滬惠保周年考：惠民效果與升級擴容

許 閑 復旦大學經(jīng)濟學院

截至2022年6月30日，上海市的城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險“滬惠?！睂⒂瓉硗暾\行的一周年。滬惠保自2021年4月首年推出，便成為創(chuàng)下了全國惠民保首年參保人數(shù)之最的現(xiàn)象級保險，共739萬多上海市民購買了該保險。滬惠保以無年齡限制、無健康狀況限制、無職業(yè)戶籍限制等友好設置，為上海市基本醫(yī)療保險的參保人群提供了補充醫(yī)療保障。本文對滬惠保一周年運營的情況進行分析，比較2022年升級版本的滬惠保，并對滬惠保在第二年的可持續(xù)健康發(fā)展提出若干溫馨提醒。

?圖1 2021年滬惠保參保人群年齡結構

一、滬惠保周年運營的惠民效果分析

（一）滬惠保整體發(fā)展情況概述

作為上海首款城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險，滬惠保堅持“政府指導、商業(yè)運作、惠民利民”的原則，首年保費115元/人，保險期間是2021年7月1日至2022年6月30日。保障范圍包括3項：一是住院自費醫(yī)療費用，保障住院期間，醫(yī)保支付范圍外藥品、手術材料、檢查檢驗自費費用；二是特殊藥品費用，保障門診醫(yī)保支付范圍外21種高價藥品（械）費用；三是質子、重離子醫(yī)療費用，保障參保人在本市接受質子、重離子治療惡性腫瘤相關費用。

2021年滬惠保合計逾739萬人參保，保費收入8.50億元，首年參保率高達38.49%，這對于基本醫(yī)保參保人數(shù)約1900萬的上海來說，相當于不到3個上海市民中就有1人參保滬惠保，創(chuàng)全國惠民保產(chǎn)品首年參保率最高和參保人數(shù)最多兩個第一。其中，就參保人性別來看，女性占比52%，男性占比48%。參保年齡段數(shù)據(jù)則顯示，參保滬惠保的市民年齡主要分布在31至80歲這一區(qū)間，其中51至80歲占比最高，達47%；其次為31至50歲人群，占比達33%（見圖1）。

在我國保險尚未被國民廣泛接受的背景下，滬惠保之所以能夠熱賣，原因在于產(chǎn)品形態(tài)及其運營生態(tài)強大的機構背景。滬惠保由上海市醫(yī)療保障局指導、上海銀保監(jiān)局監(jiān)督、上海市大數(shù)據(jù)中心技術支持、上海市保險同業(yè)公會協(xié)調、9家知名保險公司共同承保，是上海市政府希望探索商業(yè)健康保險在我國多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮積極作用的重要實踐。

（二）高賠付是滬惠保最大的惠民與特色

滬惠保賠付速度快，等待時間短。滬惠保上線以來，理賠、咨詢等各項服務平穩(wěn)有序進行。表1為滬惠保運營以來的月度理賠情況。根據(jù)表中數(shù)據(jù)，截至2022年4月30日，滬惠保累計受理保險理賠報案近15萬件，理賠結案率達到99.7%，累計賠付金額6.13億元，期滿預期凈賠付率超90%。根據(jù)公開資料的比較，滬惠保賠付率也是目前同類產(chǎn)品中賠付率較高的惠民保產(chǎn)品，真正體現(xiàn)了惠民保產(chǎn)品的惠民特征。

滬惠保所承保的3類保險責任中，住院自費責任的賠付是主要的理賠類型，占總體賠付金額的87.8%。相比之下，另外兩類責任的賠付占比相對較小，特藥責任賠付占8.8%，質子重離子醫(yī)療責任賠付占3.4%。

