經皮椎間孔鏡ULESS技術治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥療效觀察

王朝暉++廖忠++崔為良++薛經來

【摘 要】目的：觀察經皮椎間孔鏡ULESS技術治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法：隨機選取單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者80例，運用經皮椎間孔鏡ULESS技術手術治療，根據術前及術后6個月疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分及改良MacNab標準評價臨床療效。結果：80例患者手術均順利完成，平均手術時間（55.00±10.00）min，無硬脊膜破裂、神經根損傷等并發(fā)癥。術后平均隨訪（9.70±0.22）個月，腰痛患者術前VAS評分為（7.12±0.58）分，術后為（2.01±0.12）分，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；腿痛患者術前VAS評分為（8.56±1.12）分，術后為（1.25±0.21）分，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。根據改良MacNab標準，優(yōu)41例，良31例，可8例，差0例，優(yōu)良率為90%。結論：ULESS技術治療腰椎間盤突出癥具有廣闊的鏡下視野，手術簡捷、安全、有效。

【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥；經皮椎間孔鏡；ULESS技術；療效

隨著職業(yè)方式的更替，腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation，LDH）患者逐年增加，甚至有年輕化趨勢。傳統(tǒng)開放性手術逐漸被日新月異的技術更替[1-2]，既往T氏和Y氏技術，早些年應用廣泛，隨著技術更新及發(fā)展，U技術正逐漸被脊柱外科醫(yī)生認識。筆者運用經皮椎間孔鏡ULESS技術手術治療LDH患者80例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機選取2015年3月至2016年3月在本院脊柱科就診的住院單節(jié)段LDH患者80例，男49例，女31例；年齡20～77歲，平均（54.00±7.00）歲。所有患者均為單間隙突出，分布節(jié)段上以下腰椎多見，上腰椎居次，其中下腰椎L4～5間隙38例，L5～S1間隙19例；上腰椎L2～3間隙4例，L3～4間隙19例。全部患者表現為明顯腰腿痛、相應支配神經根分布區(qū)域感覺、肌力、腱反射異常，查體符合LDH，并且與CT、MR等影像學病變節(jié)段相一致，手術完善腰椎正側位X線、腰椎動力位X線及腰椎CT、MR檢查。

1.2 納入標準 ①診斷明確，存在腰痛及下肢放射痛；②與影像學節(jié)段一致；③經系統(tǒng)保守治療至少3個月及以上效果不明顯或無效者。

1.3 排除標準 ①多節(jié)段突出者；②脊柱結核、感染、腫瘤等患者；③不配合，無法耐受局麻手術者；④精神病患者；⑤合并其他如嚴重心腦血管疾病、出血疾病等患者。

2 方 法

2.1 手術方法 采用德國JOIMAX椎間孔鏡系統(tǒng)及射頻刀頭系統(tǒng)進行治療?；颊邆扰P位，局麻穿刺至病變節(jié)段上關節(jié)突，逐級套管松解軟組織后，逐級環(huán)踞去除關節(jié)突腹側骨質，最終將套管置入位于黃韌帶與椎板間隙。置入鏡下系統(tǒng)，依次去除黃韌帶及游離骨塊，顯入神經根及硬脊膜，取出突出髓核后，纖維環(huán)成型，術中未見壓迫，神經根及硬脊膜活動良好，患者直腿抬高試驗陰性，自訴無不適。術畢，清點后取出鏡下系統(tǒng)，切口縫合一針。所有手術由同一主刀醫(yī)生完成。

2.2 術后處理 微創(chuàng)椎間孔鏡術后返回病房，囑患者先平臥6 h，然后起床、坐起腰圍保護，術后每日進行腰背肌及下肢功能康復訓練。腰圍保護1個月，3個月內避免過度彎腰等劇烈活動。

2.3 療效評定標準 按表格制作，同一醫(yī)師在手術前及手術后6個月，予以腰腿痛的視覺模擬評分法（VAS）評分（0～10分），0分為無痛，10分為最嚴重疼痛。運用改良MacNab標準評價臨床療效[3]：優(yōu)，雙直腿抬高試驗 > 70°，雙下肢感覺、肌力、腱反射等正常；良，直腿抬高試驗 > 70°，病變側下肢感覺有麻木感，病變側肌力4級；可，直腿抬高試驗 > 70°，病變側下肢感覺和術前相當，病變側肌力3級；差，直腿抬高試驗 < 70°，病變側下肢感覺較術前不適，肌力和術前無變化，必須靜滴或口服止痛藥來緩解癥狀，或經治療后癥狀仍不緩解。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用配對t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

所有患者均完成隨訪，隨訪時間8～12個月，平均（9.70±0.22）個月。80例患者手術均順利完成，平均手術時間（55.00±10.00）min，無硬脊膜破裂、神經根損傷、血管損傷、感染等并發(fā)癥。術后隨訪6個月，腰痛患者術前VAS評分為（7.12±0.58）分，術后為（2.01±0.12）分，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；腿痛患者術前VAS評分為（8.56±1.12）分，術后為（1.25±0.21）分，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。根據改良MacNab標準，優(yōu)41例，良31例，可8例，差0例，優(yōu)良率為90%。

