白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的危險因素及其行視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)后視力恢復(fù)的相關(guān)因素分析

吳雪梅 朱琦 王乾 何華 馬健 王彪 王亞蕓

·臨床研究·

白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的危險因素及其行視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)后視力恢復(fù)的相關(guān)因素分析

吳雪梅 朱琦 王乾 何華 馬健 王彪 王亞蕓

目的 觀察并分析白內(nèi)障手術(shù)治療后視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的危險因素及行視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)后患者視力恢復(fù)的相關(guān)因素。方法 采用回顧性分析的方法，選擇2013年1月至2014年1月間我院收治的白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離患者48例(48只眼)為研究對象，分析患者白內(nèi)障手術(shù)方式，視網(wǎng)膜脫離特征，針對視網(wǎng)膜脫離情況進行手術(shù)，術(shù)后隨訪24個月觀察療效并分析視網(wǎng)膜脫離的危險因素。結(jié)果 視網(wǎng)膜脫離類型主要為孔源性視網(wǎng)膜脫離，術(shù)前77.1%的病例可查到裂孔，視網(wǎng)膜脫離范圍在3象限的病例最多，裂孔數(shù)多為1個或2個；視網(wǎng)膜一次性復(fù)位者45例，成功率為93.75%，3例患者經(jīng)二次玻璃體手術(shù)復(fù)位成功；高度近視與白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離間隔時間具有相關(guān)性(P<0.05)；患者年齡及視網(wǎng)膜脫離后就診時間與視網(wǎng)膜修補術(shù)后復(fù)發(fā)具有相關(guān)性(P<0.05)；Nd:YAG激光術(shù)與視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視力提高具有相關(guān)性(P<0.05)。結(jié)論 白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)前裂孔檢出率低，經(jīng)1次手術(shù)復(fù)位成功率高；Nd:YAG激光術(shù)史不利于患者術(shù)后視力提高，高度近視患者視網(wǎng)膜脫離時間間隔較短，患者大于76歲者、就診時間處于6～30d之間的患者其視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后復(fù)發(fā)率更高。

白內(nèi)障手術(shù)；視網(wǎng)膜脫離；高度近視；Nd：YAG激光后囊膜切開術(shù)

[臨床眼科雜志，2017，25：133]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:133]

隨著我國逐步進入老齡化社會，白內(nèi)障已成為我國高發(fā)疾病之一[1]。目前臨床上常用的治療白內(nèi)障的方式主要有小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)和超聲乳化兩種手術(shù)方式[2]。但是白內(nèi)障手術(shù)治療后往往引發(fā)一系列并發(fā)癥，視網(wǎng)膜脫離是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，臨床發(fā)病率約為1%[3]。白內(nèi)障手術(shù)治療后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的因素有很多種，手術(shù)本身、高度近視、性別、年齡均是其影響因素[4]。多因素積累綜合可能會導(dǎo)致白內(nèi)障手術(shù)后視網(wǎng)膜脫離發(fā)生風(fēng)險的上升[5]。目前臨床上治療視網(wǎng)膜脫離主要有鞏膜扣帶術(shù)、封閉裂孔術(shù)、鞏膜外加壓術(shù)及玻璃體替代物填充等手術(shù)方式[6]。在此次研究中，我們收集了自2013年1月至2014年1月間來我院就診的白內(nèi)障手術(shù)治療后視網(wǎng)膜脫離患者的臨床資料進行回顧性分析，考察白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的危險因素，同時探討視網(wǎng)膜脫離治療后影響視力恢復(fù)的相關(guān)因素，以期為臨床提供參考依據(jù)，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2013年1月至2014年1月間我院收治的白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離患者48例(48只眼)為研究對象，其中男性32例，女性16例。右眼21例，左眼27例。后房型人工晶狀體眼45例，無晶狀體眼3例。所有患者均知情同意，自愿參加此次研究，倫理委員會審查通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：白內(nèi)障手術(shù)后視網(wǎng)膜脫離患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：= 1〔 GB3①白內(nèi)障手術(shù)前視網(wǎng)膜脫離者= 2〔 GB3②白內(nèi)障術(shù)前合并糖尿病視網(wǎng)膜脫離者= 3〔 GB3③白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)者= 4〔GB3④無其他眼科手術(shù)史患者。

