視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤1例

孫鵬銳 李蓉 裴澄

·病例報(bào)告·

視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤1例

孫鵬銳 李蓉 裴澄

視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤又稱獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤，其特征為眼底可見單個(gè)或多個(gè)視網(wǎng)膜動(dòng)脈管壁局限性擴(kuò)張，呈囊狀、憩室狀或梭形，多位于視網(wǎng)膜動(dòng)脈的第3分支之前[1]。本病病變部位如未累積黃斑部，臨床多無癥狀，患者多不會(huì)就診，如瘤體突然發(fā)生破裂，出血較多時(shí)會(huì)造成視力下降，此時(shí)就診容易造成對(duì)原發(fā)疾病的誤診或漏診，故本病應(yīng)引起眼科臨床醫(yī)生注意?，F(xiàn)將本病例報(bào)告如下。

患者，男性，61歲。因"左眼突發(fā)視物模糊1d"入院，既往無眼病病史，無高血壓等全身相關(guān)病史。眼科檢查：視力：右眼：1.2，左眼：1.0。眼壓：右眼：15mmHg，左眼：14mmHg。雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房(-)，房水清，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)存在，雙眼晶狀體位正，皮質(zhì)輕度混濁，玻璃體見血性混濁，左眼眼底窺不清。入院診斷：左眼玻璃體積血。入院后視力持續(xù)下降，玻璃體積血持續(xù)加重，給予止血等治療后眼底可見：左眼視盤界清色紅，視網(wǎng)膜血管A：V=1：2，顳下視網(wǎng)膜動(dòng)脈可見約3PD大小視網(wǎng)膜下出血，病灶中央見黃白色改變，下方見視網(wǎng)膜前出血及玻璃體積血，黃斑部未受累(圖1)；右眼底無異常。FFA：左眼動(dòng)脈期見出血遮蔽熒光及分支動(dòng)脈主干上局灶性瘤樣高熒光，與動(dòng)脈壁相連，并持續(xù)不褪，晚期瘤體染色，動(dòng)脈管壁熒光增強(qiáng)(圖2)。修正診斷：左眼視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤。給予激光光凝出血區(qū)及瘤體。出院時(shí)患者左眼視力為0.8。囑其門診隨診，復(fù)查時(shí)見出血部分吸收，瘤體顯露(圖3)。

討論：視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤是后天獲得性的改變，動(dòng)脈擴(kuò)張成梭形或小囊狀，直徑可達(dá)100～250μm，主要發(fā)生在60歲以上合并高血壓的女性患者，也與動(dòng)脈硬化、高血脂等周身情況有關(guān)，大多數(shù)患者為單眼發(fā)病，10%為雙側(cè)[2]。而隨著生活水平的提高，"三高"患者的增多，同時(shí)隨著醫(yī)療條件的進(jìn)步，眼底檢查診斷設(shè)備的普及，診斷技術(shù)的提升，應(yīng)該說視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤不再是以往人們認(rèn)為的臨床少見疾病，而是老年人臨床較為常見的眼底疾病。視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤主要為出血性和滲出性兩型，出血性常發(fā)生視力的急性下降，出血可以是視網(wǎng)膜下、視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜前，可以遮蓋大動(dòng)脈瘤，滲出性視力下降是逐漸的，常發(fā)生在血管弓顳側(cè)[2]。組織病理顯示累及的視網(wǎng)膜動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，纖維膠質(zhì)增生[3]。FFA檢查可以很好的顯示視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的存在，是確診視網(wǎng)膜大動(dòng)脈腫瘤必不可少的方法，出血少者動(dòng)脈瘤在動(dòng)脈期內(nèi)既呈梭形囊狀強(qiáng)熒光，晚期有不同程度的熒光滲漏和瘤體壁染。出血多時(shí)FFA檢查難以發(fā)現(xiàn)病變，可用對(duì)出血穿透性好的ICGA補(bǔ)充檢查。ICGA檢查在動(dòng)脈期使大動(dòng)脈瘤染色，隨時(shí)間延長(zhǎng)，動(dòng)脈瘤呈局灶性的強(qiáng)熒光團(tuán)，晚期持續(xù)存在，滲漏較輕[1]。

雖然標(biāo)準(zhǔn)治療方法到底是觀察還是激光治療，目前仍然存在爭(zhēng)議，爭(zhēng)議主要源于針對(duì)出血性大動(dòng)脈瘤的治療。但大多數(shù)專家目前比較共識(shí)的治療方案是出血性大動(dòng)脈瘤發(fā)生血栓形成并自行消退者，多數(shù)視力預(yù)后良好，這類患者大多數(shù)情況下隨訪數(shù)周至數(shù)月使疾病自行消退。滲出性大動(dòng)脈瘤很少發(fā)生血栓形成并自行消退的情況，而更易于伴有黃斑水腫，視力預(yù)后較差，這類患者激光直接光凝大動(dòng)脈瘤，或者對(duì)動(dòng)脈瘤周圍血管進(jìn)行激光治療，以此封閉所有滲漏的血管，處理供應(yīng)黃斑中央的動(dòng)脈時(shí)需要格外小心[4]。

本病臨床表現(xiàn)多樣，眼底表現(xiàn)也多樣化，易于誤診，需要與另一些老年人眼底疾病如神經(jīng)視網(wǎng)膜炎綜合征、年齡相關(guān)性黃斑變性、眼底腫瘤、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞等疾病相鑒別。總而言之，對(duì)于老年人后極部多量出血滲出時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察病灶中心是否有黃白色動(dòng)脈瘤樣病變的可能，密切隨診，出血吸收后進(jìn)一步檢查確診[1]。

[1] 魏文斌，陳積中. 眼底病鑒別診斷學(xué)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:203.

[2] 李鳳鳴. 中華眼科學(xué).第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:1758.

[3] 張承芬. 眼底病學(xué).第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:223.

[4] 趙培泉，金海鷹. 眼科治療手冊(cè)-臨床指南.第3版．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013:585.

(收稿：2016-11-04)

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.02.023

710077 西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科(孫鵬銳、李蓉)；西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科(裴澄)

裴澄(Email:peich71@ 163.com)