經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)治療近穿孔角膜潰瘍繼發(fā)青光眼的探討

李霞 高曉唯 張燕 王瑞夫 黃玲華 王夢(mèng)斐

·臨床研究·

經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)治療近穿孔角膜潰瘍繼發(fā)青光眼的探討

李霞 高曉唯 張燕 王瑞夫 黃玲華 王夢(mèng)斐

目的 探討應(yīng)用經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)(TSCP)治療近穿孔角膜潰瘍(1/2CT～2/3CT)繼發(fā)青光眼的療效和安全性。方法 選擇近穿孔并繼發(fā)青光眼的角膜潰瘍26例(26只眼)，平均眼壓36.5±8.7(22 ～65) mmHg，采用culight SLx半導(dǎo)體激光器(波長(zhǎng)為810 nm，使用G探頭)，對(duì)A組：治療組14例(16 只眼)近穿孔并繼發(fā)青光眼的角膜潰瘍患者進(jìn)行TSCP治療(有2 只眼接受2 次治療)，并同時(shí)刮除潰瘍表面分泌物及壞死組織，并送檢確定病原學(xué)診斷，后用4%碘酒燒灼潰瘍區(qū)。觀察患者術(shù)后潰瘍區(qū)深度、直徑(眼前節(jié)光學(xué)相干掃描)，患者眼壓變化、視力及并發(fā)癥情況，術(shù)后隨訪12個(gè)月；B組：對(duì)照組10例(10只眼)，患者不同意接受TSCP治療，應(yīng)用降眼壓藥物降低眼壓，余治療均同治療組。結(jié)果 治療組16只近穿孔并繼發(fā)青光眼的角膜潰瘍患眼，術(shù)后不用降眼壓藥物，1 周眼壓平均為(25.9±11.2)mm Hg，術(shù)后1個(gè)月眼壓平均為(20.5±8.5)mm Hg，術(shù)后3 個(gè)月眼壓平均為(17.6±11. 6)mm Hg，有2只眼行2次TSCP治療，此后眼壓平穩(wěn)，術(shù)后12個(gè)月眼壓平均為(17.8±10.4)mm Hg，術(shù)前、術(shù)后的眼壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?；颊咝g(shù)后視力較術(shù)前略增高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 01)。治療結(jié)束時(shí)角膜潰瘍深度平均為(15.5±9.5)μm，較術(shù)前(376.4±6.4)μm明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療組術(shù)后次日有前房滲出、前房出血、結(jié)膜下出血、結(jié)膜充血等并發(fā)癥，術(shù)后1周癥狀明顯消退；術(shù)后末次隨訪時(shí)視網(wǎng)膜脫離1只眼，其它患者術(shù)后均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜上腔出血、眼內(nèi)炎或交感性眼炎等并發(fā)癥，12個(gè)月隨訪時(shí)3例患者行穿透性角膜移植手術(shù)，術(shù)后視力提高明顯，所有患者角膜感染得到有效控制，均未出現(xiàn)角膜潰瘍穿孔。而對(duì)照組，在觀察期間，有1只眼出現(xiàn)角膜潰瘍穿孔。結(jié)論TSCP能有效地降低感染性角膜潰瘍的眼壓，從而降低角膜潰瘍穿孔的發(fā)生率，減少角膜局部用藥的種類及數(shù)量，感染得到有效控制，無(wú)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥。TSCP是一種輔助治療感染性角膜潰瘍繼發(fā)性青光眼安全而有效的治療方法之一。

角膜潰瘍；繼發(fā)性青光眼；經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)

[臨床眼科雜志，2017，25：117]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:117]