白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離患者年齡在61～70歲者有17例，約占患者總?cè)藬?shù)的35.4%；主要白內(nèi)障類型為并發(fā)性白內(nèi)障，有24例，約占患者總?cè)藬?shù)的50.0%；白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離時間3年內(nèi)有患者30例，約占患者總?cè)藬?shù)的62.5%；入院時間在24.5～36.5 d居多，入院就診的主要原因是患者視野黑影遮蓋與視力下降。患者的一般資料見表1。

表1 患者的一般資料 (n,%)

二、方法

按照患者病例資料及電話回訪結(jié)果對患者進行回顧性分析。包括患者的性別、年齡、白內(nèi)障類型、入院情況、白內(nèi)障手術(shù)與視網(wǎng)膜脫離間隔時間、有無行Nd：YAG激光后囊膜切開術(shù)等。

根據(jù)患者視網(wǎng)膜脫離范圍、裂孔大小及數(shù)目等因素選擇不同手術(shù)方式。對于視網(wǎng)膜裂孔患者采用鞏膜冷凝術(shù)或激光光凝術(shù)封閉。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用R3.2.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，雙側(cè)α=0.05為檢驗水準(zhǔn)?；颊咝g(shù)后視力是否提高采用Wilcox符號軼和檢驗法。用Pearson卡方檢驗和Fisher檢驗檢驗視力是否提高、是否復(fù)發(fā)、間隔時間與各因素進行列聯(lián)表分析，檢驗兩兩間獨立性。

一、視網(wǎng)膜脫離特征

視網(wǎng)膜脫離類型主要為孔源性視網(wǎng)膜脫離，約占總病例的97.9%，術(shù)前77.1%的病例可查到裂孔，視網(wǎng)膜脫離范圍在3個象限的病例最多，約占39.6%，裂孔數(shù)為1個或2個的患者居多，占總數(shù)的35.4%和29.2%。多數(shù)患者不存在黃斑裂孔，多數(shù)患者未伴有脈絡(luò)膜脫離。見表2。

表2 視網(wǎng)膜脫落特征(n,%)

二、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)方式與療效

本研究48例病例中，有46例行內(nèi)路手術(shù)，2例行外路手術(shù)。1例患者行內(nèi)路手術(shù)時將人工晶狀體取出，12例患者同時行視網(wǎng)膜前膜剝離術(shù)。內(nèi)路手術(shù)患者中24例術(shù)中注油、21例術(shù)中注氣。21例患者再次入院時取出硅油，12例未取出。

48例中，視網(wǎng)膜一次性復(fù)位者45例，有效率為93.75%，剩余3例患者均經(jīng)二次玻璃體手術(shù)復(fù)位成功。

三、視網(wǎng)膜脫離的危險因素分析

對研究中48例患者的年齡、高度近視、Nd:YAG激光史、視網(wǎng)膜脫離就診時間與視網(wǎng)膜脫離時間間隔、視力是否提高及術(shù)后視網(wǎng)膜脫離是否復(fù)發(fā)進行關(guān)聯(lián)分析。結(jié)果顯示，高度近視與白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離間隔時間具有相關(guān)性(P<0.05)，高度近視者較非高度近視者視網(wǎng)膜脫離間隔時間更短；患者年齡及視網(wǎng)膜脫離后就診時間與視網(wǎng)膜修補術(shù)后復(fù)發(fā)具有相關(guān)性(P<0.05)，患者年齡在76歲以上者視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后復(fù)發(fā)率更高，就診時間處于16～30d之間的患者較其他就診時間的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高；Nd:YAG激光術(shù)與視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視力提高具有相關(guān)性(P<0.05)，行Nd:YAG激光術(shù)者較未行Nd:YAG激光術(shù)者者視力提高更為明顯。見表3～6。

表3 高度近視與白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離間隔時間相關(guān)性分析

表4 Nd:YAG激光與術(shù)后視力提高之間的相關(guān)性分析

表5 患者年齡與視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)發(fā)之間的相關(guān)性分析

表6 視網(wǎng)膜脫離就診時間與視網(wǎng)膜術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性分析

