粗為觀察對(duì)象；增粗、增濃，為Ⅰ期；明顯增粗，為Ⅱ期；骨小梁模糊不清，為Ⅲ期。（3）骨結(jié)構(gòu)：骨小梁交叉呈“紗布”樣，為Ⅰ期；骨小梁呈“麻袋紋”樣，為Ⅱ期；骨小梁模糊不清呈“大理石”樣，為Ⅲ期。（4）骨周改變：骨周輕微改變，為觀察對(duì)象；橈、尺骨或脛、腓骨骨膜、骨間膜有明確鈣化或骨化，為Ⅰ期；骨周改變比較明顯和廣泛，為Ⅱ期；骨周改變更為明顯和廣泛，椎體間可有骨橋形成，為Ⅲ期。本標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)明扼要，易于掌握。

地方性氟骨癥X線表現(xiàn)十分復(fù)雜，分別從基本X線征象、骨小梁、骨結(jié)構(gòu)、骨周改變、骨軟化和骨轉(zhuǎn)換等六個(gè)方面觀察：（1）基本X線征象：歸總為骨質(zhì)硬化、骨質(zhì)疏松軟化、混合改變（骨轉(zhuǎn)換）和骨周關(guān)節(jié)改變，分度為輕、中、重度。（2）骨結(jié)構(gòu)：砂礫樣、顆粒樣、骨斑為輕度改變；棉絮狀為重度改變。（3）骨小梁：變細(xì)、稀疏或模糊為輕度改變；粗密、細(xì)密、粗布狀、細(xì)密骨小梁部分融合為中度改變；特別粗大稀少、髂骨魚鱗樣、粗網(wǎng)狀、破毯狀、普遍粗密和普遍細(xì)密骨小梁融合、象牙質(zhì)樣骨硬化為重度改變。（4）骨周關(guān)節(jié)改變：橈骨骨間嵴增大、邊緣硬化、表面粗糙，前臂及小腿骨間膜骨化呈幼芽破土佂為輕度；前臂、小腿、骨盆骨周軟組織骨化，肘屈伸肌腱骨化為中度；前臂、小腿、骨盆骨周軟組織明顯骨化、肘屈伸肌腱明顯骨化、四肢大關(guān)節(jié)明顯退行性改變、畸形為重度。（5）骨軟化征象：干骺端毛刷佂，椎體雙框佂、雙凹變形，假性骨折線，骨盆或四肢變形為重度改變。（6）骨轉(zhuǎn)換征象：皮質(zhì)骨松化，松質(zhì)骨均勻硬化；椎體雙凹變形加硬化；骨盆密度既顯增高又顯軟化變形為重度改變。

簡(jiǎn)而言之，兩種氟骨癥診斷標(biāo)準(zhǔn)相同點(diǎn)：（1）工業(yè)性氟骨癥以骨質(zhì)密度增高為主，類似地方性氟骨癥之骨硬化；（2）均有骨周韌帶、骨間膜及肌腱骨化和鈣化；（3）兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)提及的紗布樣、麻袋樣與粗布樣類似；大理石樣與象牙質(zhì)樣類似。不同點(diǎn)主要是：（1）工業(yè)性氟骨癥骨質(zhì)改變單一，而地方性氟骨癥除骨質(zhì)硬化外還有疏松及軟化型、混合型（骨轉(zhuǎn)換）多種表現(xiàn)；（2）工業(yè)性氟骨癥未提及關(guān)節(jié)改變，地方性氟骨癥把四肢大關(guān)節(jié)退行性改變、畸形作為重度表現(xiàn)。當(dāng)然，工業(yè)性氟骨癥病變程度是以分期來(lái)劃分，而地方性氟骨癥是分度來(lái)區(qū)別。兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可以相互參考和借鑒。

5 總結(jié)與體會(huì)

2012年王文朋等[42]通過(guò)對(duì)工業(yè)性氟病60例及地方性氟中毒高發(fā)區(qū)氟病患者39例前臂正位X線征象比較分析發(fā)現(xiàn)：工業(yè)性氟骨病骨骼X線分型以硬化和骨周骨化型為主，疏松軟化型較少；地方性氟病三種類型均見，在分度上工業(yè)性以輕度、中度為主，沒(méi)有重度，而地方性氟損傷相對(duì)較重。同時(shí)，提出對(duì)兩種氟骨癥比較的必要性?？偨Y(jié)有關(guān)兩種氟骨癥影像學(xué)診斷主要有以下幾點(diǎn)體會(huì)。

5.1 兩種氟骨癥影像學(xué)診斷主要依據(jù)X線表現(xiàn)，骨質(zhì)密度增高和骨周硬化是兩大共同特征，工業(yè)性氟骨癥X線表現(xiàn)相對(duì)單一，地方性氟骨癥相對(duì)復(fù)雜多樣，但疏松及軟化、混合改變（骨轉(zhuǎn)換）相對(duì)較少，均與性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)、中毒時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，有些觀點(diǎn)尚需進(jìn)一步證實(shí)。

5.2 工業(yè)性氟骨癥相當(dāng)于地方性氟骨癥之骨質(zhì)硬化，地方性氟骨癥雖然有三種類型：飲水型、燃煤型、飲茶型， X線表現(xiàn)相對(duì)比較復(fù)雜，但總體看大同小異。地氟病多伴有氟斑牙，骨骼易變形是其顯著特點(diǎn)。

5.3 地方性氟骨癥關(guān)節(jié)改變以退行性變及畸形為主要特征，工業(yè)性氟骨癥關(guān)節(jié)損傷未見描述，尚需加強(qiáng)觀察和研究。

5.4 CT與MRI檢查對(duì)兩種氟骨癥診斷雖為輔助地位，但對(duì)于椎體改變、椎管狹窄、韌帶鈣化骨化、周圍軟組織變化等的顯示有不可替代的作用，有關(guān)這方面的研究有待進(jìn)一步深入。

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（收稿日期：2017-01-16） （本文編輯：程旭然）