肩周炎非手術(shù)療法的研究進(jìn)展

羅圳林++陳海鵬++陳凱

【摘 要】 目前，肩周炎的治療方法眾多，主要包括藥物、針灸、推拿手法、針刀、局部封閉、物理治療、功能鍛煉及手術(shù)等方法，仍以非手術(shù)治療為主。將近幾年肩周炎治療的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為肩周炎的臨床治療提供參考，并對未來肩周炎的臨床研究方向進(jìn)行展望。

【關(guān)鍵詞】 肩周炎；非手術(shù)治療；綜述

肩周炎又稱肩關(guān)節(jié)周圍炎，是肩周軟組織（包括肩周肌、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等）的慢性非特異性炎癥引起的以肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙為特征的疾病。肩周炎是骨傷科診療中的常見病、多發(fā)病，臨床上以肩周疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，具有病程長、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，對患者日常生活、工作產(chǎn)生嚴(yán)重影響。根據(jù)其臨床表現(xiàn)和古代醫(yī)籍的描述，可歸屬于“漏肩風(fēng)”“肩凝證”等范疇[1]。國內(nèi)外研究報(bào)道本病發(fā)病率為2%～5%[2]，主要發(fā)病年齡為40～70歲，其中又以50歲左右為多發(fā)，女性多于男性（約3︰1）。初期患者以肩部疼痛為主，或僅有肩部輕微隱痛和束縛感等不適；繼則關(guān)節(jié)活動(dòng)逐漸受限，疼痛漸加重，以夜間為甚；后期常出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的粘連和周圍肌肉萎縮，肩部活動(dòng)明顯受限。如今臨床上治療肩周炎的方法繁多，但是不同的治療方法療效各異。

1 藥物治療

1.1 中藥治療 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肩周炎發(fā)病多因肝腎虧損，氣血虧虛，腠理不固，加之外傷、慢性勞損、復(fù)感風(fēng)寒濕邪而致病。本病臨床上多虛實(shí)夾雜，初病以實(shí)證為主，久病多以虛證為主，故治以補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎、溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、祛風(fēng)除濕為法[3]。臨床治療應(yīng)結(jié)合具體辨證用藥，有內(nèi)服、外用熏洗等方式。王永伏等[4]采用當(dāng)歸四逆湯內(nèi)服治療肩周炎50例，總有效率為92%。查閱近幾年文獻(xiàn)，中藥外治法治療肩周炎亦取得良好療效。中藥局部熏洗具有溫通經(jīng)絡(luò)、活血止痛、強(qiáng)筋健骨的療效。呂林英[5]采用中藥熏洗配合穴位貼敷及關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（治療組）治療肩關(guān)節(jié)周圍炎，并與口服塞來昔布聯(lián)合功能鍛煉（對照組）對照，結(jié)果治療組總有效率100%，顯著高于對照組的70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

1.2 西藥治療 非甾體抗炎藥（NSAIDs）為目前治療本病的常用藥物，其特點(diǎn)是見效快，對炎癥和免疫功能紊亂性疾病均有較好療效，能迅速緩解疼痛，減輕炎癥、腫脹等癥狀；但NSAIDs療效有限，不能防止疾病的發(fā)生和發(fā)展，停藥后病情易反復(fù)，并且此類藥物的使用容易造成胃腸道損害。據(jù)研究報(bào)道，83.3%的急性胃黏膜病變和20.8%的消化性潰瘍與NSAIDs有關(guān)，其中中老年人占50%以上，所以有胃腸病史者及老年患者需謹(jǐn)慎使用[6]。近年來，臨床上常聯(lián)合肌松劑治療肩周炎，取得較好療效。張欣泰[7]將90例肩周炎患者隨機(jī)分為A組和B組，A組采用鹽酸乙哌立松聯(lián)合萘丁美酮治療，B組采用萘丁美酮治療，連續(xù)治療4周，A組總有效率為84.44%，顯著高于B組的64.44%，且前者不良反應(yīng)較小。明江華等[8]將80例肩周炎患者隨機(jī)分為聯(lián)合用藥組（鹽酸乙哌立松聯(lián)合扶他林治療）和對照組（單用扶他林治療），每組40例，連續(xù)治療3周，聯(lián)合用藥組優(yōu)良率為92.5%，顯著高于對照組的75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2 針灸治療