討 論

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)發(fā)展至今已有50余年，該手術(shù)的技術(shù)、設(shè)備及人工晶狀體的設(shè)計日趨成熟，臨床治療中醫(yī)患雙方對于手術(shù)的預(yù)期也隨之提高[7]。但是該技術(shù)保留了晶狀體后囊膜，殘留的晶狀體上皮細(xì)胞生長增生易引發(fā)晶狀體后囊膜發(fā)生混濁而影響視力[8，9]。Nd:YAG激光術(shù)能夠?qū)⒒鞚岬木铙w后囊膜切開，安全性高，患者視力恢復(fù)較好，但是部分患者會發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的狀況[10]。臨床研究也發(fā)現(xiàn)，高度近視患者白內(nèi)障手術(shù)后發(fā)生后發(fā)障，經(jīng)YAG激光后囊切開后，患者易出現(xiàn)孔源性視網(wǎng)膜脫離[11]。為考察分析白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的危險因素及行視網(wǎng)膜恢復(fù)術(shù)后患者視力恢復(fù)的相關(guān)因素，我們進行了此次研究。

結(jié)果顯示，白內(nèi)障術(shù)后1年內(nèi)視網(wǎng)膜脫離患者有17例，約占總患者數(shù)目的35.4%，術(shù)后3年內(nèi)視網(wǎng)膜脫離患者30例，約占總患者數(shù)目的62.5%，術(shù)后10年內(nèi)視網(wǎng)膜脫離患者42例，約占總病例的87.5%?？芍?，白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離發(fā)生時間主要在術(shù)后3年內(nèi)，與報道相似[12]。白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離患者的年齡多分布于51～70歲間，約占總病例數(shù)的60%，且類型主要為老年性白內(nèi)障和并發(fā)性白內(nèi)障，約占總病例數(shù)的92%。

本次研究中，視網(wǎng)膜脫離類型主要為孔源性視網(wǎng)膜脫離，約占總病例的97.9%，術(shù)前裂孔檢出率約為77.1%，視網(wǎng)膜脫離范圍在3個象限的病例最多，約占39.6%，裂孔數(shù)為1個或2個的患者居多，占患者總數(shù)的35.4%和29.2%。此外，本研究中，有46例患者行內(nèi)路手術(shù)，2例行外路手術(shù)。視網(wǎng)膜一次性成功復(fù)位者45例，有效高達(dá)為93.75%，其余患者經(jīng)二次玻璃體手術(shù)復(fù)位成功。

有報道稱，白內(nèi)障手術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的主要癥狀是患者眼前有黑影飄動，且與心情有關(guān)；視力下降，程度因個體而差異；視物模糊不見等[13]。本研究中患者因視野黑影遮蓋入院者25例，占總病例人數(shù)的52%，因視力下降入院者17例，占總病例人數(shù)的35.4%。95.8%的患者平均就診時間在36.5d以內(nèi)。因視野黑影遮蓋入院治療的患者平均就診時間最短為24.5d，可能是因為黑影遮蓋視野給人視覺上的不適感較嚴(yán)重。

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)研究稱，眼軸長度是白內(nèi)障術(shù)后患者發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的最危險因素，而與白內(nèi)障手術(shù)及YAG激光術(shù)中所用激光參數(shù)無關(guān)[14]。本研究中通過列聯(lián)表分析了高度近視與白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離間隔的相關(guān)性，結(jié)果顯示兩者具有顯著的相關(guān)性(P<0.05)，且高度近視患者較視力正常患者白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離間隔更短，表示高度近視患者白內(nèi)障術(shù)后容易較快的發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。

研究稱，視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者應(yīng)盡早接受治療，以保證治療效果[15]。在此次研究中，我們通過列聯(lián)表分析了患者就診時間與視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性，結(jié)果顯示，兩者具有顯著的相關(guān)性(P<0.05)，當(dāng)就診時間大于15d后，患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著上升，提示，就診時間越長，患者的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險越高，這與報道相似。同時我們還考察了年齡與視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)年齡與視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)間顯著性相關(guān)(P<0.05)。當(dāng)患者年齡高于75歲時，視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著上升。

綜上所述，Nd:YAG激光術(shù)史不利于白內(nèi)障術(shù)后視網(wǎng)膜脫離患者修補術(shù)后的視力提高，高度近視、高齡、就診時間延遲等都是導(dǎo)致患者視網(wǎng)膜脫離早發(fā)及視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后復(fù)發(fā)率增加的因素。

[1] 于新華.超聲乳化手術(shù)與小切口非超聲乳化手術(shù)治療白內(nèi)障臨床療效.國際眼科雜志,2016,16:94-96.