降低眼壓對(duì)于近穿孔的感染性角膜潰瘍的治療有重要意義。經(jīng)典的治療方式為應(yīng)用敏感抗感染藥物的同時(shí)加用降眼壓藥物。近年來(lái)人們漸漸發(fā)現(xiàn)前房穿刺術(shù)[1-3]在處理青光眼發(fā)作時(shí)的作用，但因感染性角膜潰瘍患者，前房穿刺術(shù)治療后病灶和前房積膿仍然有再加重的風(fēng)險(xiǎn)，而且角膜穿刺口感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，此項(xiàng)操作進(jìn)入內(nèi)眼，應(yīng)慎重進(jìn)行，因此我們考慮到眼外經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)(trans-scleral cyclophotocoagulation，TSCP)治療此類疾病，并探討了其有效性及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、資料

自2012 年1 月至2015 年1月期間在我院治療的角膜潰瘍近穿孔(1/2CT～2/3CT)患者24例( 26只眼)，3例(3只眼)有玻璃體切除聯(lián)合硅油注入術(shù)后病史(因角膜外傷縫合、眼內(nèi)炎、濾過(guò)泡炎)；1例(1只眼)有視網(wǎng)膜脫離玻璃體切除聯(lián)合硅油注入術(shù)后病史(3個(gè)月后未腹臥位)；6例(6只眼)為角膜深層異物剔除術(shù)后患者；7例(7只眼)有植物外傷史；1例(1只眼)為糖尿病患者有病毒性角膜炎反復(fù)發(fā)作史；1例(1只眼)被鳥啄傷；1例(2只眼)為惡病質(zhì)患者；1例(2只眼)為雙眼青光眼絕對(duì)期患者；3例(3只眼)原因不明。全部患者經(jīng)全身及局部應(yīng)用降眼壓藥物后，眼壓仍大于30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，自愿接受TSCP治療患者14例(16只眼，稱A組 治療組)，自愿接受藥物治療10例(10只眼)，稱B組 對(duì)照組，其中A組：男性8例，女性6 例，B組：男性6例，女性4例。年齡22～83 歲，平均年齡45±2.3歲。治療組納入標(biāo)準(zhǔn): (1)使用最大耐受量抗青光眼藥物后，測(cè)眼壓仍高于30 mmHg；( 2) 角膜潰瘍無(wú)穿孔或角膜白斑虹膜崁頓無(wú)滲漏者；(3)全身無(wú)嚴(yán)重疾病，能耐受激光及隨訪時(shí)間≥6 個(gè)月者。觀察最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查及使用抗青光眼藥物的種數(shù)。角膜潰瘍患者的眼壓測(cè)量應(yīng)用眼反應(yīng)分析儀(ocular response analyzer,ORA)監(jiān)測(cè)[4]，不同時(shí)間段均大于30 mmHg 。兩位觀察者對(duì)每位患者分別進(jìn)行眼壓測(cè)量，檢查結(jié)果一致時(shí)即為該患者眼壓結(jié)果。最佳矯正視力上升≥1 行定義為視力提高，最佳矯正視力降低≥1 行定義為視力下降，其余定義為視力不變 。

二、方法

1.術(shù)前患者簽署知情同意書。 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前局部點(diǎn)妥布霉素地塞米松滴眼液、復(fù)方托比卡胺滴眼液2 d以上，以減輕結(jié)膜充血及虹膜睫狀體反應(yīng)。高血壓患者血壓控制在140/90 mmHg以下，糖尿病患者術(shù)前血糖為8.0 mmol/L以下。所有病例術(shù)前常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，術(shù)前30 min靜脈滴注甘露醇250 ml降低眼壓。(2)方法：患者取平臥位，用球后注射2% 利多卡因聯(lián)合布比卡因注射液混合后行球后阻滯麻醉，置開瞼器，結(jié)膜囊表面麻醉。采用culight SLx半導(dǎo)體激光器(波長(zhǎng)810 nm，使用G探頭)將半導(dǎo)體激光光纖接觸頭中央置于角鞏膜緣后1．5 mm處，探頭方向?qū)?zhǔn)睫狀體冠部，范圍為270°象限，避開3:00、9:00位，激光能量為1750 ～ 2000 mW，激光能量開始時(shí)先設(shè)置為1500 mW，根據(jù)光凝中是否出現(xiàn)爆破聲調(diào)整能量，根據(jù)爆破音調(diào)整激光參數(shù)，持續(xù)時(shí)間為2 s。爆破音是激光作用于眼內(nèi)生物組織后產(chǎn)生的，以剛能聽到爆破聲時(shí)的能量再下調(diào)50 mW為治療能量，時(shí)間1.0～3.0 s。術(shù)畢，涂妥布霉素地塞米松眼膏，單眼加壓包扎。(3)術(shù)后處理：術(shù)后均口服止痛藥物(氨酚曲馬多片)，次日局部應(yīng)用頻點(diǎn)妥布霉素地塞米松滴眼液和普拉洛芬滴眼液點(diǎn)眼，共兩周，第3天起可局部應(yīng)用4%碘酒燒灼潰瘍區(qū)[5，6]，大量生理鹽水沖洗。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定結(jié)果，給予敏感抗生素對(duì)癥治療。