2.1 選 穴 針灸是目前治療肩周炎的主要方法之一，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)辨證，肩周炎病位在肩部經(jīng)筋，與手三陽、手太陰等經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，故治療上常選用局部穴位或配合遠(yuǎn)端取穴達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)止痛之效。唐宏亮等[9]對“肩三針”治療肩周炎的臨床療效進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，“肩三針”治療的總有效率及痊愈率均高于口服布洛芬、普通針刺及靜滴B-七葉皂苷鈉聯(lián)合理療等治療，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。郭慶廣[10]采用條口透承山（單側(cè)取健側(cè)，雙側(cè)患病取雙側(cè)）配合針刺患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞、天宗、合谷、曲池穴治療肩周炎，總有效率為90.6%。查閱近幾年文獻(xiàn)，也有研究表明通過選用養(yǎng)老穴、肩痛穴、魚肩穴等治療肩周炎取得滿意療效[11-13]。

2.2 刺 法 《靈樞·官針》中記載刺法有針對五臟相關(guān)病變提出的“五刺”，有以九針應(yīng)九變的“九刺”，有以適應(yīng)十二經(jīng)的各種病癥的“十二刺”。近幾年相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道治療肩周炎的刺法主要涉及合谷刺、恢刺、齊刺、巨刺等。馬俊飛[14]采用阿是穴合谷刺配合運(yùn)動(dòng)針法治療肩周炎患者42例，

總有效率為95.2%。王孝艷等[15]采用恢刺法治療急性肩周炎患者50例，恢刺患側(cè)陽陵泉、阿是穴，每日1次，2周后判定其療效，總有效率為100%。王黎等[16]采用齊刺溫針療法治療肩周炎患者30例，隔日治療1次，共治療8次，總有效率為96.67%。袁慶東等[17]將152例肩周炎患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組76例，治療組予針刺健側(cè)條口穴配合患側(cè)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，對照組予常規(guī)針刺患側(cè)肩髎、肩髃、肩前、肩貞及阿是穴，療程相同，治療組VAS、CMS評分均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 灸 法 灸法是以艾葉等藥物作為材料，點(diǎn)燃后在穴位或患處進(jìn)行熏熨、燒灼，借溫?zé)岽碳ず退幬锏乃幚碜饔?，達(dá)到防治疾病的一種方法，其廣泛運(yùn)用于治療風(fēng)寒濕痹、肩凝等疾病，療效顯著。

2.3.1 艾條灸 郭紅波等[18]采用熱敏灸治療肩周炎患者23例，總有效率為95.65%，并且8周后隨訪無復(fù)發(fā)。

2.3.2 艾炷灸 許凱聲等[19]將86例肩周炎患者隨機(jī)分為鹽灸組（采用竹圈鹽治療）和電針組（采用電針治療），每組43例，結(jié)果鹽灸組治療肩周炎療效顯著，即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善均優(yōu)于電針組，且遠(yuǎn)期療效良好。

2.3.3 溫針灸 葉玲等[20]采用溫針灸治療肩周炎患者91例，每日1次，治療20次后治愈率為79.1%，治療30次后治愈率為91.2%。

2.4 現(xiàn)代針灸療法 孫華堂等[21]采用減壓放血針加電針治療肩周炎急性期，結(jié)果能更好地緩解疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，臨床療效顯著。刺血法治療本病，疏通經(jīng)脈中凝滯之氣血，祛瘀生新，通則不痛，符合針灸“實(shí)則瀉之，菀陳則除之”的治療原則；電針則通過脈沖刺激達(dá)到促進(jìn)代謝、改善循環(huán)、消除炎癥水腫的作用。近幾年也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，通過穴位埋線、穴位注射、腹針、平衡針等治療肩周炎，均取得滿意療效[12，22-24]。