[2]ZhuJ,LiZH.Clinicalfeaturesandtreatmentofendophthalmitisaftercataractsurgery.Geneticsandmolecularresearch:GMR, 2015, 14:6617-6624.

[3] 王進達(dá),張景尚,李婧，等.高度近視合并白內(nèi)障患者白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后的視力預(yù)后及其影響因素.中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志,2014,16:679-681.

[4]ZhangJ,HanF,ZhaiX.Clinicalanalysisof23-gaugevitrectomyforthetreatmentofacuteendophthalmitisaftercataractsurgery.EurJOphthalmol,2015,25:503-506.

[5] 李丹,崔巍,馬曉程.高齡白內(nèi)障患者同軸1.8mm微切口超聲乳化術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的臨床觀察.臨床眼科雜志,2016,24:15-17.

[6] 米蘭,黃潔蕾.白內(nèi)障手術(shù)后急性一過性黃斑水腫伴漿液性視網(wǎng)膜脫離12例.中華眼底病雜志,2015,31:180-182.

[7] 夏慶華,姜玉,周鵬，等.社區(qū)老年白內(nèi)障患者傷害流行病學(xué)特征及影響因素分析.中國慢性病預(yù)防與控制,2015,23:537-540.

[8] 尹佳佳,楊安懷,陳震.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后并發(fā)視網(wǎng)膜脫離的治療.臨床眼科雜志,2013，21:140-141.

[9]SteelDH.Cataractsurgeryafterdiabeticvitrectomy.Actaophthalmologica, 2015, 93:168.

[10] 周霞,周云,譚業(yè)雙.玻璃體切除術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障手術(shù)治療探討.浙江臨床醫(yī)學(xué),2014,16:1430-1431.

[11]ChuCJ,JohnstonRL,BuscombeC,etal.RiskFactorsandIncidenceofMacularEdemaafterCataractSurgery:ADatabaseStudyof81984Eyes.Ophthalmology,2016, 123:316-323.

[12] 陳煒.白內(nèi)障術(shù)前行相關(guān)檢查對視功能評估及視網(wǎng)膜疾病檢出的有效性探索.國際眼科雜志,2015,15:342-345.

[13] 李云環(huán).孔源性視網(wǎng)膜脫離治療體會.國際眼科雜志,2013,12:2449-2451.

[14] 邵娟,李海燕,畢春潮.高度近視眼后發(fā)性白內(nèi)障激光后囊切開術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的臨床分析.臨床眼科雜志,2014,22:64-65.

[15]LemosJA,RodriguesP,ResendeRA,etal.Cataractsurgeryinpatientswithnanophthalmos:resultsandcomplications.EurJOphthalmol,2016,26:103-106.

(收稿：2016-06-17)

Risk factors of retinal detachment after cataract surgery and of factors related to visual recovery

WuXuemei,ZhuQi,WangQian,HeHua,MaJian,WangBiao,WangYayun.

YulinFirstHospital,Shanxi718000,China

Objective To analyze the risk factors of retinal detachment after cataract surgery, and the related factors for visual recovery. Methods Records of 48 patients (n=48 eyes) from January 2013 to January 2014 who suffered retinal detachment after cataract surgery were reviewed. The cataract surgery method, characteristics of retinal detachment, treatment results surgery were reviewed. Patients were followed up for 24 months. Results The main type of retinal detachment was rhegmatogenous retinal detachment. Porous dehiscence can be found in 77.1% of the cases. Most retinal detachment occurred in the third quadrant with 1～2 porous dehiscence. The rate of re-attachment was 93.75% with first surgery. High myopia is related with the time after which retinal detachment happened (P<0.05);patientageandthevisitingtimewererelatedwiththerecurrenceafterretinaldetachmentsurgery(P<0.05);Nd:YAGlaserposteriorcapsulotomywasrelatedtotheimprovementofvisualoutcome(P<0.05). Conclusions The detection rate of porous dehiscence was low in patients with retinal detachment after cataract surgery. Patients with high myopia developed retinal detachment faster. The success rate of one time surgery treatment was high, but patients who were treated with Nd:YAG laser capsulotomy were likely have poorer visual outcome. The recurrence rate is much higher in patients over76 ages or with a visiting time between 16～30 days.

Cataract surgery; Retinal detachment; High myopia; Nd:YAG laser capsulotomy

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.02.011

718000 陜西省榆林市第一醫(yī)院眼科

吳雪梅(Email:emilynanjing@163.com)