根據(jù)睫狀充血及前房炎癥反應(yīng)情況停藥。根據(jù)眼壓情況決定是否滴用降眼壓藥物。記錄術(shù)后并發(fā)癥。

2.術(shù)后隨訪

術(shù)后1 d，1 周，1、3、6個(gè)月常規(guī)復(fù)查，此后每隔6個(gè)月復(fù)查1 次。復(fù)查項(xiàng)目包括術(shù)后潰瘍區(qū)深度、直徑(眼前節(jié)光學(xué)相干掃描)，見圖1，2，最佳矯正視力、眼壓、使用抗青光眼藥物的種數(shù)及TSCP 術(shù)后并發(fā)癥。隨訪時(shí)間12個(gè)月。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0 for Windows統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差記錄，對(duì)所測(cè)數(shù)據(jù)行單因素方差分析和χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、眼壓的觀察(見表1)

對(duì)所有患者進(jìn)行的眼壓測(cè)量結(jié)果應(yīng)基本一致，如眼壓差異較大，可局部點(diǎn)“貝諾喜”表面麻醉后再次測(cè)量眼壓。TSCP術(shù)后第1天 ，16只眼眼壓均高于正常，術(shù)后末次隨訪2 只眼眼壓高，12只眼眼壓正常，2只眼眼壓低，眼壓下降者占87.5%；對(duì)照組：末次隨訪5只眼眼壓高，4只眼眼壓正常，1只眼眼壓低，眼壓下降者占50.0%，與治療組比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000) 。TSCP術(shù)后3個(gè)月晶狀體，2只眼因眼壓高再次接受TSCP。

二、監(jiān)測(cè)潰瘍區(qū)深度(眼前節(jié)OCT掃描，見表1)

治療組觀察結(jié)束時(shí)(第12個(gè)月)平均為(15.5±9.5)μm,對(duì)照組觀察結(jié)束時(shí)平均為(54.3 ± 3.8)μm，兩組比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

三、監(jiān)測(cè)潰瘍區(qū)直徑(眼前節(jié)OCT掃描，見表1)

角膜潰瘍區(qū)直徑2～10mm(幾乎全角膜)，觀察結(jié)束時(shí)：A組平均為(0.5±8.3)mm，B組平均為(1.8 ±9.7)mm。

四、視力和青光眼藥物種數(shù)變化(見表2)

TSCP術(shù)后3只眼最佳矯正視力不變，占18.75%，8 只眼最佳矯正視力不變，占50.00%，5 只眼視力下降，占31.25%，與對(duì)照組藥物治療差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但青光眼藥物的種數(shù)，在治療3個(gè)月以后，兩組有明顯的差異，治療組平均種數(shù)為(0.9±6.6)種，對(duì)照組為(1.5 ±7.1)種，12個(gè)月時(shí)，治療組平均為(0.3±9.7)種，對(duì)照組為(1.8±10.5)種，與治療組比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。