3 手法治療

《素問·血?dú)庑兄酒吩唬骸靶螖?shù)驚恐，經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥?！薄夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其雍聚，以散瘀結(jié)之腫，其患可愈?！边@些記載都說明手法具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用?，F(xiàn)代研究表明，手法通過機(jī)械性刺激可以改善局部血液循環(huán)，加快局部新陳代謝，減少炎性致痛物質(zhì)堆積，具有緩解肌肉痙攣，松解組織粘連，促進(jìn)肌肉組織修復(fù)和生物力學(xué)功能恢復(fù)等作用。近幾年文獻(xiàn)報(bào)道，通過單純手法或者結(jié)合針灸、拔罐、中藥等其他手段治療本病均取得較好療效。滕永財(cái)?shù)萚25]依照肩關(guān)節(jié)三種功能采用兩種臥位推拿治療肩周炎患者100例，總有效率為98%。推拿的療效與手法的作用力大小、方向、壓強(qiáng)及感應(yīng)密切相關(guān)，臥位推拿較傳統(tǒng)坐位推拿可以更好地使患者放松肩部肌肉，減少與施術(shù)者作用力相抵抗，使手法更具滲透作用。同時(shí)臥位容易進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各方向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，減少患者因疼痛產(chǎn)生的躲避行為，有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。謝凌峰等[26]采用Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合牽伸療法治療肩周炎，結(jié)果表明，動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合牽伸療法能更好地改善患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，同時(shí)也能更有效地減輕肩關(guān)節(jié)的疼痛程度及提高功能狀況。

4 針刀治療

針刀治療肩周炎能夠?qū)绮坎≡钪苯舆M(jìn)行松解、剝離，消除或減輕受壓的神經(jīng)血管，增加局部氧供、血供，利于炎性物質(zhì)的吸收代謝和損傷組織的再修復(fù)，從而達(dá)到恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡、改善肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的目的[27]。蘇小軍等[28]將60例肩周炎患者隨機(jī)分為針刀組（采用針刀治療）和針刺組（采用針刺治療），每組30例，結(jié)果針刀組顯愈率為86.67%，明顯高于針刺組的66.67%；且針刀組疼痛VAS評分、Constant評分均優(yōu)于針刺組（P < 0.05）。馮軍平等[27]將130例肩周炎患者隨機(jī)分為治療組和觀察組，每組65例，治療組予小針刀痛點(diǎn)松解治療，對照組予局部痛點(diǎn)封閉治療，2組治療后均配合患肩推拿、功能鍛煉，結(jié)果治療組總有效率為95.38%，高于對照組的87.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

5 物理療法

臨床上物理療法主要包括超短波、蠟療、熱療、磁療、光療、微波、沖擊波療法等，特別是隨著體外沖擊波在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究發(fā)展，拓展了其在骨傷科領(lǐng)域的適應(yīng)證，在治療骨骼肌方面取得良好療

效[29]。沖擊波的作用機(jī)制是通過產(chǎn)生機(jī)械性刺激，誘導(dǎo)活體組織內(nèi)的生物學(xué)效應(yīng)，如促進(jìn)組織再生、傷口愈合、血管生成、抗炎等[30]。其治療肩周炎可以起到松解粘連、改善局部血液循環(huán)、抑制致痛因子釋放及促進(jìn)組織再生及修復(fù)的作用。Vahdatpour等[31]觀察體外沖擊波治療肩周炎的療效，結(jié)果顯示，沖擊波治療組在肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)（SPADI）以及肩關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展、外旋活動(dòng)度等方面的療效均優(yōu)于對照組，在恢復(fù)日常活動(dòng)和改善生活質(zhì)量方面更具優(yōu)勢。