4 討 論

4.1 U技術核心在于偏心環(huán)鋸技術 既往傳統(tǒng)開放性手術，對脊柱穩(wěn)定性破壞較大，瘢痕形成，為二次手術增加難度，復發(fā)后常需行內固定治療[4]。經皮椎間孔鏡技術克服了這些難題，因此，該技術近年來得到長足發(fā)展與普及[5-7]。

Y氏和T氏技術是較早進行經皮椎間孔鏡技術常用入路[8-9]，但其具有只見局限椎間盤或視野局限、減壓不夠徹底等因素，因此U技術應運而生。U技術核心在于偏心環(huán)鋸技術，獲得更廣闊的鏡下視野。

U技術是將導桿緊貼上關節(jié)突腹側打入椎間孔固定；逐級置入擴張?zhí)坠埽瑪U張管前端緊貼小關節(jié)突外側，不可強行置入過深；逐級取出擴張?zhí)坠?，不可使導桿位置變化；取出擴張管置入二級三級四級環(huán)鋸，尾側向腹側用力，使頭側緊貼小關節(jié)突腹側，左右環(huán)除骨質；依此方法各級環(huán)鋸去除上關節(jié)突骨質，最后將工作套管置入，斜面朝向椎管，尾端尖端朝向腹側，即尖端位置在黃韌帶與椎板之間。

4.2 U技術四種入路 ①導桿尖端位于上關節(jié)突腹側，嵌入關節(jié)突骨質內；主要針對側隱窩狹窄，尤其上關節(jié)突增生肥厚的骨性狹窄，可充分進行根管減壓，較T氏入路減壓更充分，可達到270°神經根松解。②導桿尖端位置在關節(jié)突關節(jié)間隙或椎板邊緣，主要針對中央管狹窄和側隱窩狹窄。③導桿尖端在下關節(jié)突腹側，上關節(jié)突尖端；主要針對中央管狹窄，或者椎間盤脫出上移的患者。

④高髂骨時無視髂骨技術，對L5～S1突出。對于高髂骨或者需要穿刺較平的患者，一般旁開中線7～9 cm。本研究通過不同入路，安裝工作通道位置滿意，鏡下視野清晰，鏡下視野顯示黃韌帶、神經根、硬膜囊、關節(jié)突等，可以清楚辨析各個組織部位，手術簡捷、操作安全。

本研究80例患者中無論何種入路，均是將工作套筒置入后側黃韌帶與椎板間隙內，充分松解神經根及硬脊膜，腹側背側雙側減壓，使神經根及硬脊膜能夠得到270°甚至360°減壓。因此不同入路，最終目標一致，為了獲得更大的鏡下操作空間。

4.3 更寬闊的鏡下視野是手術成功的關鍵 偏心環(huán)踞技術是ULESS技術的基礎核心操作。只有環(huán)踞應用好，關節(jié)和椎管成型才能做好。環(huán)踞目的是擴大空間，獲得更加廣闊的鏡下視野，調整套管前后左右方向。從操作中可以看出，環(huán)踞運用的好壞直接影響手術是否成功。本研究80例患者，環(huán)踞使用良好，鏡下視野寬闊，套管位置滿意，手術順利完成，術后效果良好。

4.4 對于術后效果評價的思考 髓核殘留、手術經驗不足，術中并未找到游離髓核組織造成遺漏，僅處理椎間盤內髓核，未對下垂髓核進行處理，均是術后效果不滿意的原因。本研究手術效果滿意，目前無一例復發(fā)，無術后并發(fā)癥等發(fā)生。究其原因在于術中摘除突出髓核徹底，對纖維環(huán)成型及椎間孔成型滿意，工作通道位置良好，綜合因素，使得術后復發(fā)降低，術后效果滿意。

本研究共納入80例患者，術后效果優(yōu)良，無硬脊膜破裂、神經根損傷、血管損傷、感染等并發(fā)癥?；颊咝g后腰痛及腿痛VAS評分術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。Uless技術通過獲得更大鏡下視野，使得術中減壓及髓核摘除過程更加簡捷、安全、有效，能夠更完整徹底摘除突出髓核，做到不殘留突出髓核組織，因此術后無復發(fā)，且術后效果滿意。

綜上所述，ULESS技術是一個靶點技術，即是整個椎管，是集椎管成型、椎間盤摘除、黃韌帶纖維環(huán)成型術等多種技術于一體的全椎管內窺鏡技術，對于各類型椎間盤突出均能起到有效的治療作用。相對于經典的T技術和Y技術，鏡下有更大的視野，套管活動度大，基本能夠覆蓋3個鏡下視野，給我們更大的空間去解決問題。經皮椎間孔鏡ULESS技術治療單節(jié)段LDH具有手術時間短、創(chuàng)傷小及臨床效果確切等優(yōu)點；同時術中具有廣闊的視野，使得手術更簡捷安全。熟悉并掌握偏心環(huán)踞技術是手術成功的關鍵。

5 參考文獻

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收稿日期：2017-03-18；修回日期：2017-05-08