?表1 滬惠保理賠情況

（三）滬惠保社會效應周年分析

1.踐行普惠初心

滬惠保堅守普惠初心，延續(xù)“低門檻、高保障、廣覆蓋”的產(chǎn)品特性，不限年齡、職業(yè)、戶籍、健康狀況，覆蓋人群廣。滬惠保補充了基本醫(yī)保的保障責任，2021版滬惠保個人一年僅需支付115元保費，即可獲醫(yī)保目錄外最高230萬元的醫(yī)療保障，比一般的商業(yè)保險費用低，以惠民價格為上海市基本醫(yī)保參保人員罹患重病大病再增加一份高額自費醫(yī)療費用補充保障，更好滿足群眾多層次醫(yī)療保障需求，增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。滬惠保沒有投保年齡和帶病投保的限制，突出老少均價、帶病體可?？少r，體現(xiàn)了較強的公益性，實現(xiàn)了“多平臺投?！薄凹彝ス矟薄盁o感驗資”“保障有力”“費用快賠”多項創(chuàng)新，解決了現(xiàn)在家庭醫(yī)療費用負擔重、因病致貧、因病返貧的難題，贏得了廣大市民，特別是高齡群體和患病群體的認可。

2.推廣保險科普

滬惠保的推廣本身是一場涉及面廣的保險知識普及與教育。滬惠保作為公益性較強的惠民項目，具有較強的社會正外部效應，因此各參與方都進行了積極的宣傳和推廣。在保單生效即2021年7月之前，滬惠保通過隨申辦、微信、支付寶等渠道進行了廣泛的線上宣傳，并提供多樣的購買渠道，所觸達的民眾都得到了一次商業(yè)保險的教育和保險知識的普及。

逾739萬人的滬惠保購買經(jīng)驗本身也是一次良好的投保體驗。凡參保上?；踞t(yī)保且為在保狀態(tài)的民眾，均可通過滬惠保官方微信公眾號或者隨申辦、支付寶、騰訊微保等渠道在線投保，只需簡單輸入個人基本信息，5分鐘內(nèi)即可完成投保，這個過程讓大家感受到購買保險并不復雜。而且在購買過程中，民眾可以使用個人的醫(yī)保賬戶余額為本人及家人購買滬惠保，無需支付現(xiàn)金，擴充了醫(yī)保資金的支付范圍，也顯著提高了居民的投保意愿。

滬惠保保單生效期間的保險服務進一步拉近投保人與保險的距離感。自滬惠保上線運營以來，以太平洋人壽為代表的共保體公司積極發(fā)揮業(yè)務優(yōu)勢，立足服務民生，啟用專屬服務熱線電話，組建專屬服務團隊，截至目前已累計解答客戶咨詢超50萬件。滬惠保通過系統(tǒng)對接、數(shù)據(jù)交互等方式，不斷提升線上理賠服務效率，平均每分鐘結案1.7件，“讓數(shù)據(jù)多跑路，讓群眾少跑腿”是滬惠保的可靠承諾。

3.服務民生保障

滬惠保運營以來賠付超10萬余人次，平均理賠結案時間為2.9個工作日。滬惠保服務便捷，理賠申請電子診療數(shù)據(jù)應用率66%。在90%的案件中，客戶一次性提交資料完成理賠，效率較高。即使在此次疫情期間，滬惠保保障也從未斷檔。今年3月至4月期間，滬惠保電話熱線總接聽量超過1萬件，接通率超過98%，各類咨詢件均已妥善處理。

滬惠保有效地保障了不同性別、不同年齡群體的健康需求與服務。截至2022年5月31日，獲得賠付的被保險人中，年齡最大的為104周歲，年齡最小的僅1周歲，滬惠保賠付對象年齡跨度較廣。圖2與圖3為根據(jù)滬惠保理賠服務報告數(shù)據(jù)繪制的滬惠保賠付性別結構和年齡結構。從圖中可以看出，截至2022年2月28日，滬惠保賠付的男女比例基本持平。而從年齡結構來看，獲得滬惠保賠付的對象中，66周歲及以上年齡群體占比達到45.36%，成為滬惠保主要的受惠群體；65周歲及以下年齡群體占比為54.64%，其中26～49周歲占總賠案量的16.68%。