6 封閉療法

封閉療法治療肩周炎多選擇在局部痛點(diǎn)或者關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行注射，也有利多卡因等麻醉藥物進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，以緩解肩部疼痛和肌痙攣。常用注射藥物以糖皮質(zhì)激素、局麻藥物為主，如地塞米松、曲安奈德、利多卡因等注射液。臨床上單獨(dú)使用封閉療法往往有遠(yuǎn)期療效欠佳、對病程長者效果不明顯等不足，故常聯(lián)合其他療法。杜海峽等[32]將54例肩周炎患者隨機(jī)分為對照組（單純肩關(guān)節(jié)周圍及關(guān)節(jié)腔封閉治療）和治療組（肩關(guān)節(jié)周圍及關(guān)節(jié)腔封閉加臭氧注射治療），每組27例，結(jié)果治療組總有效率為100%，優(yōu)于對照組的85.2%；且治療組遠(yuǎn)期療效更佳。國外研究表明，臭氧可以直接作用于神經(jīng)末梢，刺激機(jī)體釋放內(nèi)啡肽等物質(zhì)，阻斷痛覺信號傳遞，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[33]；同時(shí)作為強(qiáng)氧化劑，可以拮抗過量氧化物、抑制炎癥因子產(chǎn)生、加速炎癥因子代謝、增加局部血供和氧供，故此可能為局部封閉結(jié)合臭氧注射取得較好臨床療效的因素。

7 功能鍛煉

早期肩周炎患者因疼痛和肌痙攣而減少關(guān)節(jié)活動(dòng)，易造成后期關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、粘連加重，不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。臨床上常用功能鍛煉方法有爬墻法、劃圈鍛煉法、摸耳法、外旋運(yùn)動(dòng)法等。張海廷等[34]將接受綜合治療的60例肩周炎患者按治療后有無嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉分為治療組和對照組，通過比較2組肩關(guān)節(jié)功能及肩周疼痛進(jìn)行療效評價(jià)，結(jié)果治療組（遵囑功能鍛煉）在關(guān)節(jié)功能以及肩周疼痛改善方面優(yōu)良率均高于對照組（非遵囑功能鍛煉）。功能鍛煉可起到松解粘連、緩解肌肉攣縮、改善血液循環(huán)、防止肌肉萎縮及再粘連作用，臨床療效顯著。

8 綜合療法

綜合療法是將兩種或者兩種以上的治療方法結(jié)合應(yīng)用于臨床，主要是為了發(fā)揮聯(lián)合作用，目前臨床上應(yīng)用最為廣泛。李軍等[35]將120例肩周炎患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組60例，對照組予推拿聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加中藥外敷治療，結(jié)果觀察組總有效率為91.7%，明顯高于對照組的76.7%（P < 0.05）；且觀察組在癥狀積分、肩部VAS及ROM評分方面均優(yōu)于對照組（P < 0.05）。趙晗等[36]采用小針刀和TDP神燈配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、功能鍛煉等綜合療法治療肩周炎患者68例，總有效率為83.33%。張彥麗等[37]通過回顧性分析采用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法結(jié)合溫針灸、微波治療肩周炎患者的遠(yuǎn)期療效，結(jié)果聯(lián)合運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法的遠(yuǎn)期療效顯著優(yōu)于溫針灸結(jié)合微波理療組。

9 小結(jié)與展望

綜上所述，臨床上肩周炎的治療方法眾多，但單一療法各有優(yōu)劣，例如口服NSAIDs雖然改善疼痛癥狀療效顯著，但僅能對癥治療，且副作用明顯，不宜長期使用；中藥內(nèi)服雖然遠(yuǎn)期療效明顯，但需長期服藥，并且短期內(nèi)對肩關(guān)節(jié)功能改善和疼痛緩解不明顯等。然而，綜合療法具有起效快、療程短、療效優(yōu)于單一療法等優(yōu)點(diǎn)，易于被患者接受，目前已廣泛運(yùn)用于臨床。但如何充分發(fā)揮單一療法各自的優(yōu)勢，以達(dá)到綜合治療的目的，目前臨床研究尚缺乏統(tǒng)一的診療規(guī)范及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。如何解決這些問題，將是今后研究的重點(diǎn)。

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收稿日期：2017-03-20；修回日期：2017-05-10