A:治療前 B:治療后1個(gè)月

五、并發(fā)癥的觀察

TSCP術(shù)后1d所有患者睫狀充血加重，瞳孔區(qū)出現(xiàn)纖維素樣滲出6只眼(37.5%)、前房出血5只眼(31.25%)、結(jié)膜下出血5只眼(31.25%)、結(jié)膜充血水腫明顯加重7只眼(43.75%)，TSCP術(shù)后1周左右上述癥狀明顯消退，術(shù)后末次隨訪時(shí)視網(wǎng)膜脫離1只眼，未見明顯眼球萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥，12個(gè)月隨訪時(shí)3只眼行穿透性角膜移植手術(shù)，術(shù)后視力提高明顯，所有患者角膜感染得到有效控制，均未出現(xiàn)角膜潰瘍穿孔。對(duì)照組除1只眼睫狀充血持續(xù)加重、前房滲出增加、結(jié)膜充血明顯，在觀察15d時(shí)潰瘍穿孔，患者因疼痛不適，不愿接受板層角膜移植手術(shù)，導(dǎo)致病情急劇加重，強(qiáng)烈要求行眼內(nèi)容物剜除，其余患者病情均逐漸平穩(wěn)，上述癥狀緩解。

表1 治療后的臨床效果觀察

討 論

近穿孔角膜潰瘍患者，常因葡萄膜炎反應(yīng)、瞳孔膜閉等導(dǎo)致眼壓增高，部分患者會(huì)因?yàn)檠蹓涸龈摺⑼鈧?、?xì)菌繁殖等原因而導(dǎo)致穿孔。降低眼壓對(duì)于近穿孔的感染性角膜潰瘍的治療有重要意義，其中TSCP是較為有效的降低眼壓的辦法之一。

表2 兩組治療前后視力與抗青光眼藥物種數(shù)

TSCP由于其紅外光能量被睫狀體上皮吸收，破壞睫狀體血供、促使睫狀體基質(zhì)凝固壞死而產(chǎn)生降壓作用，目前已被證實(shí)可用于治療多種難治性青光眼。本研究中治療組TSCP術(shù)后次日所有患者眼壓均反應(yīng)性增高，可能因角膜潰瘍患者睫狀體炎癥、水腫，又因TSCP術(shù)后炎性反應(yīng)、前房出血等引起房角的阻塞，睫狀體反應(yīng)性分泌房水增多所致。而TSCP術(shù)后末次隨訪14只眼眼壓降低，占87.5%，對(duì)照組使用藥物治療后, 眼壓下降者占50.0%，表明TSCP控制角膜潰瘍繼發(fā)青光眼效果較確切,與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致[7，8]。DelphineRivier等[9]觀察了18 例聯(lián)合人工角膜植入術(shù)的難治性青光眼患者，TSCP治療后末次隨訪的結(jié)果表明，TSCP術(shù)后15 只眼眼壓降低( 占83.3%) ，低于本研究的觀察結(jié)果( 87.5%) ，可能與患者病情、入選標(biāo)準(zhǔn)及治療標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本組患者中，TSCP手術(shù)前后使用抗青光眼藥物種數(shù)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在一定程度上提示TSCP降眼壓效果確切。

角膜潰瘍區(qū)深度：治療組經(jīng)TSCP治療后1個(gè)月晶狀體時(shí)，明顯減少至(97.3 ± 4.3)μm，大大減少了角膜潰瘍穿孔的幾率，在術(shù)后3個(gè)月晶狀體時(shí)穩(wěn)定為(58. 4± 2. 8)μm，觀察結(jié)束時(shí)因有部分患者角膜瘢痕愈合，仍殘留角膜缺損，深度平均為(15. 5 ± 9. 5)μm。對(duì)照組除1例患者角膜穿孔外，余患者經(jīng)治療后角膜潰瘍深度亦逐漸減輕，在觀察結(jié)束時(shí)殘留角膜缺損，深度平均為(94.3 ± 4.6)μm，與治療組比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。監(jiān)測(cè)潰瘍區(qū)直徑亦有上述變化規(guī)律。可能因角膜潰瘍持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，侵蝕已達(dá)角膜基質(zhì)層，又因應(yīng)用多種藥物(包括治療角膜潰瘍、降低眼壓、人工淚液等)眼表已破壞，故無(wú)法完全愈合。