?圖2 滬惠保賠付性別結構（截至2022年2月底）

?圖3 滬惠保賠付年齡結構（截至2022年2月底）

二、滬惠保2022版的升級與比較

（一）滬惠保2022版產(chǎn)品特征

2022年5月25日，2022年度滬惠保開啟線上預約投保。表2展示了2022版滬惠保產(chǎn)品的基本情況。由該表可見，2022版滬惠保在2021版的基礎上新增新市民版，共提供普通版、關愛版和新市民版3個版本。新版滬惠保堅守普惠初心，延續(xù)“低門檻、高保障、廣覆蓋”的產(chǎn)品特性，不限年齡、職業(yè)、戶籍、健康狀況，且無等待期。2022版滬惠保力爭參保人數(shù)超過800萬，精算擬定其保費為129元/人；與此同時，保障責任擴展為5項，包括特定住院自費醫(yī)療費用保險金，特定高額藥品費用保險金，質子、重離子醫(yī)療保險金，海外特殊藥品費用保險金及CAR-T治療藥品費用保險金，其中后兩項為新增責任，國內(nèi)特定高額藥品費用部分也由原來的21種特藥保障擴展至25種。

?表2 2022版滬惠保產(chǎn)品基本情況

（二）滬惠保新舊版本比較分析

表3為新舊版本滬惠保的基本情況比較。根據(jù)該表信息，我們總結出2022版滬惠保的以下新變化、新特征。

首先，2022版滬惠保新增了新市民版，參保人群擴大。除去年的上海職工、居民和幫困人群（返滬知青等）3類人群外，在新增的“新市民版”中將外地務工人員納入了保障范圍。外賣小哥、快遞小哥等沒有參加上?；踞t(yī)保的靈活就業(yè)人員，只要有企業(yè)“白名單”，都可參保新市民版滬惠保。

其次，2022版滬惠保保費微增。2022版滬惠保將價格由去年的115元/人上調到了129元/人。定價的變化主要考慮了三方面因素：一是考慮賠付壓力。從首年賠付情況看，賠付情況及成本壓力較大，預期綜合成本率將超100%，銀保監(jiān)部門高度關注。二是考慮費用增長。自費醫(yī)療費用增速較快，2021年醫(yī)療自費總金額較2020年同比增長37.5%（醫(yī)療總費用同比增長21.2%），增幅明顯。三是考慮責任擴展。2022版滬惠保在2021版原有保障責任不降的前提下，“兩增一擴”，補足并增加了國內(nèi)特藥數(shù)量，新增了“海外特藥費用”和“CAR-T治療藥品費用”兩項特藥保障。保險費的調整體現(xiàn)了滬惠保在惠民之余亦有成本和可持續(xù)的考量，體現(xiàn)對“好事辦好、更要辦久”理念的遵循。這一費用的上浮不僅與全國各地惠民保產(chǎn)品“價格微調，保障升級”的趨勢相符合，而且兼顧公益屬性，以“定價偏緊，增幅可控”為目標，確保項目保本微利、平穩(wěn)可持續(xù)（凈賠付率穩(wěn)定在90%左右），價格相比北京（195元）、廣州（180元）、杭州（150元）等城市，仍處于較低水平。

雖然保費微調，但2022版滬惠保保障責任同步升級，可獲得醫(yī)保范圍外最高310萬元的醫(yī)療保障。表4為滬惠保2021版與2022版責任對比。表中信息顯示，2022版滬惠保在2021年度醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療、國內(nèi)特定高額藥品和質子重離子醫(yī)療三大保障基礎上，實現(xiàn)了“兩增一擴”。一是“增”前沿醫(yī)療。新增CAR-T醫(yī)療保障，提升創(chuàng)新藥物可及性，讓參保人能享受到前沿先進醫(yī)療技術，該責任0免賠額，最高賠付金額達50萬元。二是“增”海外特藥。新增15種海外特藥保障，可報銷患者在海南博鰲樂城指定醫(yī)療機構就診并開具的在國外上市但國內(nèi)未上市、且必須使用的臨床急需進口藥品，同樣0免賠額，最高賠付金額達30萬元。三是“擴”國內(nèi)特藥。在原有國內(nèi)21種特藥保障的基礎上，增補更替已納入醫(yī)保目錄7種特藥，并擴展藥品至25種，適應癥由原來的17種擴充至23種，進一步滿足群眾急需的高額藥品保障。

此外，今年滬惠保家庭共濟賬戶投保人上限由6人增至7人，能夠更好地覆蓋三孩家庭，個人醫(yī)保賬戶可為本人及6位有上海醫(yī)保的家庭直系親屬（本人父母，配偶，子女）參保。

?表3 滬惠保2021版與2022版基本情況對比

?表4 滬惠保2021版與2022版責任對比