TSCP術(shù)后56.25%患眼最佳矯正視力不變，31.25%視力下降，可能和潰瘍病程復(fù)雜、角膜潰瘍瘢痕愈合等多種因素共同參與有關(guān)。且因角膜潰瘍患者繼發(fā)的青光眼仍可繼續(xù)進(jìn)展，引起小梁網(wǎng)功能受損、視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層及神經(jīng)纖維層功能下降，共同導(dǎo)致視力損害。

對(duì)于單純采用結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、多層羊膜移植、自體眼球筋膜組織等治療方法，如患者眼壓較高，結(jié)膜瓣、羊膜及筋膜易溶解，導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此以后角膜潰瘍繼發(fā)青光眼的患者，亦可考慮行TSCP聯(lián)合結(jié)膜遮蓋、羊膜移植、筋膜組織填塞的多種方法的聯(lián)合治療。

本研究表明，對(duì)于眼壓增高的近穿孔角膜潰瘍患者，經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)通過(guò)降低眼壓，減少了降眼壓藥物的使用，明顯提高角膜潰瘍的治愈率及縮短了病程，是一種有效、安全的治療方法，減少了角膜潰瘍穿孔的發(fā)生率，值得借鑒。但本研究樣本量較少，需進(jìn)一步觀察。

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Trans-scleral cyclophotocoagulation to treat secondary glaucoma in nearly perforated corneal ulcer

LiXia,GaoXiaowei,ZhangYan,WangRuifu,HuangLinghua,WangMenfei.

DepartmentofOphthalmology,No.474Hospital,OphthalmicCenterofChinesePLA;Urumchi,SinkiangAutonomousRegion, 830013,China

Objective To investigate the curative effect and safety of trans-scleral cyclophotocoagulation (TSCP) in the treatment of secondary glaucoma in nearly perforated corneal ulcer (1/2CT～2/3CT).Methods 26 eyes with secondary glaucoma due to corneal ulcer were included in this study. Average intraocular pressure (IOP)was 36.5±8.7 (range 22～65) mm Hg. Among these 26 eyes, 16 were treated with TSCP (2 eyes were treated twice) after thorough debridement. Another 10 eyes were treated with topical IOP-lowering medications after debridement because of unwilling to consent for laser treatment. Ulcer area, depth (measured by SD-OCT), IOP, visual acuity and complications were followed for 12 months. Results IOP was 25.9±11.2, 20.5±8.5, and 17.6±11.6 mm Hg at 1 week, 1 month and 3 months in patients treated with TSCP. These IOP levels were significantly lower than pre-treatment IOP (P<0.01).Visualacuityslightlyimprovedbutwasnotsignificant.Attheendofthetreatment,averagecornealulcersdepthwas15.5±9.5μm,significantlyreducedwhencomparedtopreoperativedepth(376.4±6.4μm;P<0.01).Complicationsincludedanteriorchamberexudation,hyphema,subconjunctivalhemorrhage,conjunctivalhyperemia,butmostcomplicationssubsidedin1week.Retinaldetachmentoccurredin1patient.Bytheendoffollow-up,cornealinfectionhasbeeneffectivelycontrolledinallpatients,andtherewasnocornealulcer.Incontrolgroup,therewasapatientwithrecurredcornealulcer. Conclusions TSCP can effectively reduce IOP in infectious corneal ulcer, therefore reducing the risk of corneal perforation. TSCP reduces the types and amount of topical anti-glaucoma eye drops that were needed. Infection has been effectively controlled and there was no serious complication. TSCP is a safe and effective treatment for secondary glaucoma due to infectious corneal ulcer.

Corneal ulcers; Glaucoma ; Cyclophotocoagulation

(收稿：2016-10-19)

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.02.007

830013 烏魯木齊，解放軍第474醫(yī)院眼科

王瑞夫(Email:lilixiao5010@sina.com)